Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-54860/2020

18 ноября 2020 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  11 ноября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен  18 ноября 2020 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Карманова Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Истец: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (адрес:  Россия 198013, 

<

...> ОГРН:  

<

***>);

Ответчик: общество с ограниченной ответственностью Страховая компания "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕДИЦИНА" (адрес:  Россия 190013, 

<

...>/ЛИТ. З; Россия 190013, 

<

...>, литер з, кабинет 201, ОГРН:  

<

***>);

Третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (адрес:  Россия 190000, 

<

...>, литер з, пом. 4-Н; Россия 196084, 

<

...>, лит.А (Московский пр-кт, д.120), ОГРН 

<

***>);

о взыскании 228 544 руб. 02 коп.,

при участии:

- от истца: ФИО2 по доверенности от 18.05.2020,

- от ответчика: не явился, извещен,

- от третьего лица: не явился, извещен,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕДИЦИНА" (далее – Ответчик) с требованием о взыскании 221 439 руб. 50 коп. задолженности по договору № СТ – 83 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 7 104 руб. 52 коп. пени.

Определением суда от 14.07.2020 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ).

Ответчик направил в суд отзыв на иск, в котором с исковыми требованиями не согласен, ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Определением суда от 08.09.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. По ходатайству ответчика, в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)  привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела уведомлены надлежащим образом.

Истец уточнил исковые требования в части взыскания пеней, просит взыскать с ответчика пени в размере 6 089 руб. 59 коп.

В соответствии с ч. 1 ст. 49 АПК РФ Истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Судом заявленные Истцом изменения исковых требований принимаются в порядке ст. 49 АПК РФ, поскольку они не противоречат закону и не нарушают прав и законных интересов других лиц.

Суд в порядке статей 136,137 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации (далее АПК РФ) завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела в судебном заседании.

По состоянию на момент вынесения решения судом в электронном виде иные ходатайства, заявления и дополнительные документы от сторон не поступали.

На основании ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствии Ответчика и третьего лица, по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном  статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между федеральным государственным бюджетным учреждением «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее по тексту Истец) и ООО СК "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД" (далее по тексту Ответчик), был заключен договор № СТ-83 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условиям Истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Исполнителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Истец по средствам единой информационной системы (БИС) регулярно выставлял счета Ответчику (Приложение №9). Однако, ответчик, за период с 04.09.2019 по 30.12.2019, частично отказал в оплате счетов, приложение к платежным поручениям №1176 от 20.01.2020, №1213 от 21.01.2020, №1214 от 21.01.2020, №1215 от 21.01.2020, причина отказа превышение плановых объемов на 2019г. (приложение №10). Общая сумма отказов за превышение плановых объемов составила 221 439 рублей 50 копеек. Кроме того, Истец в соответствии с п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н за два месяца отчетного квартала оценил риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств распределенными Истцу и Ответчику на соответствующий квартал решением Комиссии (на что указано Верховного Суда РФ от 24.09.2019 N АКПИ19-568,), и до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обратился в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Письмо в комиссию о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств № 1-08X704 от 16.09.2019г. (Реестр обращений с подтверждением регистрации (Приложение № 14). Корректировка не была произведена.

26.02.2020 года Истцом в адрес ответчика была направлена претензия исх.№1-08/120 (Приложение №12) с требованием оплаты задолженности. Претензия осталась без удовлетворения. Ответчик еще раз продублировал причину отказа, а именно превышение плановых объемов на 2019г. (Приложение №13). Однако, согласно позиции Верховного суда РФ данная причина отказа, является не основательной «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)"(утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).

Таким образом, ответчик не принял к оплате за оказаннуюзастрахованным лицам медицинскую помощь сумму в размере 221 439рублей 50 копеек, что подтверждается подписанным между сторонами актомсверки взаимных расчетов по состоянию на 31.01.2020 года (Приложение№11). Что и явилось основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии с пунктом 7 подпунктом 7.1. договора страховая медицинская организация (Ответчик) несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Институту за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

За расчет взята общая задолженность на сумму 221 439 рублей 50 копеек с конечной датой выставления счета 31.05.2020. 

С учетом уточнения исковых требований в части взыскания неустойки, в соответствии с п. 7.1 договора размер пени по состоянию на 31.05.2020 будет равен: 221 439,50 * 132 * 1/300 * 6.25%= 6 089 руб. 59 коп. (с 21.12.2019 по 31.05.2020). 

Возражая по иску, ответчик в отзыве на иск пояснил, что оплата медицинской помощи по счетам медицинской организации проведена в установленном порядке и в объемах, определяемых Комиссией по разработке территориальной программы.  Договором № СТ-83 от 01.02.2013 и законодательством РФ оплата за счет средств ОМС не предусмотрена, в связи с установленным в договоре ограничением размера страхового возмещения в пределах объема, установленного решением Комиссии. Начисление пени считают неправомерными.

Истец пояснил, что ответчик не в полной мере воспользовался своими обязанностями в отношении корректировки счетов Истца, а именно не обратился в ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» за представлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского         страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, так как у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана. 

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, так как у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

 Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7 договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7 договора, истцом представлен расчет пеней за период с 21.12.2019 по 31.05.2020, размер которой составил 6 089 руб. 59 коп.

Ввиду изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности и пеней по договору подлежат удовлетворению в полном объеме.

В связи с удовлетворением исковых требований в полном объеме и в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на ответчика и судебные расходы истца по уплате государственной пошлины.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины при отказе в удовлетворении исковых требований относятся на Ответчика, в части излишне уплаченной при подаче иска в суд государственной пошлины – возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать сообщества с ограниченной ответственностью «Капитал-полис медицина» в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» министерства здравоохранения Российской Федерации 221 439 руб. 50 коп. задолженности по договору №75 от 23.04.2016, 6 089 руб. 59 коп. пеней, рассчитанных за период с 21.12.2019 по 31.05.2020, 7 551 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

 Выдать  Федеральному государственному бюджетному учреждению «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» министерства здравоохранения Российской Федерации справку на возврат излишне уплаченной государственной пошлины в размере 20 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Карманова Е.О.