АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-7591/2022

г. Архангельск

05 декабря 2022 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 ноября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 05 декабря 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО2)» (ОГРН 

<

***>; адрес: 165300, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

о признания недействительным акта проверки в части,

с привлечением третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, министерства здравоохранения Архангельской области (адрес: 163000, 

<

...>),

при участии в заседании представителя заявителя Гонке К.В. (доверенность от 24.10.2022 № 79, паспорт, диплом), представителя ответчика ФИО3 (доверенность от 29.09.2021 № 51, паспорт, диплом),

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО2)» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) о признании недействительным акта выездной проверки использования средств, направленных на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) от 26.05.2022 № 12/33 в части:

-  27 363,98 руб. – необоснованного списания расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований за счет средств ОМС (2020 год);

- 196 542,64 руб. – необоснованно произведенных расходов по проведению посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий) за счет средств ОМС (2020 год);

-  82 976,28 руб. – необоснованного списания расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований за счет средств ОМС (2021 год);

- 375 428,72 руб. – необоснованно произведенных расходов по проведению посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий) за счет средств ОМС (2021 год;)

- 724 168,60 руб. – оплаты суммы нецелевого использования средств ОМС в 2020 году за счет средств ОМС;

- 107 592 руб. 88 коп.  – расходов на оплату шприцов для проведения вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок (2020 год);

- 151 440 руб. 59 коп. – расходов на оплату шприцов для проведения вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок (2021 год).

Кроме того, заявитель просит обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов путем исключения из акта проверки от 26.05.2022 № 12/33 спорных сумм, а также уменьшить размер штрафа в 10 раз.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привечено министерство здравоохранения Архангельской области (далее – третье лицо).

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленные требования поддержал. 

Представитель ответчика с требованиями заявителя не согласился по доводам, изложенным в отзыве. 

Третье лицо письменное мнение не представило, извещено о рассмотрении дела.

В соответствии с частью 5 статьи 156,частью 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено и дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица.

Заслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, фондом на основании приказа от 25.04.2022 № 307-О в период с 16.05.2022 по 26.05.2022 была проведена выездная проверка использования учреждением средств территориальной программы ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2021, по результатам которой составлен акт от 26.05.2022 № 12/33.

В акте проверки фондом сделан вывод о нецелевом использовании учреждением средств ОМС, в том числе:

в 2020 году в части:

 - 27 363,98 руб. – списания расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований;

- 196 542,64 руб. – расходов по проведению посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий);

- 724 168,60 руб. – оплаты суммы нецелевого использования средств ОМС;

- 107 592,88 руб. – списания шприцов для проведения вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок;

в 2021 году в части:

- 82 976,28 руб. – списания расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований;

- 375 428,72 руб. – расходов по проведению посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий);

- 151 440,59 руб. – списания шприцов для проведения вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок.

В акте учреждению предложено в течение 10 рабочих дней со дня его предъявления перечислить на лицевой счет фонда использованные не по целевому назначению средства Территориальной программы ОМС в размере 2 517188 руб. 18 коп., штраф в размере 243 918 руб. 82 коп., в случае неисполнения требования в течение 10 рабочих дней со дня предъявления уплатить в бюджет фонда пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Учреждение направило возражения от 01.06.2022 №№ 4039, 7036 на акт от 26.05.2022 № 12/33, рассмотрев которые фонд направил сообщение от 10.06.2022 № 2117/01-16 об отклонении возражений.

Полагая акт фонда от 26.05.2022 № 12/33 незаконным в части вывода о нецелевом расходовании средств ОМС в общей сумме 1 665 513 руб. 69 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. 

В обоснование заявленных требований заявитель ссылается на отсутствие фактов нецелевого расходования средств ОМС в оспариваемых суммах, а также на наличие оснований для снижения штрафа в 10 раз.

Фонд в отзыве на заявление указал на законность и обоснованность акта в оспариваемой части и просил в удовлетворении заявления отказать. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений и действий органов, осуществляющих публичные полномочия, если полагают, что оспариваемые решение и действие не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд, изучив материалы дела, доводы сторон, пришел к следующим выводам.

На основании статей 2, 6, 10, 11 и 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджеты фондов обязательного медицинского страхования относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, к правоотношениям, связанным с использованием средств фонда, применяются положения БК РФ.

Согласно части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (часть 1 статьи 306.4 БК РФ).

В силу пункта 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 14 статьи 50 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), на фонд возложена обязанность по осуществлению контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводить проверки и ревизии; предъявлять к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

В соответствии с пунктом 27 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее – Приказ № 255н), территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Пунктом 39.2 Приказа № 255н предусмотрено, что при проведении проверки использования средств обязательного медицинского страхования проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам обязательного медицинского страхования, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования), своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств.

Согласно части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях (часть 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из правовой позиции, отраженной Конституционным Судом Российской Федерации в определении от 24.10.2013 № 1648-О, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

На основании статей 20, 35 и Закона № 326-ФЗ средства ОМС медицинская организация обязана использовать в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющихся составной частью программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанные программы в числе прочего определяют виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них.

В соответствии с положениями части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Пунктом 185 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правил № 108н) установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

В части 2 статьи 30 Закона № 326 предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

В ходе проверки фонд пришел к выводу о  необоснованномрасходовании средств ОМС на проведение посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий) в 2020 году в сумме 196 542,64 руб., в 2021 году в сумме 375 428,72 руб., поскольку расходы на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по патологической анатомии в части проведения посмертных патолого-анатомических вскрытий (кроме исследования объектов биопсийного и операционного материала прижизненных патолого-анатомических гистологических и цитологических исследований пациентов), не отнесены к предусмотренным базовыми и территориальными программами ОМС, не учтены при формировании соответствующего тарифа и не подлежат возмещению за счет средств ОМС.

Согласно частями 4, 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом; страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица,профилактическиемероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечениепо обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 приложения № 1 приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (далее - Приказ № 354н), патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека и включает в себя проведение гистологических исследований.

Согласно пункту 68 Правил обязательного медицинского страхования,    утвержденных приказом Минздрава России  от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила  № 108н), Порядку персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, в случаях смерти застрахованного лица территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и полис ОМС перестает действовать.

Таким образом, дальнейшие посмертные манипуляции и вмешательства не могут быть произведены в рамках ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом  обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

С учетом положений статьи 430 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьи 37 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором, заключенным в интересах третьих лиц (выгодоприобретателей) и направлен на реализацию их личных неимущественных прав. В соответствии с указанным договором исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, то есть совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В этих договорах застрахованное лицо (выгодоприобретатель) является кредитором в части оказания и оплаты оказанной ему медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 418 ГК РФ определено, что обязательство прекращается со смертью кредитора, если исполнение предназначено лично для кредитора либо обязательство иным образом неразрывно связано с личностью кредитора.

Таким образом, в случае смерти застрахованного лица – выгодоприобретателя договор ОМС прекращает свое действие. 

Иными словами, за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни.

В соответствии с разделом V Программ государственных гарантий, а также принятыми в соответствии с ними Территориальными программами государственных гарантий предусматривается, что за счет средств ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, при состояниях и заболеваниях, предусмотренных разделом III Базовых программ ОМС, разделом 4 Территориальных программ ОМС, которые не содержат летальный исход как состояние, при котором оказывается медицинская помощь за счет средств ОМС.

Согласно пункту 34 раздела VI постановления Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Территориальная программа на 2020 год) за счет  бюджетных ассигнований федерального бюджета, областного бюджета в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные услуги (выполняются работы) в том числе бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе V Территориальной программы, и осуществляемых за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования).

Аналогичные положения содержится в постановлении Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Территориальная программа на 2021 год).

Согласно подпункту «в» раздела 5 особенности формирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов письма Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется в том числе оказание медицинской помощи и предоставление иных государственных и муниципальных услуг (работ), в соответствии с разделом V Программы, в лепрозориях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, центрах профилактики и борьбы со СПИДом, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии и в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы, и осуществляемых за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, в центрах крови, на станциях переливания крови, в домах ребенка, включая специализированные, молочных кухнях и в прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Аналогичная разъяснения содержится в письме Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи».

Согласно статье 30 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь оплачивается по тарифам, установленным Тарифным соглашением, которое утверждается создаваемой в субъекте Российской Федерации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку гистологические и цитологические исследования пациентов не имеют отношения к вскрытию трупов и исследованиям аутопсийного материала (материала трупа), осуществление финансового обеспечения патолого-анатомического отделения за счет средств ОМС является нецелевым использованием средств.

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от10.07.2020 № 11-7/605 даны разъяснения по финансированию деятельностипатологоанатомических отделений. За счет бюджетных ассигнований  бюджетов субъектов РФ в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные услуги (выполняются работы) в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти  субъектов РФ, в числе которых патологоанатомические бюрои патологоанатомические отделения медицинских организаций, за исключением диагностических исследований,проводимыхпо заболеваниям, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС.

Согласно разъяснениям, изложенным в письме ФФОМС от 06.07.2022 № 00-10-30-4-06/7251, финансовое обеспечение проведения посмертных исследований в патологоанатомических отделениях может осуществляться за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджета субъектов Российской Федерации.

При этом патологоанатомическое исследование в целях посмертного установления (уточнения) диагноза не относятся к страховым случаям, определение которым дано в пункте 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ.

На основании изложенного, доводы истца в части обоснованности расходования средств ОМС на возмещение патолого-анатомических исследований после смерти пациента, судом отклоняются. Соответствующие расходы медицинской организации подлежит возмещению за счет иных источников. Оснований для удовлетворения заявления учреждения в данной части не имеется.

Как установлено фондом в ходе проверки, учреждение в 2020 году за счет средств ОМС осуществило возврат средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в размере 724 168 руб. 60 коп., выявленных в ходе контрольных мероприятий за период деятельности с 01.01.2018 по 31.12.2019 (акт проверки от 27.03.2020 № 12/16). Указанное расходование средств ОМС квалифицировано фондом как нецелевое. 

Учреждением факт использования средств фонда на восстановление средств ОМС, использованных не по назначению, а также его размер не оспариваются. Заявитель полагает, что требование фонда направлено на повторное взыскание одних и тех же средств.

Как указывалось выше, медицинские организации в силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 192 Правил № 108н установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Соответственно, расходы по возмещению средств ОМС, ранее использованные медицинской организацией не по целевому назначению, не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи, так как данный вид расходов не связан с оказанием медицинской помощи, а является мерой ответственности в виде принуждения к возмещению сумм, использованных не по целевому назначению.

Указанная правовая позиция отражена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 15.08.2019 № 307-ЭС19-12840 по делу № А21-5086/2018.

Расходы в сумме 724 168 руб. 60 коп. на исполнение акта фонда от 27.03.2020 № 12/16, которым установлен факт нецелевого расходования средств ОМС, должны быть погашены за счет любых источников, не имеющих целевого назначения. 

Указанные обстоятельства и нормы права позволяют суду признать обоснованным вывод фонда о нарушении учреждением части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в виде нецелевого использования средств ОМС на общую сумму 724 168 руб. 60 коп. Оснований для удовлетворения заявления учреждения в данной части судом не установлено. 

В ходе проверки фонд пришел к выводу о необоснованно произведенных учреждением расходах на оплату шприцов для проведения вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок за счет средств ОМС в 2020 году в сумме 107 592,88 руб., в 2021 году в сумме 151 440,59 руб. 

В соответствии с пунктами 29, 33 раздела VI Территориальной программы на 2020 год за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета финансируются мероприятия в рамках национального календаря профилактических прививок в рамках направления (подпрограммы) «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной      программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640, в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующихбюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными препаратами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Аналогичный положения содержится в Территориальной программе на 2021 год.

Согласно письму Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальныхпрограммгосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» финансовое обеспечение проведения медицинского осмотра и, при необходимости, медицинского обследования перед профилактическими прививкамипри осуществлении иммунопрофилактики, а также оказания медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе обязательногомедицинского страхования,при возникновении поствакцинальных осложнений осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Аналогичные разъяснения, изложены в  письме Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи».

Таким образом, как обоснованно указывает фонд, за счет средств ОМС осуществляется только оплата проведения медицинского осмотра перед проведением вакцинопрофилактики, а именно консультативный прием врача/фельдшера. 

Обеспечение медицинской организации вакциной и изделиями медицинского назначения в рамках национального календаря профилактических прививок осуществляется за счет бюджетных ассигнований.

В статье 4 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Обиммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Закон № 157-ФЗ) указано, что государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней. Реализацию государственной политики в области иммунопрофилактики обеспечивают Правительство Российской Федерации и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

В соответствии со статьей 6 указанного Закона финансовое обеспечение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, является расходным обязательством Российской Федерации.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают расходные обязательства субъектов Российской Федерации по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации в пределах своих полномочий.

Согласно статье 15 Закона № 157-ФЗ обеспечение медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, осуществляется соответственно федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Таким образом, финансовое обеспечение расходов в части приобретения шприцев в целях вакцинопрофилактики за счет средств ОМС неправомерно и является нецелевым использованием средств ОМС. Решение фонда в указанной части является законным и обоснованным, а требования учреждения в соответствующей части удовлетворению не подлежат. 

В ходе проверки фонд пришел к выводу о необоснованном списании расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований за счет средств ОМС в 2020 году в сумме 27 363,98 руб. руб., в 2021 году в сумме 82 976,28 руб., в связи с тем, что оплата расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований в учреждении производятся без соблюдения принципа пропорциональности распределения затрат по источникам финансового обеспечения.

В ходе анализа фактических расходов на нужды патологоанатомического отделения в проверяемом периоде, а также оказанных услуг по проведению прижизненных исследований биопсийного материала, посмертных патологоанатомических исследований (в том числе на основании бухгалтерской информации и пояснений учреждения) фондом было установлено, что учреждением излишне произведены за счет средств ОМС расходы на проведение прижизненных патологоанатомических исследований в 2020 году в сумме 27 363,98 руб. (-27 390,78 + 26,80 руб.), в 2021 – в сумме 82 976,28 руб. (-81 888,00+ (- 1088,28 руб.).

С учетом всех фактических расходов на проведение прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного материала необоснованное расходование средств ОМС в проверяемом периоде составило 110 340,26 руб. 

Согласно пункту 208 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» распределение затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, по отдельным видам медицинской помощи (медицинским услугам) осуществляется одним из следующих способов:

1)пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

пропорционально объему оказываемых медицинских услуг в случае, если медицинские услуги, оказываемые медицинской организацией, имеют одинаковую единицу измерения объема услуг, либо могут быть приведены в сопоставимый вид (например, если одно обращение в среднем включает в себя 2,9 посещения, то обращение может быть переведено в посещение путем умножения на 2,9);

пропорционально площади, используемой для оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами);

путем отнесения всего объема затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, на один вид медицинской помощи (медицинской услуги), выделенный(ой) в качестве основного(ой) вида медицинской помощи (медицинской услуги) для медицинской организации;

пропорционально иному выбранному показателю.

При наличии нескольких источников финансирования проведение прижизненных патологоанатомических исследований должно возмещаться пропорционально финансированию. 

Аналогичные разъяснения изложены в пункте 3.2 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.07.2013 № 5423/21-и.

Принцип пропорционального распределения затрат по источникам финансового обеспечения закреплен в учетной политике учреждения. 

Позиция о недопустимости нарушения принципа пропорционального распределения расходов в зависимости от доли источника финансирования медицинской деятельности содержится в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.07.2017 № 309-ЭС17-8003 по делу № А50-8458/2016.

Заявителем в нарушение требований статьи 65 АПК РФ факт оплаты расходных материалов для проведения прижизненных патологоанатомических исследований с соблюдением принципа пропорциональности распределения затрат по источникам финансового обеспечения не доказан, вывод фонда в данной части не опровергнут. При этом данное нарушение подтверждается представленными учреждением в ходе проверки расчетами, копиями оборотно-сальдовых ведомостей по счету 105.31 за 2020 и 2021 годы, пояснительной запиской к годовому отчету по патологоанатомическому отделению. Данные документы отвечают принципам допустимости и относимости доказательств, оснований для их исключения их из числа доказательств судом не установлено. 

Учитывая изложенное, решение фонда в указанной части является законным и обоснованным, что является основанием для отказа учреждению в удовлетворении заявления в соответствующей части.

Размер штрафа в части выявленных в ходе проверки нарушений определен фондом в соответствии с требованиями части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Заявитель просит снизить размера штрафа в 10 раз. Фондом возражений в части снижения суммы штрафа не заявлено. 

По смыслу статьи 55 Конституции Российской Федерации введение ответственности за правонарушение и установление конкретной санкции, ограничивающей конституционное право, должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законом интересам, а также характеру совершенного деяния. При назначении наказания необходимо учитывать степень вины правонарушителя, размер причиненного вреда, имущественное положение и иные существенные обстоятельства.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Правовые позиции, касающиеся указанного вопроса, изложены в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Арбитражный суд, рассмотрев заявление учреждения в части снижения штрафа, пришел к выводу о наличии оснований для его удовлетворения с учетом того, что штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного выявленными нарушениями. 

Учитывая, отсутствие финансирования учреждения на соответствующие цели в спорный период, а также характер и конкретные обстоятельства совершенного правонарушения, степень вины учреждения, социальную направленность его деятельности, осуществление деятельности в соответствии с целями учреждения, наличие большой кредиторской задолженности (229 516 759,99 руб.), арбитражный суд пришел к выводу о наличии оснований для снижения начисленного фондом ко взысканию штрафа в 10 раз.

На основании изложенного, акт фонда от 26.05.2022 № 12/33 подлежит признанию недействительным в части требования об уплате штрафа в размере, превышающем 24 391 руб. 88 коп.

  По результатам рассмотрения дела в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, с учетом разъяснений, приведенных в пункте 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», расходы учреждения по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. подлежат возмещению заявителю за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным, проверенный на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативный правовой акт – акт выездной проверки использования средств, направленных на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО2)» от 26.05.2022 № 12/33, принятый Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области в части уплаты штрафа в размере, превышающем 24 391 руб. 88 коп.

В удовлетворении остальной части заявления отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО2)».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО2)» 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

Л.В. Шишова