Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-107606/17

14 сентября 2018 года

г.Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 19 июля 2018 года 

Полный текст решения изготовлен 14 сентября 2018 года.

 

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Дубровской Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации к акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Уралсиб» о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании представителя истца ФИО2 по доверенности от 06 марта 2017 года, представителя ответчика ФИО3 по доверенности от 1 ноября 2017 года, представителя Московского городского фонда обязательного медицинского страхования ФИО4 по доверенности от 09 января 2018 года,  

 

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – ФГБУ «Детский медицинский центр», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Уралсиб» (далее – АО «МСК «УралСиб», ответчик) о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №5234611.23 от 29 декабря 2014 года в размере 94508 рублей 17 копеек за 2015 год. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Истец в судебное заседание явился, заявленные исковые требования поддержал, просил удовлетворить в полном объеме.

Ответчик, с доводами истца не согласился, представил отзыв на исковое заявление, в удовлетворении иска просил отказать.

От третьих лиц поступили письменные пояснения, согласно которым в удовлетворении иска просили отказать в полном объеме.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором от 29 декабря 2014 года №5234611.23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОАО «МСК «УралСиб» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В январе-феврале, июле-декабре 2015 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается Актами медико-экономического контроля №№ 5234611Р2015 от 20 февраля 2015 года, 5234611Р2025 от 19 марта 2015 года, 5234611Р2075 от 12 августа 2015 года, 5234611Р2085 от 09 сентября 2015 года, 5234611Р2095 от 19 октября 2015 года, 5234611Р2095 от 12 ноября 2015 года, 5234611Р2115 от 17 декабря 2015 года, 5234611Р2125 от 19 января 2016 года.

Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг в указанные периоды составляет 184653 рубля 52 копейки.

ООО «МСК «УралСиб» оплатило медицинскую помощь, оказанную ФГБУ «Детский медицинский центр» (по указанным актам), в размере 90145 рублей 35 копеек.

Долг по оплате услуг за 2015 составляет 94508 рублей 17 копеек.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, ООО «МСК «УралСиб» ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Претензия учреждения от 17 октября 2017 года №37-01-11/1716 оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с  программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно пункту 2 статьи 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи ив соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 года) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н.

Ответчик иск не признал, указывает в отзыве, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты, медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться истцом только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС. Тарифное соглашение действует и является обязательным для исполнения.

Вместе с тем, суд исходит из того, что этот вывод противоречит части 6 статьи 39 ФЗ «Об ОМС», на основании которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения, которое не подлежало применению истцом и ответчиком при исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также ни в указанном договоре, ни в дополнительных соглашениях к нему нет ссылок на Тарифное соглашение и обязательность его для Истца при проведении взаиморасчетов с ответчиком.

В отношении видов медицинской помощи и наличия их в лицензии истца, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 года № 406Н, предметом договора между истцом и ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения статьи 32 и статьи 33 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», о чем и указано во всех первичных документах истца и ответчика. В соответствии с пунктом 4 и пунктом 6 статьи 33 ФЗ №323-Ф3, первичная медико-санитарная помощь оказывается в данном случае врачами-педиатрами в амбулаторных условиях, и пункта 2 статьи 34 ФЗ №323-Ф3 о том, что специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами-специалистами. Истец, как следует из его документов и статуса, является амбулаторным медицинским учреждением, о чем ответчик сведомлен.

Ответчик в отзыве описывает порядок обжалования и доработки документов при отклонении ответчиком актов медико-экономического контроля и якобы обязательность досудебного обращения к третьему лицу и в городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК). Спорный договор и подзаконные правовые акты, на которые ссылается ответчик, имеют в этой части диспозитивный характер и предоставляют право Истца на обжалование и корректировку актов медико-экономического контроля, в том числе право на обращение в ГАЭК (статья 3 пункт 3.2 договора в редакции дополнительного соглашения к договору от 29 декабря 2014 года и положения приказа ФФОМС от 01 декабря 2010 года №230). Императивной обязанности пройти описанные процедуры перед обращением в суд на истца не возложено, а обязательную досудебную процедуру он прошел, обратившись перед подачей искового заявления в суд с претензией к ответчику, о чем указано в исковом заявлении с приложением письменных доказательств.

Согласно пункту 3 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и часть 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года№543Н, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Таким образом, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГКРФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т. ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39).

Кроме того, согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания Истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункт 2 статьи 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не «направление», а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 ФЗ «Об ОМС»).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года № 305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 года) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н.

Согласно статье 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми. В соответствии со статьей 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Стороны согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том  числе представления доказательств  обоснованности  и  законности  своих требований или возражений.

Доказательств оплаты суммы долга, либо иных возражений по факту неисполнения договорных обязательств ответчиком не представлено, в связи с чем, суд пришел к выводу о том, что требование истца о взыскании долга в сумме 94508 рублей 17 копеек, следует признать обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлине распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ и подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская страховая компания «Уралсиб» в пользу федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации денежные средства в сумме 94508 рублей 17 копеек, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 3780 рублей, а всего 98288 рублей 17 копеек.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия. 

 

Судья                                                                                                                     Е.В. Дубровская