ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А20-3067/2019

г. Ессентуки

11 декабря 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 декабря 2019 года.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Джамбулатова С.И., судей: Годило Н.Н., Жукова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                  ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.09.2019 по делу № А20-3067/2019, по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (г. Павловский Посад, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 4 150 172 рублей 43 копеек, в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (далее – истец, страховая медицинская компания) обратилось в арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ответчик, территориальный фонд) о взыскании: задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 29.01.2016 в размере 4 047 055 рублей 67 копеек; процентов за пользование чужими денежными средствами вследствие просрочки платежа, рассчитанные в соответствии со статьей 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за период с 05.02.2019 по 04.06.2019 согласно расчету истца в тесте искового заявления в размере 103 116 рублей 76 копеек; процентов за пользование чужими денежными средствами вследствие просрочки платежа с 05.06.2019, начисленных на сумму задолженности 4 047 055 рублей 67 копеек по ключевой ставке Банка России до даты фактического погашения задолженности; о возмещении уплаченной платежным поручением №20235 от 31.05.2019 государственной пошлины в размере 43 751 рубль.

Решением суда от 27.09.2019 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на то, что предметом расчетов между истцом и ответчиком являются суммы финансирования по заявкам на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи, а не суммы расчетов за оказанную медицинскую помощь. Экономия целевых средств должна рассчитываться страховой медицинской организацией не за период оплаты медицинской помощи за отчетный год, а должна учитывать целевые средства, поступающие ей от территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение календарного года. Представленный акт сверки не содержит данных, позволяющих провести сверку расчетов в полном объеме.

Истец направил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, будучи надлежащим образом извещенными о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыва на апелляционную жалобу и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует, что 29.01.2016 (л.д.79 т.1) между территориальным фондом и страховой медицинской компанией заключен договор №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинскою страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинскою страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Пунктом 2 предусмотрены обязанности и права страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2.9 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) в следующем порядке, в том числе: согласно пункту 2.9.5., средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных подушевых нормативов, в размере 10 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств после подписания с территориальным фондом акта сверки расчетов по итогам года в течение 20 рабочих дней года, следующего за отчетным.

Согласно пунктам 4, 4.6., и 4.6.2. договора территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации (п.6.), в том числе: средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным (п.4.6.2).

Территориальный фонд направил ответчику: письмо №642 от 19 марта 2019 (л.д.119 т.1) о предоставлении аналитической справки по счету целевых средств за оказанную медицинскую помощь в 2018 года.

В связи с отсутствием акта сверки, страховая медицинская организация письмом №293 от 20.03.2019 (л.д.104 т.1) направила территориальному фонду Акт сверки расчетов, в котором изложен расчет 10% от экономии целевых средств по итогам 2018 года, что составило 4 047 055,67руб. и приложен акт сверки расчетов по состоянию на 01.03.2019 (л.д.105 т.1).

Письмом №791 от 29.03.2019 (л.д.124 т.1) территориальный фонд отказался подписать акт сверки страховой организации, ссылаясь на то, что им не представлены истребованные письмом №642 от 19 марта 2019, сведения (аналитическая справка по счету целевых средств за оказанную медицинскую помощь в 2018 года). Одновременно направил страховой компании для рассмотрения проект формы акта сверки и порядок его заполнения, предлагая подписать акт сверки, утвержденный приказом ТФОМС КБР от 19.04.2018 №110 (л.д.126-132 т.1). 

02.04.2013 (л.д.107 т.1) страховая медицинская организация направила в адрес территориального фонда претензию №305 с требованием выплатить причитающиеся денежные средства в течение 5 дней с даты ее получения с приложением акта сверки расчетов по итогам 2018 года по состоянию на 01.03.2019. 

Факт вручения претензии подтверждается входящей отметкой на претензии от 02.04.2019. Претензия оставлена без удовлетворения.

Ввиду неисполнения ответчиком обязательств по перечислению денежных средств, истец направил ответчику претензию №305 от 02.04.2013 (л.д.107 т.1) с требованием выплатить причитающиеся денежные средства в течение 5 дней с даты ее получения с приложением акта сверки расчетов по итогам 2018 года по состоянию на 01.03.2019.

Данные обстоятельства, послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (статья 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ), за исключением оговоренных данным Законом случаев.

В соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются, в частности, 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного   медицинского   страхования,   осуществляется   по   тарифам   на   оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В силу пункта 111 Правил ОМС, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 112 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения расчетов с медицинскими организациями.

В пункте 112.2 Правил ОМС, указано, что остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

Предметом расчетов между сторонами являются суммы финансирования по заявкам на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи, а не суммы расчетов за оказанную медицинскую помощь. Экономия целевых средств должна рассчитываться страховой медицинской организацией не за период оплаты медицинской помощи за отчетный год, а должна учитывать целевые средства, поступающие ей от территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение календарного года с 1 января по 31 декабря.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Исходя из условий типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, при исполнении обязательств, экономия образуется за счет проведения страховой организацией медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых уменьшаются расходы бюджетных средств.

В соответствии с пунктом 2.11 договора медицинская страховая компания обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ по результат контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 №326-ФЗ и условиями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинским организациям, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В результате осуществления медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, уменьшаются расходы целевых средств, направленные территориальным фондом страховой медицинской компании для оплаты медицинской помощи.

На основании пункта 112.2 Правил ОМС остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ от 01.12.2010 № 227).

По результатам осуществляемого обществом контроля происходит уменьшение ежемесячного объема средств, необходимого для оплаты медицинской помощи, то есть уменьшаются расходы целевых средств, направленные территориальным фондом страховой компании для оплаты медицинской помощи. Данный подход подтверждается также судебной практикой (дела №А40-43407/2016, №А41-76904/2016).

Согласно представленного расчета истца сумма денежных средств, подлежащих возмещению Фондом составляет 4047055,67руб. 

Остаток возвращенных в территориальный фонд в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 38 Закона №326-ФХ целевых средств составляет 46 363 399 рублей.

Из указанной суммы подлежат вычету целевые средства, запрашиваемые страховой компанией для оплаты счетов медицинских организаций за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды в размере 5892842,31рубль (п.1.3. акта сверки), в связи с чем, сумма экономии составляет 40 470 556,69рублей согласно расчету: 46 363 399 рублей - 5892842,31рубль = 40 470 556,69 рублей.

Таким образом, истцом в материалы дела представлены платежные поручения, которые подтверждают возвращение денежных средств в 2018 году на общую сумму 40470556,69 рублей (л.д.1-36 т.2).

Сумма экономии целевых средств по итогам 2018 года составила 40470556,69руб., в итоге 10% на формирование собственных средств от вышеуказанной суммы  составляет 4047055,67 руб.

10% экономии от этой суммы составляет 4 047 055,67рублей, которые территориальный фонд должен был перечислить страховой компании на формирование собственных средств в течении 15 рабочих дней года, следующего за отчетным.

Расчет проверен судом апелляционной инстанции и признан арифметически верным. Ответчиком контррасчет ни в суде первой, ни в суде апелляционной инстанции не представлен.

Поскольку доказательств исполнения обязательств по договору, а также опровергающих доводы истца не представлено, размер предъявленной к взысканию суммы в установленном порядке не оспорен, исковые требования страховой компании правомерно удовлетворены судом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 315-ФЗ, который вступил в законную силу с 1 августа 2016 года), в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Истец также заявил требование о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 05.02.2019 по 04.06.2019 в размере 103 116 руб. 76 коп., с последующим начислением процентов с 05.06.2019 до момента фактического исполнения обязательства.

Как следует из условий пунктов 4, 4.6., 4.6.2. договора, территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации (п.6.), в том числе: - средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным (п.4.6.2).

Расчет процентов признается правильным, соответствующим условиям обязательства и требованиям действующего законодательства.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Иные доводы апелляционной жалобы признаются несостоятельными, поскольку не содержат фактов, которые не были учтены, проверены судом при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность обжалуемого судебного акта либо опровергали выводы суда.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что решение суда первой инстанции соответствует нормам материального права, изложенные в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по доводам, приведенным в жалобе. 

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.09.2019 по делу № А20-3067/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                      С.И. Джамбулатов

Судьи                                                                                                     Н.Н. Годило

Е.В. Жуков