АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

08 сентября 2021 года                                                                            Дело №А83-4270/2020                                                                                                                                                                                     

Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2021 года. Решение в полном объёме изготовлено 08 сентября 2021 года

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Ковлаковой И.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бул. И. Франко, д.12-14, г. Симферополь, 

<

...>) 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»

о признании недействительным акта

при участии:

от участников процесса не явились;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось  в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, в котором просит суд признать недействительным акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №147/12/19-О/МЭЭ/Пл.

28.05.2020 в ходе предварительного судебного заседания суд в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), протокольным определением перешёл на стадию судебного разбирательства.

Представитель заявителя, а также заинтересованного лица явку уполномоченного представителя в судебное заседание 07.09.2021 не обеспечили, о дате и месте проведения судебного заседания был уведомлены надлежащим образом, в соответствии со статьёй 123 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 123 АПК РФ, лица, участвующие в деле и иные участники судебного процесса считаются извещёнными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия, арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном АПК РФ, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьёй 122 АПК РФ, и её получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

С учётом изложенного,  суд считает сторон надлежаще извещённым.

Поскольку неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещённых надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в его отсутствие (часть 3 статьи 156 АПК РФ), суд рассмотрел дело в отсутствие сторон по имеющимся в материалах дела документам.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, 19 декабря 2019 года ООО «Компания «Этель»  получен Акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №147/12/19-0/МЭЭ/Пл от 03.12.2019.

Согласно указанному Акту экспертом сделан вывод о применении пункта 4.4. Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, предусматривающего применение финансовых санкций в виде неоплаты 90 % стоимости лечения по страховому случаю: №ПОМС 8549040840000167, период лечения 25.01.2018 по 29.01.2018, сумма неоплаты -  42 944, 26 рублей.

Не согласившись с актом медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №147/12/19-О/МЭЭ/Пл общество обратилось в суд с настоящим заявлением. 

Исследовав представленные доказательства, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части  2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Учитывая изложенное, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Таким образом, на заявителе лежит обязанность доказать нарушение оспариваемыми действиями, решением прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконное возложение на него каких-либо обязанностей, создание иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. А на заинтересованном лице лежит обязанность доказывания законности действий, соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В силу положений части 1 статьи 40, Федерального закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 утверждён Порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок организации и проведения контроля № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств

На основании пунктов 7, 8, 10, 12 части 2 статьи 34, части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, подпунктов 8.7, 8.10, 8.12 пункта 8, подпункта 9.4 пункта 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования; обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с названным Федеральным законом; вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причинеённого застрахованному лицу; рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

Результаты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона                        № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности. 

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ. 

В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, дневниковые записи с 19.01. по 20.01.2018, выписной эпикриз.

Вместе с тем, по мнению суда, применение данного кода дефекта по указанным выше основаниям в данном страховом случае необоснованно. 

Так, в соответствии с пунктом 4.4. перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, приложения № 8 к порядку организации и проведения контроля № 36, а также, приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведённых диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Приведённые специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций, по мнению суда, не соответствуют коду дефекта 4.4. 

Заинтересованным лицом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации. 

Исходя из мотивировки приведённой экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации (аналогичная правовая позиция сформирована по делу № А83-4267/2020).

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные пунктом 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения не обоснованы. 

На основании вышеизложенного, суд считает, что оспариваемый Акт не основан на нормах действующего законодательства, нарушает права и интересы заявителя, в связи с чем, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации взыскиваются с заинтересованного лица в пользу заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

признать недействительным акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №147/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (бул. И. Франко, д.12-14, г. Симферополь, 

<

...>)  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>)   расходы по оплате государственной пошлине в размере 3000 рублей.

           Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение десяти дней со дня принятия решения (изготовления его в полном объёме).

Судья                                                                                                                   И.Н. Ковлакова