АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: (4842) 505-902, 8-800-100-23-53; факс: (4842) 505-957, 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

Дело № А23-11160/2021

13 февраля 2023 года

г. Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 06 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 13 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Микиной О.В.              при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области "Калужская городская больница № 5" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 248000, 

<

...> 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 248010, 

<

...> 

об обязании принять счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи на сумму 1 209 384 руб. 46 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца – представителя ФИО2 по доверенности от 09.01.2023,

от ответчика – представителя ФИО3 по доверенности от 30.12.2022,

У С Т А Н О В И Л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области "Калужская городская больница № 5" (далее – истец, ГБУЗ КО «КГБ №5») обратилось в Арбитражный суд Калужской области к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (далее – ответчик, ТФОМС) с иском о взыскании задолженности в размере 1 209 384 руб. 46 коп.

Представитель истца в судебном заседании в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) поддержал заявление от 07.06.2022 об уточнении исковых требований, согласно которого просил суд обязать ответчика принять счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи за период с 01.09.2021 по 31.10.2021 на общую сумму 1 209 384 руб. 46 коп. (далее – спорные счета и реестры счетов); высказал пояснения по делу. Указал, что истец в целях получения оплаты за 25 случаев лечения пациентов с заболеваниями по клинико-статистической группе stl5.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)» (далее - КСГ stl5.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)») сформировал и попытался направить ответчику спорные счета и реестры счетов,  однако программа не допустила их отправку по причине отсутствия у истца открытой  КСГ stl5.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)». На вопросы суда пояснил, что у истца отсутствуют доказательства направления ответчику спорных счетов и реестров счетов.

Представитель ответчика против заявленных исковых требований возражала по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву, высказала пояснения по делу. Указала, что истцом не исполнены возложенные на него Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС) обязательства по направлению ответчику надлежащим образом оформленных спорных счетов и реестров счетов; между тем, по смыслу положений ст. 328 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), данные обязательства истца являются встречными по отношению к обязательствам ответчика по принятию спорных счетов и реестров счетов для целей проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) и дальнейшего их  направления на оплату. Просила суд в иске отказать.

На основании ст. 49 АПК РФ судом принимается уточнение истцом исковых требований, поскольку указанное не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Дело рассмотрено судом в пределах уточнённых исковых требований в порядке ст. 49 АПК РФ.

Исследовав и оценив в совокупности материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон в судебном заседании, суд считает, что заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, приказом министерства здравоохранения Калужской области от 28.09.2021 г. № 1205 изменена маршрутизация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в соответствии с которой в ГБУЗ КО «КГБ №5» перенаправлены пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) относящиеся к ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница».

На основании указанного приказа ГБУЗ КО «КГБ №5» обеспечило лечение пациентов с ОНМК в условиях круглосуточного стационара в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования в Калужское области и нормативными документами, определяющими порядок оказания помощи взрослому населению и маршрутизации пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями в Калужской области, в том числе за период с 01.09.2021 по 31.10.2021 на общую сумму 1 209 384 руб. 46 коп. в отношении             25 пациентов с заболеваниями по КСГ stl5.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)».

Согласно Письму Минздрава России № 11-7/И/2-20691 и ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяются способы оплаты за лечение заболеваний, включенных в соответствующую группу (КСГ). 

В соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) и Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калужской области, утвержденного Постановлением Правительства Калужской области от 21.12.2011 г. № 685, ответчик осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Калужской области; обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; в частности, проводит МЭК в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор), заключаемого между территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией, медицинской организацией, участвующими в реализации территориальной программы ОМС в установленном Законом об ОМС порядке; в то же время, медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предоставляет сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи; о видах оказываемой медицинской помощи; представляет счета (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь.

Как следует из ч. 3 ст. 40 Закона об ОМС, медико-экономический контроль  - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 ч.2 ст. 38, ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу по договору, осуществляется страховой медицинской организацией по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2              ст. 30 Закона об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Форма типового договора в соответствии с требованиями Закона об ОМС утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н).

На основании п. 144, 146, 147, 151 Правил ОМС, медицинская организация в соответствии с договором формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета; счет на оплату медицинской помощи должен содержать, в частности, сведения: о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи; реестр счета должен содержать, в частности, сведения: об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с МКБ-10; основной диагноз в соответствии с МКБ-10); сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов территориальный фонд осуществляет проведение МЭК, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам МЭК  в  страховую  медицинскую  организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с разделом 2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заочного заседания членов рабочей группы от 29.12.2020 № 06/11/8), финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основано на объединении заболеваний в группы (клинико-статистические группы - далее КСГ или клинико-профильные группы - далее КПГ).

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». 

КПГ включает в себя ряд КСГ в соответствии с профилем оказываемой помощи.

Нумерация КПГ представлена в формате четырехзначного кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки - это порядковый номер профиля.

Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку.

Так, КСГ «Инфаркт мозга (уровень 1)» в круглосуточном стационаре имеет код stl5.014, где stl5 - код профиля «Неврология» в круглосуточном стационаре, а 014 -номер КСГ внутри КПГ «Неврология».

В соответствии с п. 6, 10 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (далее – Порядок № 928н), оказание специализированной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в неврологическом отделении на профильных неврологических койках, в связи с чем соответствующие КСГ могут быть отнесены исключительно к профилю медицинской помощи «неврология», то есть к КПГ «неврология», что предусмотрено Приложением №16 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2020.

Оказание медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в отсутствие у медицинской организации соответствующей лицензии, а, следовательно, в отсутствие необходимых условий для ее оказания, создает риски здоровью застрахованных лиц и является грубым нарушением требований Порядка № 928н со стороны медицинской организации.

МЭК проводится Фондом в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС, раздела III Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Согласно разделу III Порядка № 231н  при МЭК оценивается, в том числе:

- соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере ОМС и договорами по ОМС;

- корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, установленных в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования).

Медицинские организации осуществляют медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

При МЭК осуществляется, в том числе, проверка соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Исходя из положений п. 12, 13 Порядка № 928н, выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; результаты МЭК, оформленные заключением, предусмотренным п. 12 Порядка № 928н, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 928н.

В соответствии с п. 1.8 раздела I приложения к Порядку № 928н, Приложением № 24 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2020 нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований (включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации), в случае их выявления при проведении МЭК, влекут за собой применение к медицинской организации санкций в виде отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Проведению автоматизированного МЭК предшествует процедура предъявления на оплату счета и реестра счета, которая включает в себя их загрузку в автоматизированную информационную систему Фонда - АИС «Медэксперт-ТФОМС».

Формирование счета и реестра счета медицинской организацией перед их загрузкой в информационную систему предусматривает процедуру выборки медицинской организацией сведений об оказанной медицинской помощи из соответствующих справочников информационной системы, построенной в соответствии с требованиями Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования».

Истец в 2021 году осуществлял деятельность в сфере ОМС на основании договора № 06-62/2021 от 19.01.2021, стороной которого также является и ответчик, и оказывал медицинскую деятельность в соответствии с лицензией                    № ЛО-40-01-001910 от 22.12.2020.

Как следует из пояснений представителей сторон в судебном заседании и материалов дела, лицензии по профилю «кардиология» и «неврология» у ГБУЗ КО «КГБ №5» отсутствуют; на стадии формирования истцом спорных счетов и реестров счетов для последующей их загрузки в информационную систему ТФОМС у истца возникло техническое препятствие для формирования КСГ           st 15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)» ввиду отсутствия у данной медицинской организации открытой КСГ st 15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)», отсутствия в структуре данной медицинской организации неврологических коек, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012  № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», так как соответствующие виды медицинской помощи действующей лицензией медицинской организации не предусмотрены.

По причине отсутствия соответствующего профиля сформировать КСГ stl5.014 не представляется возможным, поскольку данная КСГ входит в состав КПГ «неврология» и предполагает наличие соответствующего коечного фонда.

В связи с возникшими техническими затруднениями при формировании счетов, истец обратился в ТФОМС в целях открытия КСГ st 15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)».

В целях упрощения процедуры формирования счетов и реестров счетов медицинскими организациями и оказания им содействия Фондом осуществляется методическая работа, заключающаяся, в том числе, в направлении в адрес медицинских организаций файлов, содержащих справочные сведения по структуре тарифов, которые установлены тарифным соглашением, в том числе действовавшим в 2021 году Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2020.

В указанных файлах содержатся сведения об установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области (далее - Комиссия) медицинской организации профилях медицинской помощи и клинико-статистических группах, входящих в установленные профили (КПГ), а также другие сведения, необходимые для формирования тарифа.

Однако в связи с тем, что объемы медицинской помощи по профилю «неврология» Комиссией не распределялись, коек по профилю «неврология» ГБУЗ КО «КГБ № 5» не имеет, у ответчика отсутствовали правовые основания направлять истцу соответствующие файлы, содержащие справочную информацию для формирования соответствующих тарифов.

При этом действующим законодательством в сфере ОМС не предусмотрена обязанность ТФОМС осуществлять «открытие КСГ» для медицинской организации в целях последующего формирования ею реестров счетов.

Письмом ТФОМС от 20.10.2021 № 3-1618 в ответ на обращение ГБУЗ КО «КГБ № 5» по вопросу «открытия КСГ» ответчиком разъяснено, что оказание медицинской  помощи  больным   с  острым  инфарктом   миокарда  и  инсультом   в стационарных условиях требует лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «кардиология» и «неврология».

Однако истцом не принято мер, направленных на переоформление лицензии с целью осуществления деятельности в соответствии с лицензионными требованиями.

Согласно положениям ст. 328 ГК РФ  встречным признается исполнение обязательства одной из сторон, которое обусловлено исполнением другой стороной своих обязательств; ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду от другой стороны исполнения в натуре, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

 Материалами дела подтверждается и истцом не оспорено по правилам ст. 65 АПК РФ, что загрузка спорных счетов и реестров счетов в информационную систему со стороны ГБУЗ КО «КГБ №5» не была осуществлена по причине отсутствия открытой КСГ st15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)».

Истец не представил доказательств в подтверждение того, что ответчиком чинились препятствия к принятию спорных  счетов и реестров счетов для проведения МЭК и не выполнена обязанность по их принятию, учитывая, что истец, со своей стороны, не совершил процедуру их загрузки для совершения Фондом предусмотренных законом встречных действий.

Доводы истца о том, что именно отказ ТФОМС в открытии КСГ st15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)» не позволил ГБУЗ КО «КГБ №5» сформировать спорные счета и реестры счетов судом во внимание не принимаются, поскольку в рамках действующего законодательства в сфере ОМС на ТФОМС не возложена обязанность осуществлять «открытие КСГ» для медицинской организации в целях последующего формирования ею реестров счетов.

При этом техническое препятствие у ГБУЗ КО «КГБ № 5» для формирования КСГ stl5.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)», возникшее перед загрузкой спорных счетов и реестров счетов в информационную систему, обусловлено отсутствием у данной медицинской организации открытой КСГ                   st 15.014 «Инфаркт мозга (уровень 1)» и отсутствием в структуре данной медицинской организации неврологических коек, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», так как соответствующие виды медицинской помощи действующей лицензией ГБУЗ КО «КГБ №5» не предусмотрены.

Согласно принятым судом уточнениями иска, истец просит суд обязать ответчика принять счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи за период с 01.09.2021 по 31.10.2021 на общую сумму 1 209 384 руб. 46 коп. 

Поскольку обязательствам ТФОМС по принятию от истца спорных счетов и реестров счетов для целей проведения МЭК и дальнейшего их  направления на оплату предшествуют не исполненные истцом встречные обязательства по предъявлению ответичку спорных  счетов и реестров счетов (путем их загрузки в автоматизированную информационную систему ТФОМС - АИС «Медэксперт-ТФОМС»), то в силу положений п. 3  ст. 328 ГК РФ истец  не вправе требовать по суду от ответчика исполнения обязательства в натуре, не предоставив причитающегося с истца по данному обязательству в пользу ответчика.

При изложенных обстоятельствах, у Арбитражного суда Калужской области отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных исковых требований.

Обращаясь с настоящим иском в суд, истцом оплачена государственная пошлина в размере 25 094 руб.

Вместе с тем, при подаче исковых заявлений неимущественного характера, в том числе заявления о присуждении к исполнению обязанности в натуре, размер государственной пошлины составляет 6 000 рублей, в связи с чем, истцу из федерального бюджета подлежит возврату государственная пошлина в размере            19 094 руб. как излишне уплаченная.

Расходы по государственной пошлине подлежат отнесению на истца по правилам ст. 110, 112 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст. 104, 110, 112, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калужской области "Калужская городская больница № 5" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 19 094 руб., перечисленную по платежному поручению № 5442 от 21.12.2021.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

 

Судья                                    О.В. Микина