АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

М О Т И В И Р О В А Н Н О Е

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А67-8789/2023

г. Томск

06 декабря 2023 года

Резолютивная часть решения принята 27 ноября 2023 года.

Мотивированное решение изготовлено 06 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи С.Г. Аксиньина,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к областному государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 458 317 руб. штрафов по договорам от 19.01.2021 № 27, от  19.01.2022 № 27, от 09.01.2023 № 27,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

- акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>);

- департамент финансов Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

без вызова сторон, 

 

У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к областному государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича" (ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича", учреждение) о взыскании 458 317 руб. штрафов по договорам от 01.01.2013 № 0026/2013, от 19.01.2021 № 27, от  19.01.2022 № 27, от 09.01.2023 № 27.

В обоснование заявленных требований истец сослался на положения статей 309 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, указав, что ответчиком ненадлежащим образом исполнялись обязательства по заключенным сторонами договорам; в связи с выявленными нарушениями истцом начислены штрафы на основании пунктов 8.15 договоров. В дополнительных пояснениях истец указал, что "подача в реестр дважды с одной датой оказания услуги" непосредственно связана с фактом неоказания или ненадлежащего оказания услуги по смыслу пунктов 8.15 договоров.

Определением арбитражного суда от 02.10.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Указанным определением суда от 02.10.2023 истцу предлагалось уточнить просительную часть искового заявления, указав размер требования по каждому договору. В письменных пояснениях от 23.10.2023 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" указало, что считает нецелесообразным уточнять исковые требования и указывать сумму задолженности по каждому договору раздельно.

ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" в отзыве на исковое заявление требования истца не признало, указав, что в 2021 году в реестрах на оплату медицинских услуг по технической причине были продублированы (повторно внесены) эндоскопические услуги. Причиной послужило то, что реестр формируется автоматически в МИС ТО (Медицинская информационная система Томской области) и после обновления системы записи об оказанных эндоскопических услугах были внесены в реестр некорректно. Страховая компания применила код дефекта 4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», впоследствии Решения были скорректированы (исправлены) и применен иной код дефекта - 4.6.2. «Включение в реестр услуг при отсутствии в медицинской документации подтверждающих сведений». Размер штрафных санкций был изменён с 75,75 руб. на 252,50 руб. за одну некорректную запись. 01.05.2022 в адрес истца было направлено обращение с просьбой изменить код дефекта на 1.10.2 «Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре». Согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2021 год указанное нарушение не влечет штрафных санкций. Обращение страховой компанией не рассмотрено по формальным основаниям. На момент проведения контрольных мероприятий истцу было очевидно дублирование записей каждого пациента, так как в реестре последовательно внесены по 2 записи с одинаковыми данными пациента. Также указало на несоразмерность заявленной истцом ко взысканию суммы штрафа последствиям нарушения обязательства ввиду отсутствия прямых негативных последствий нарушения (убытков страховой компании).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области в отзыве на исковое заявление указал, что специалист-эксперт ТФОМС Томской области пришел к выводу о том, что  в спорной ситуации медицинская помощь была оказана с нарушением по коду 2.16.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" Перечня основания для уменьшения оплаты медицинской помощи, являющегося приложением к порядку проведения контроля, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Претензия ответчика от 13.06.2023 № 11-23 признана необоснованной, иные заключения МЭЭ ответчиком оспорены не были.

Департамент финансов Томской области в отзыве указал, что автономные учреждения здравоохранения функционируют в системе обязательного медицинского страхования, источниками финансового обеспечения их деятельности являются: субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания; субсидии на иные цели; приносящая доход деятельность (собственные доходы учреждения); средства по обязательному медицинскому страхованию. Субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания и  субсидии на иные цели рассчитывают в соответствии с бюджетным законодательством. При расчете указанных бюджетных ассигнований уплата штрафов, взыскиваемых на основании судебных актов, не включается. Сослался на необходимость указания в судебном акте  источника  финансового обеспечения ответчика, за счет которого следует исполнять решение суда – в случае удовлетворения исковых требований.

В соответствии с частью 5 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судья рассматривает дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с частью 3 настоящей статьи.

Согласно положениям части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, считаются надлежащим образом извещенными о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу.

27 ноября 2023 года принята резолютивная часть решения.

29 ноября 2023 года от истца поступило заявление о составлении мотивированного решения по делу.

Согласно части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, суд счел исковые требования не подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

01.01.2013 истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0026/2013 (далее по тексту - договор № 0026/2013), в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

Пунктом 4.1 договора № 0026/2013 установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 0026/2013 страховая медицинская организация обязуется вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

19.01.2021 истцом, ответчиком, АО «МАКС-М» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27 (далее по тексту - договор от 19.01.2021 № 27), в соответствии с которым организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации медицинскую лицу помощь.

Пунктом 8.15 договора от 19.01.2021 № 27 установлена обязанность организации уплатить штраф страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах установленных в тарифном соглашении в соответствии с со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

19.01.2022 истцом, ответчиком, АО «МАКС-М» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27 (далее по тексту - договор от 19.01.2022 № 27), в соответствии с которым организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации медицинскую лицу помощь.

Пунктом 8.15 договора от 19.01.2022 № 27 установлена обязанность организации уплатить штраф страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах установленных в тарифном соглашении в соответствии с со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

09.01.2023 истцом, ответчиком, АО «МАКС-М» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27 (далее по тексту - договор от 09.01.2023 № 27).

Пунктом 8.15. договора от 09.01.2023 № 27 установлена обязанность организации уплатить штраф страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах установленных в тарифном соглашении в соответствии с со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

По итогам экспертиз контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича», проведенным специалистами Томского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», выявлены нарушения.

В частности в актах, заключениях отражены следующие нарушения: "Эзофагогастродуоденоскопия подана в реестр дважды с одной датой оказания услуги, с одним № направления; на проверку предоставлено одно направление (без букв) с одним протоколом исследования"; "Толстокишечная эндоскопия подана в реестр дважды. На проверку предоставлено одно направление с одним протоколом исследования"; "Не показана перевозка на тот момент"; "По предоставленной ПМД приемного отд. нет номера и/б (либо № карты приемного отд) . В анамнезе болезни указано, что пациент доставлен СМП в инфекционное отд, перенаправлен в ДХС, обследован, данных на хир. патологию не получено. Даны рекомендации кем не понятно. ПМД подписана врачом инфекционистом, заключения врача-хирурга нет"; "Случай лечения подан в реестр как "результат лечения - без изменений", при этом код МКБ10 R98.0 (Смерть без свидетелей). В представленной ПМД нет факта оказания неотложной помощи застрахованному".

Специалистом сделаны следующие выводы: выявлены нарушения [4.6.2.] Включение в реестр услуг при отсутствии в МД подтв. Сведений; [2.16.2.] Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений; [3.2.2.] Невыполнение мероприятий приведшее к ухудшению состояния здоровья 3.2.2.

По факту проведения экспертиз истцом в дело представлены акты контроля (акты медико-экономической экспертизы, заключению по результатам медико-экономической экспертизы), в которых указаны допущенные ответчиком нарушения при оказании медицинской помощи в 2020-2023 годах.

Впоследствии на основании актов медико-экономической экспертизы истцом приняты решения об уплате штрафов на общую сумму 465 418,92 руб., из них: решение № 36034 от 20.09.2021 на сумму 66 660 руб., решение № 36042 от 20.09.2021 на сумму 51 762,50 руб., решение № 36054 от 20.09.2021 на сумму 29 542,50 руб., решение № 36055 от 28.10.2021       на сумму 58 075 руб., решение № 36056 от 20.09.2021 на сумму 63 125 руб.,  решение № 36579 от 30.10.2021 на сумму 37 875 руб., решение № 36624 от 29.10.2021 на сумму 26 765 руб., решение № 36625 от 29.10.2021 на сумму 1 010 руб., решение № 36650 от 29.10.2021 на сумму 27 017,50 руб., решение № 36651 от 29.10.2021 на сумму 21 210 руб., № 36674 от 29.10.2021 на сумму 75 750 руб., решение № 45483 от 26.12.2022       на сумму 381,79 руб., решение № 46937 от 28.02.2023 на сумму 364,18 руб., решение № 42063 от 30.08.2022 на сумму 5 880,45 руб.

Ссылаясь на то, что акты контроля ответчиком не оспорены в установленном порядке, предписания об оплате штрафов в связи с выявленными нарушениями не исполнены, истец направил ответчику претензию от 07.04.2023 № 705 с требованиями об оплате штрафов на общую сумму 457 313,99 руб.

В связи с неисполнением ответчиком претензий в добровольном порядке, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с рассматриваемым иском.

С учетом того, что спорные услуги, в связи с ненадлежащим оказанием которых начислены штрафы, оказывались в период действия различных договоров, заключенных сторонами спора, судом истцу предлагалось уточнить заявленные требования, указав размер штрафов, предъявленных к взысканию, по каждому договору.

Истец указал, что считает нецелесообразным уточнять размер и основания заявленных требований.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011     № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Согласно статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.

В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из части 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании части 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (действовавшего до издания приказа ФФОМС от 12.04.2021 № 38н медико-экономический контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи

Медико-экономический контроль в соответствии с пунктом 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункты 9,10 Порядка).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 85 Порядка).

Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" содержит, в том числе следующие основания Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (5.7.2) (отнесенное к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов), а также Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (4.6.2) (отнесенное к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации).

Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" также содержит основания Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (1.10.2); включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (2.16.2).

Частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчик в отзыве на иск не оспаривал факт выставления к оплате спорных случаев оказания медицинских услуг, однако истец в исковом заявлении не ссылался на то, что им производилась оплата всех спорных случаев или что ответчик требовал оплаты случаев повторно включенных в реестр услуг.

Учреждение не согласилось с заявленными требованиями, указав на то, что дублирование (повторное внесение) фактов оказания эндоскопических услуг необоснованно квалифицированы АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" как факты включения в реестр услуг при отсутствии в медицинской документации подтверждающих сведений. Для указанных нарушений предусмотрен иной код дефекта – 1.10.2 "Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре".

Нарушения в виде дублирования случаев оказания медицинской помощи в одном реестре отражены в актах медико-экономической экспертизы, по итогам рассмотрения которых вынесены решения № 36034 от 20.09.2021, № 36042 от 20.09.2021, № 36054 от 20.09.2021, № 36055 от 28.10.2021, № 36056 от 20.09.2021, № 36579 от 30.10.2021, № 36624 от 29.10.2021, № 36625 от 29.10.2021, № 36650 от 29.10.2021, № 36651 от 29.10.2021, № 36674 от 29.10.2021, № 45483 от 26.12.2022.

Суд соглашается с доводами ответчика, исходя из того, что ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" не настаивало на действительном факте оказания спорных услуг.

Действия ответчика выразились не в том, что он, фактически оказав услугу, не представил к проверке надлежащую медицинскую документацию, подтверждающую факт ее оказания, а в том, что он, оказав застрахованному лицу услугу однократно, повторно включил эту услугу в реестр.

Указанные действия обоснованы ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" техническим сбоем, в связи с чем учреждение не настаивало на оплате непреднамеренно включенных в реестр фактов оказания услуг. Из представленного ответчиком реестра на оплату медицинских услуг за сентябрь 2021 года видно, что каждый пациент (застрахованное лицо) указано в реестре дважды в соседних строках, в которых все приведенные данные полностью совпадают.

Приложением № 39 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2020 год "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)",  Приложением № 40 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2021 год "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области", Приложением № 44 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год, как и Приложением № 39 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2023 год – дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре не подлежит оплате 100%, при этом штраф медицинской организации за указанное нарушение не предусмотрен.

С учетом того, что истцом не представлены доказательства повторных обращений застрахованных лиц, включенных в реестр медицинских услуг, к ответчику за оказанием медицинской помощи, и соответственно, факт неоказания по таким обращениям медицинской помощи, наличие в реестре повторных сведений об оказании услуг этим лицам следует расценивать как основание для отказа в отплате повторно указанных услуг, но не в качестве фактов ненадлежащего оказания или неоказания медицинских услуг организацией.

Принимая во внимание, что Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области штраф за указанные нарушения не предусмотрен, штрафы, указанные в решениях № 36034 от 20.09.2021, № 36042 от 20.09.2021, № 36054 от 20.09.2021, № 36055 от 28.10.2021, № 36056 от 20.09.2021, № 36579 от 30.10.2021, № 36624 от 29.10.2021, № 36625 от 29.10.2021, № 36650 от 29.10.2021, № 36651 от 29.10.2021, № 36674 от 29.10.2021, № 45483 от 26.12.2022, в сумме 458 792,50 руб. уплате не подлежат, соответственно, требования истца в указанной части являются необоснованными. При этом подписание ответчиком акта сверки не может являться основанием возникновения задолженности. Наличие соответствующих обязательств должно подтверждаться представленными в материалы дела доказательствами.

Относительно фактов, отраженных в заключениях медико-экономической экспертизы, по итогам рассмотрения которых вынесены решения № 45483 от 26.12.2022 на сумму 381,79 руб., № 46937 от 28.02.2023 на сумму 364,18 руб., № 42063 от 30.08.2022 на сумму 5 880,45 руб., ответчик возражений не представил.

В заключении по результатам медико-экономической экспертизы от 26.12.2022 №  3387/183 указано: "Случай лечения подан в реестр как "результат лечения - без изменений", при этом код МКБ10 R98.0 (Смерть без свидетелей). В представленной ПМД нет факта оказания неотложной помощи застрахованному", период оказания медицинской помощи: 02.07.2022. Истцом принято решение № 45483 от 26.12.2022 по коду дефекта [2.16.2.] "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений" о взыскании штрафа в сумме 381,79 руб.

В заключении по результатам медико-экономической экспертизы от 28.02.2023 №  9211/147 указано: "по предоставленной ПМД приемного отд. нет номера и/б (либо № карты приемного отд). В анамнезе болезни указано, что пациент доставлен СМП в инфекционное отд, перенаправлен в ДХС, обследован, данных на хир. патологию не получено. Даны рекомендации кем не понятно. ПМД подписана врачом инфекционистом, заключения врача -хирурга нет", период оказания медицинской помощи: 29.01.2023. Истцом принято решение № 46937 от 28.02.2023 по коду дефекта [2.16.2.] "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений" о взыскании штрафа в сумме 364.18 руб.

В заключении по результатам медико-экономической экспертизы № 6119/137 от 30.08.2022 указано на выявленные нарушения при оказании медицинской помощи: "не показана перевозка на тот момент", период оказания медицинской помощи: с 23.10.2021 по 08.11.2021. Истцом принято решение № 42063 от 30.08.2022 по коду [3.2.2.] "Невыполнение мероприятий приведшее к ухудшению состояния здоровья" о взыскании штрафа в сумме 5 880,45 руб.

С учетом отсутствия возражений ответчика относительно требований по решениям № 45483 от 26.12.2022, № 46937 от 28.02.2023, № 42063 от 30.08.2022, оценив представленные в материалы дела доказательства, суд установил, что ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» допущены нарушения условий договоров от 19.01.2021 № 27, от  19.01.2022 № 27, от 09.01.2023 № 27, которые выявлены по результатам соответствующих экспертиз, соответственно, требования о взыскании штрафов в сумме 6 626,42 руб. являются обоснованными.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку; при этом правила о возможности уменьшения неустойки не затрагивают права кредитора на возмещение убытков.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений ГК РФ об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (часть 1 статьи 333 ГК РФ).

Согласно пункту 77 Постановления № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (части 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" доказательств явной несоразмерности начисленных  штрафов последствиям нарушения обязательства не представлено.

Суд не усматривает оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Вместе с тем, истцом в материалы дела представлено платежное поручение от 29.12.2021 № 674822 на сумму 47 40 руб., на оплату штрафа за нарушение качества оказания медицинской помощи согласно решению № 35345 от 31.07.2021 (не являвшегося предметом рассмотрения в настоящем деле), по которому по расчету истца имелась переплата в сумме 7 101,18 руб.

С учетом того, что судом установлен факт необоснованного предъявления к уплате штрафов, в том числе начисленных по решению № 36034 от 20.09.2021, истец необоснованно зачел переплату по платежному поручению от 29.12.2021 № 674822 в счет уплаты штрафа по решению № 36034 от 20.09.2021.

Ввиду наличия переплаты в сумме 7 101,18 руб., превышающей сумму штрафов по решениям № 45483 от 26.12.2022, № 46937 от 28.02.2023, № 42063 от 30.08.2022, – 6 626,42 руб., и в результате зачета переплаты в счет оплаты указанных штрафов требование о взыскании штрафов, начисленных по решениям  № 45483 от 26.12.2022, № 46937 от 28.02.2023, № 42063 от 30.08.2022, также удовлетворению не подлежит.

Истцом при подаче искового заявления в суд уплачена государственная пошлина в сумме 12 166 руб., что подтверждается платежными поручениями от 23.06.2023 № 1932, от 25.09.2023 № 2819.

Расходы по уплате государственной пошлины по делу в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 228, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л:

в иске отказать.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья                                                                           С.Г. Аксиньин