Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-6994/2022

23 января 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2023 года.Полный текст  постановления изготовлен 23 января 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей  Воронцова А.И., Иноземцева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в судебном заседании:

от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» ФИО2 по доверенности от 1 апреля 2022 года № Д – 130/2022

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского  страхования Амурской области

на решение от  25 октября 2022 года

по делу № А04-6839/2022

Арбитражного суда Амурской области

по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области 

о взыскании 54 334 369,13 рублей,

третье лицо без самостоятельных требований - государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурская областная детская клиническая больница» 

установил:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед») обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области) о взыскании 54 064 048,89 рублей по договору от 30 июня 2015 года № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (сумма, уплаченная истцом на основании исполнительного листа серии ФС №034506085, выданного во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 2 апреля 2022 года по делу № А04-7984/2021); 270 320,24 рублей – штраф в размере 0,5 % от не уплаченной суммы, начисленный на основании пункта 8 договора. 

Решением суда от 25 октября 2022 года исковые требования удовлетворены.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд  с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв новый судебный акт об отказе в иске, по мотиву нарушения норм материального и процессуального права, неполного выяснения фактических обстоятельств дела. Судом неправильно применены положения  Федерального закона от 29 ноября 2010 года  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования к Правилам ОМС № 108н. Применение судом правовой позиции, изложенной в Обзоре судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2-18) № 308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016, является необоснованным, поскольку не соответствует предмету спора; выводы суда первой инстанции, изложенные в обжалуемом решении, находятся за пределами заявленного АО «СК «СОГАЗ-Мед» предмета иска.

В судебном заседании представитель истца, участвующий посредством онлайн-сервиса, поддержал доводы, изложенные в отзыве, заявил о несостоятельности доводов жалобы, просил оставить обжалуемое решение суда без изменения как законное и обоснованное.

ТФОМС Амурской области, которому предоставлен доступ к системе онлайн веб-конференции, к онлайн-заседанию не подключился.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие стороны. 

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм процессуального и материального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

30 июня 2015 года  между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 63, из которого у ответчика возникло обязательство по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), за счет целевых средств. 

В соответствии с пунктом 2.8 договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями на территории Амурской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1355н от 24 декабря 2012 года.  

В соответствии с пунктом 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 2 апреля 2022 года по делу № А04-7984/2021 с  АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ГАУЗ Амурской области «Амурская областная детская клиническая больница» взыскан долг в размере 54 064 048,89 рублей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

20 апреля 2022 года истец с целью исполнения указанного судебного решения запросил у ответчика целевые средства и направил претензию № И2548/Р-28/22), полученную последним 20 апреля 2022 года, с требованием о перечислении взысканных по делу № А04-7984/2021 денежных средств в размере 54 064 048,89 рублей. 

В удовлетворении запроса истца о выделении соответствующей суммы целевых средств ответчик отказал письмом от 26 апреля 2022 года № 01-06-1030.

На основании исполнительного листа серии ФС №034506085 по инкассовому поручению от 22 июля 2022 года № 145 с банковского счета истца, открытого для размещения целевых средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, списано в пользу медицинской организации 54 064 048,89 рублей.

Согласно статье 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 года № 158 н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В рассматриваемом случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств для  исполнения обязательств по оплате перед медицинским учреждением обусловлено обстоятельствами, установленными вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 2 апреля 2022 года по делу № А04-7984/2021, которым признана подлежащей оплате медицинская помощь, оказанная медицинским учреждением сверх распределенного объема, а страховая организация – лицом, обязанным оплатить указанный объем услуг в соответствии с договором.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016 (пункт 28 Обзора судебной практики № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26 декабря 2018 года), указанная выше часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

В свою очередь фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования медицинских организаций - средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся:

наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Указанный перечень является закрытым.

Доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, (наличие остатка целевых средств ОМС и отсутствие средств на момент рассмотрения заявки истца и вынесения решения либо необоснованность дополнительно запрашиваемых средств) ответчик суду не представил.

Ответчик уполномочен к реализации публичной функции государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

При установленной совокупности обстоятельств суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что предусмотренные Законом № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса фонда отсутствуют.

Пунктом 8 договора о финансовом обеспечении предусмотрена ответственность ответчика перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период, в виде штрафа в размере 0,5% от не перечисленных сумм.

Учитывая установленный судом факт нарушения сроков финансирования, привлечение ответчика к ответственности в виде штрафа в размере 270 320,24 рублей (из расчета 54 064 048 Х 0,05%) является правомерным.

Расчет штрафа судом проверен, признан верным. Ответчиком расчет не оспорен.

Заявленные в апелляционной жалобе доводы свидетельствуют о несогласии заявителя с оценкой доказательств и результатами этой оценки, противоречат применимым нормам права.

Учитывая совокупность изложенного, оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от  25 октября 2022 года по делу № А04-6839/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

А.И. Воронцов

 

И.В. Иноземцев