АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

26 февраля 2025 года

Дело №

А44-3137/2024

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Серовой В.К., судей Кустова А.А. и Михайловской Е.А.,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО1 (доверенность от 09.01.2025 № Д-10/2025),

рассмотрев 26.02.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 02.07.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2024 по делу № А44-3137/2024, 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15, эт. 1-2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Центр), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Компания), о признании незаконными действий, выразившихся в требовании предоставления для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях, и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, изложенных в письме от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 «О запросе медицинской документации».

Решением суда первой инстанции от 02.07.2024, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 16.10.2024, требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Компания, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение от 02.07.2024 и постановление от 16.10.2024 и принять по делу новый судебный акт – об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Податель жалобы указывает, что судами неверно истолкованы положения пункта 32 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), который не устанавливает объемы первичной медицинской документации в отношении одной конкретной медицинской организации, которые могут быть запрошены на экспертизу.

По мнению подателя жалобы, примененный судами подход к расчету объема плановой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от объема принятой к оплате медицинской помощи в одной конкретной медицинской организации не правомерен, поскольку не позволит страховой медицинской организации выполнить общие установленные объемы проведения плановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за год.

Также заявитель ссылается на неправомерный отказ в привлечении к участию в деле в качестве третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).

В отзыве на кассационную жалобу Центр просит оставить в силе обжалуемые судебные акты, считая их обоснованными и законными.  

В судебном заседании представитель Компании подтвердил доводы, приведенные в кассационной жалобе.

Центр о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещено надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Фондом, обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», Компанией и Центром заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2022 № 39 (далее – Договор), по условиям которого Центр принял на себя обязательства: по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 Договора); по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 Договора).

В пункте 7.3 Договора стороны предусмотрели обязанность Компании проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Центром застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Центр в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Компания письмом от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 уведомила Центр о проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и ЭКМП по случаям оказания Центром медицинской помощи застрахованным гражданам за период с 15.01.2024 по 27.03.2024 и запросила необходимую медицинскую документацию: 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях, и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, а также 6 медицинских карт для проведения МЭЭ.

При проведении Компанией контрольно-экспертных мероприятий Центр для проведения МЭЭ предоставил все истребуемые медицинские карты, а также предложил провести ЭКМП по 4 медицинским картам из 12 затребованных, на выбор эксперта.

Врач-эксперт отказался от проведения ЭКМП, поскольку Центр не предоставил весь объем затребованных Компанией медицинских карт.

В дальнейшем, Компания направила в адрес Центра письмо от 07.05.2024 № И-983/Р-53/24 «О проведении контрольно-экспертных мероприятий», в котором указала на отказ в доступе к запрашиваемой медицинской документации, согласование времени проведения контрольно-экспертных мероприятий и необходимость подготовки медицинской документации в соответствии с запросом от 18.04.2024 № 851.

В данном письме Компания сослалась на возможность применения санкций в отношении Центра в случае не предоставления запрашиваемой медицинской документации.

Полагая действия Компании в части требований предоставить для проведения плановой ЭКМП 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях, и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, незаконными, нарушающими его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности, Центр обратился в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

Суды первой и апелляционной инстанций заявленные Центром требования удовлетворили, признав их обоснованными.

Проверив законность принятых при рассмотрении дела судебных актов и обоснованность доводов, приведенных в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Западного округа пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 24 Порядка № 321н объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, в каждой медицинской организации составляет не менее: 1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 2%; 2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%; 3) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 6%; 4) при оказании медицинской помощи стационарно - 6%.

На основании пункта 32 Порядка № 231н объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, составляет: 1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%; 2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%; 3) при оказании медицинской помощи стационарно - 3%; 4) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%.

Как следует из материалов дела, письмом от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 Компания для проведения ЭКМП за период с 15.01.2024 по 27.03.2024 запросила: 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях, и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара.

Суды установили, что за период с 01.01.2024 по 31.03.2024 (период проведения ЭКМП) Центр оказал застрахованным гражданам медицинскую помощь: в амбулаторных условиях в количестве 100 законченных случаев; в условиях дневного стационара - 162 госпитализации.

Таким образом, суды обеих инстанций пришли к выводу, что возможный объем плановой ЭКМП по медицинской помощи составляет: 1 медицинская карта амбулаторного больного и 3 карты дневного стационара.

С учетом изложенного, суды признали требование Компании о предоставлении 12 медицинских карт (отраженное в письмах от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 и от 07.05.2024 № И-983/Р-53/24) противоречащим требованиям Порядка № 231н в части их количества.

Вместе с тем, при сопоставлении нормы Порядка № 231н, регламентирующей проведение МЭЭ (пункт 24), с нормой, регламентирующей проведение ЭКМП (пункт 32), видно, что пункт 32 Порядка № 231н не содержит прямое указание на то, что данным пунктом установлен объем плановых и внеплановых экспертизы качества медицинской помощи в каждой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 27 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

В силу пункта 31 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи): 1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации; 2) летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда; 3) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии; 4) медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов); 5) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров; 6) отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в соответствии с разделом II приложения к настоящему Порядку в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза качества медицинской помощи в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организации; 7) выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара); 8) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Таким образом, из системного анализа приведенных выше норм права следует, что помимо случаев, в обязательном порядке подлежащих внеплановой экспертизе, экспертизе может быть подвергнут любой случай оказания медицинской помощи по выбору страховой медицинской организации. При этом медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в предоставлении первичной медицинской документации и иной учетно-отчетной документации, необходимой для контроля. 

Соответственно, в рассматриваемом случае, вывод судов о том, что пунктом 32 Порядка № 231н установлен объем плановых и внеплановых экспертизы качества медицинской помощи в каждой медицинской организации, противоречит целям проведения ЭКМП.

При этом, пункт 34 Порядка № 231н, на который сослались суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов, устанавливает ограничение только по кратности плановых экспертиз качества медицинской помощи в каждой медицинской организации в год, не ограничивая при этом объем запрашиваемых на экспертизу случаев медицинской помощи.

Кроме того, согласно письму Минздрава России от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 оценка выполнения страховой медицинской организацией объемов экспертных мероприятий, установленных пунктами 24 и 32 Порядка № 231н, осуществляется с учетом плановых и внеплановых экспертиз. 

При таких обстоятельствах требования Центра о признании незаконными действий Компании, выразившихся в требовании предоставления для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях, и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, изложенных в письме от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 «О запросе медицинской документации», не подлежат удовлетворению.

Учитывая, что при рассмотрении спора фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но при этом судом неправильно применены нормы права, кассационная инстанция отменяет решение первой инстанции и постановление апелляционной инстанции и в соответствии с пунктом 2 части 1 статьей 287 АПК РФ считает возможным принять новый судебный акт.

На основании статьи 110 АПК РФ и в связи с удовлетворением кассационной жалобы Компании с Центра в пользу Компании следует взыскать 53 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной и кассационной жалоб.

Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 02.07.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2024 по делу № А44-3137/2024 отменить.

В удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15, эт. 1-2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 53 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной и кассационной жалоб.

Председательствующий

В.К. Серова

Судьи

А.А. Кустов

 Е.А. Михайловская