АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А74-12562/2018

4 февраля 2019 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2019 года.   

Решение в полном объёме изготовлено 4 февраля 2019 года.

 

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи И.А. Курочкиной,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным решения от 19 апреля 2018 года № 4,

об обязании провести повторную экспертизу по претензии от 11.04.2018 № 1257/02-2, 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

 

В судебном заседании принимали участие:

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 10.01.2017 №5; ФИО3                на основании доверенности от 29.08.2018 №36; ФИО4 без подтверждения полномочий (представлена доверенность от 29.08.2019 №9);

от ответчика – ФИО5 на основании доверенности от 09.01.2019 (паспорт), ФИО6                                 на основании доверенности от 09.01.2019 (паспорт);

от третьего лица – ФИО7 на основании доверенности от 29.12.2018 №17/19.

 

          Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (далее – учреждение) обратилось                        в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд) от 19 апреля 2018 года №4, об обязании провести повторную экспертизу по претензии от 11.04.2018 № 1257/02-2.                

Определением арбитражного суда от 31.07.2018 заявление учреждения принято                        к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – общество, ООО «СК «Ингосстрах-М»).

В судебном заседании представители заявителя поддержали заявленные требования                 с учетом уточнений, основывались на доводах, изложенных в заявлении и возражениях                 на отзыв ответчика и третьего лица, на заявленном способе восстановления нарушенного права не настаивали.

Представители фонда требования не признали на основании доводов, изложенных               в отзывах на заявление.

Представитель третьего лица поддержал позицию фонда на основании доводов, изложенных в отзыве на заявление.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее. 

  В соответствии с абзацем вторым пункта 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации при реорганизации юридического лица в форме присоединения                  к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица.

В силу пункта 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 31.10.2017 №558 государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия  «Абаканская межрайонная клиническая больница» реорганизовано в форме присоединения к нему государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия  «Абаканская городская клиническая поликлиника». В Единый государственный реестр юридических лиц 01.03.2018 внесена запись за государственным регистрационным номером №2181901042266 о прекращении деятельности государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая поликлиника» путем реорганизации в форме присоединения.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» зарегистрировано в качестве юридического лица 04.12.2000 Регистрационной палатой администрации города Абакана.

Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии                      от 27.02.2018 №ЛО-19-01-001045.  

Как следует из материалов дела, между учреждением и страховой медицинской организацией - ООО «СК «Ингосстрах-М» заключены договоры №17/15, №18/15 на оказание                и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 (далее - договоры) с дополнительными соглашениями, согласно которым учреждение взяло на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу               в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную                                в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9 и 10 договоров договоры вступают в силу со дня подписания его сторонами и действуют по 31 декабря года, в котором они были заключены, действие договоров продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Пунктом 2.1 договоров установлено, что страховая медицинская организация вправе получать от учреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию                    о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме                         и в порядке, определенных договорами, осуществлять проверку их достоверности, обеспечить их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящим договорам),                        с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации                      и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

Письмом от 29.01.2018 №52 общество запросило у учреждения для проведения тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с приложением к запросу.  

На основании пункта 2.1 договоров обществом проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) предоставления учреждением медицинской помощи.                            По результатам составлен акт за период с 10.01.2017 по 21.11.2017.

Согласно сводной информации по акту МЭЭ (тематическая) №140/01 от 29.01.2018                 в ходе проведения плановой МЭЭ выявлено 94 случая нарушений, в том числе 7 случаев нарушений по коду дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                        по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС                       от 01.12.2010 № 230 (не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), 1 случай по коду 4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин), 86 случаев по коду 4.4 (Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических              и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)), сумма снятия составила                   187 882 руб. 74 коп. 

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, учреждение в соответствии со статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ обратилось в территориальный фонд с претензией от 11.04.2018 № 1257/02-2.

При рассмотрении заявленной претензии фондом принято решение №4 от 19.04.2018,            в соответствии с которым претензия учреждения признана частично обоснованной, требования удовлетворены частично:

- по 52 случаям применен пункт 4.1 (случаи по которым представлены только учетные формы №131/у) – непредставление первичной документации, финансовая санкция – 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;

- по 31 случаю применен пункт 3.2.1 (случаи, когда медицинская карта пациента                   не содержит сведений о взятии на диспансерный учет, не составлен план лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с приложением к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения») – дефекты медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, финансовая санкция – 10% размера тарифа                  на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Полагая решение фонда необоснованным, учреждение обратилось в арбитражный суд           с соответствующим заявлением.

Дело рассмотрено по правилам главы 24 АПК РФ. 

Срок для обращения в арбитражный суд с заявлением, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ, учреждением соблюдён. 

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание для своих требований                             и возражений.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются  Федеральным законом №326-ФЗ.

Статьей 9 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь                           на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи                         по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 38 Федерального закона №326-ФЗ определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Указанный договор заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Как было указано выше, между учреждением и обществом заключены договоры                    на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу  части 2 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ в договоре на оказание                        и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии                           с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи                по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н, в обязанности страховой медицинской организации входит оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам                             в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1                к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи                                    по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями                  в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи                        по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

Следовательно, необходимым этапом оплаты оказанной медицинской организацией              в рамках программы ОМС медицинской помощи закон признал проведение экспертиз страховой медицинской организацией.

С учетом изложенного проведение третьим лицом медико-экономической экспертизы обусловлено выполнением установленных законодательством обязанностей по гражданско-правовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,                          о котором говорится в указанных выше статьях Федерального закона №326-ФЗ, утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок №230).

Согласно части 7 статьи 34, части 11 статьи 40 Федерального Закона №326-ФЗ, пункту 38 Порядка №230 территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика                           и осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по использованию средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 65 Порядка №230 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается                    из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии                     с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 73 Порядка №230 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.               К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 74 Порядка №230).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 76 Порядка №230).

Исходя из приведенных норм, суд пришел к выводу о том, что повторная медико-экономической экспертиза проведена фондом в связи с поступлением от заявителя претензии на акт страховой медицинской организации в соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктами 74 и 75 Порядка №230).

Вышеизложенное свидетельствует о соблюдении сторонами установленного законодательством порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией была проведена плановая медико-экономическая экспертиза предоставленных заявителем за 2017 год реестров счетов и счетов на оплату 1 и 2 этапов диспансеризации пациентов учреждения.

По результатам проведения плановой медико-экономической экспертизы обществом были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации по коду 3.2.1. (не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица),                по коду 4.1 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин), по коду 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)).    

Из содержания пунктов 66 и 67 Порядка №230 следует, что результатом контроля                    в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные                    в пункте 67 Порядка №230, к которым относятся помимо прочего, дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В приложении №8 Порядка №230 определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

пункт 3.2.1 – дефекты, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица;

пункт 4.1 – непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации бех объективных причин;

пункт 4.4 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания). 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила обязательного медицинского страхования), регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона №326-ФЗ.

В разделе 8 указанных правил определен порядок оплаты медицинской помощи                       по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 127.4 Правил обязательного медицинского страхования размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: , где:  РТ - размер тарифа                        на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;  - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации                           и проведения контроля:

Размер 

Код дефекта согласно Перечню оснований

0,1

3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3

0,3

3.2.2; 3.12; 3.13

0,4

3.2.3; 3.3.2

0,5

1.5; 3.4; 3.5

0,6

3.8

0,7

3.7

0,8

3.6

0,9

3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4

1,0

1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5

По мнению фонда и третьего лица, учреждением были нарушены требования Федерального закона №326-ФЗ, Порядка №230, Приказов Минздрава России от 15.12.2014 №834н, от 03.02.2015 №36ан, что повлекло применение пункта 127.4 Правил обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н утверждены Унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядки по их заполнению.

В частности указанным приказом утвержден Порядок заполнения учетной формы №025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее – Порядок №025/у).

В соответствии с пунктом 1 Порядка №025/у учетная форма №025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).

Согласно пункту 2 Порядка №025/у карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку).                             На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью                             в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы (пункт 3 Порядка №025/у).

Согласно пункту 11.5 Порядка №025/у в пункте 12 Карты указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра.

Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 №36ан (утратил силу с 01.01.2018) (далее – Порядок №36ан).

 Диспансеризация проводится в два этапа (пункт 13 Порядка №36ан).

Согласно пункту 13.1 Порядка №36ан первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств                                  и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает             в себя:

1) опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств                              и психотропных веществ без назначения врача (далее - анкетирование);

2) антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела;

3) измерение артериального давления;

4) определение уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода);

5) определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);

6) определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан                  в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом;

7) электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин               в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации);

8) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно);

9) флюорографию легких;

10) маммографию обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет);

11) клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);

12) клинический анализ крови развернутый (для граждан в возрасте от 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови);

13) анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо исследований, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта);

14) общий анализ мочи;

15) исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет);

16) ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и малого таза на предмет исключения новообразований для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет (для женщин УЗИ поджелудочной железы, почек, матки и яичников; для мужчин УЗИ поджелудочной железы, почек и предстательной железы), а для мужчин, когда-либо куривших в жизни, также УЗИ брюшной аорты с целью исключения аневризмы однократно в возрасте 69 или 75 лет;

17) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);

18) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.

Граждане, нуждающиеся по результатам первого этапа диспансеризации                                      в дополнительном обследовании, индивидуальном углубленном профилактическом консультировании или групповом профилактическом консультировании (школа пациента), направляются врачом-терапевтом на второй этап диспансеризации.

В соответствии с пунктом 13.2 Порядка №36ан второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает                в себя перечисленные в указанном пункте мероприятия.

Согласно пункту 16 Порядка №36ан на основе сведений о прохождении гражданином диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта по результатам исследований, проведенных в рамках диспансеризации    в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте, заполняется карта учета диспансеризации, которая подшивается в медицинскую карту амбулаторного больного.

Результаты иных исследований и осмотров, не включенных в карту учета диспансеризации, вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного с пометкой "Диспансеризация".

Из материалов дела следует и не оспаривается сторонами, что страховая медицинская организация проверяла счета на оплату относительно застрахованных лиц третьей группы здоровья. 

В пункте 17 Порядка №36ан установлены критерии определения по результатам диспансеризации группы состояния здоровья гражданина (I, II, IIIа, IIIб группы состояния здоровья).

IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся                                в дополнительном обследовании.

IIIб группа состояния здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с IIIа и IIIб группами состояния здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с IIIа группой состояния здоровья, имеющим факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний,                и гражданам с IIIб группой состояния здоровья, имеющим высокий и очень высокий суммарный (абсолютный или относительный) сердечно-сосудистый риск, проводится коррекция имеющихся факторов риска (углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и (или) групповое профилактическое консультирование) в рамках диспансеризации в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте.

Как было указано выше, по результатам проведенной диспансеризации карта учета диспансеризации подшивается в медицинскую карту амбулаторного больного, являющуюся первичным учетным документом.

В нарушение Порядков №025/у, №36ан учреждением по 53 случаям представлены только карты учета диспансеризации (профилактических осмотров), медицинские карты пациентов не представлены, в связи с чем фондом применен пункт 4.1 Порядка №230,  коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1 (100% неоплата).

В 31 медицинской карте амбулаторного больного (IIIа, IIIб группы состояния здоровья) нет сведений о взятии на диспансерный учет, не составлен план лечебно-профилактических мероприятий, учитывая указанное обстоятельство фондом применен пункт 3.2.1 Порядка №230, коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 0,1 (10%).

Учитывая вышеизложенное, арбитражный суд соглашается с выводами фонда                        о наличии нарушений, допущенных учреждением, а также с коэффициентами, примененными при определении сумм уменьшения размера оплаты медицинской помощи.

Судом отклоняется довод учреждения о том, что в приложении к запросу №140                    от 29.01.2018 указано на предполагаемую экспертизу: МЭЭ (Тематическая МЭЭ ДД взрослых), которая не подразумевает направления медицинских карт амбулаторного больного.

Между тем, из запроса направленного учреждению организацией следует, что учреждению для проведения тематической МЭЭ медицинской помощи предлагалось предоставить первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Таким образом, запрос общества не содержит каких-либо вариаций по объему предоставления первичной документации, поскольку карта учета диспансеризации, подшивается в медицинскую карту амбулаторного больного, учреждению следовало представить первичную медицинскую документацию, а именно медицинские карты амбулаторных больных с подшитыми картами учета диспансеризации.

Судом отклоняется довод учреждения, что обществом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, поскольку в ходе проведения МЭЭ были выявлены дефекты заполнения первичной документации, а не дефекты качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно пункту 20 Порядка №230 экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата                     и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи                                   по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи                и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения)               по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Учитывая вышеизложенное, а также представленные в материалы дела доказательства  суд не находит оснований полагать, что фондом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, поскольку решение фонда и выявленные нарушения  свидетельствуют о проведении медико-экономической экспертизы. 

Заявителями указывается, что фондом в нарушение требований Порядка №230 не была проведена реэкспертиза, не составлен акт, заявитель не был приглашен на рассмотрение акта, учреждению не предоставлена возможность представления дополнительных документов.

Согласно пункту 39 Порядка №230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка №230 задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 41 Порядка №230 реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной                        со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела 11 Порядка);

д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

Экспертные мероприятия, проводимые в соответствии с подпунктом "г", осуществляются по случаям завершенной экспертизы, проведенной СМО (по оформленным и подписанным без разногласий актам экспертизы), с фактически состоявшимся применением/неприменением к медицинской организации соответствующих финансовых санкций.

Как было выше указано в соответствии с пунктом 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые                          в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения страховой медицинской организацией о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества                  по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласование вынесенного территориальным фондом решения со страховой медицинской организацией и медицинской организацией Порядком №230 не предусмотрено.

Таким образом, доводы заявителя о не составлении акта реэкспертизы при рассмотрении претензии не могут быть приняты во внимание, поскольку в соответствии                     со статьей 42 Закона №326-ФЗ и пунктом 74 Порядка №230 повторные экспертные мероприятия оформляются решением, составление акта в данном случае законодательством не предусмотрено.

Кроме того, в силу пункта 73 Порядка № 230 претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

В обязанности фонда не входит дополнительное истребование у медицинской организации каких-либо документов.

В рассматриваемом случае Фонд подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации, установив только наличие расхождений по выбору пункта Перечня (кода отказа). Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа                    в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо                   на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

Судом также отклоняется довод заявителя о том, что текст оспариваемого решения               не понятен учреждению и суммовые показатели, отраженные в приложениях № 1 и № 2, расходятся с примененным % снятия. 

Данные обстоятельства сами по себе не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения.

В оспариваемом решении отсутствует цифровое выражение показателей по каждому случаю оказания медицинской помощи, из текста решения следует, что фонд указал, что               по 52 случаям применен пункт 4.1 (случаи по которым представлены только учетные формы №131/у) – непредставление первичной документации, финансовая санкция – 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи; по 31 случаю применен пункт 3.2.1 (случаи, когда медицинская карта пациента не содержит сведений о взятии на диспансерный учет, не составлен план лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с приложением к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения») – дефекты медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, финансовая санкция – 10% размера тарифа               на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Учитывая, что при рассмотрении претензии фондом анализировались документы, предоставленные учреждением, в решении указано по каким случаям применен определенный пункт и размер финансовой санкции, а также наличие акта сверки, подписанного между учреждением и страховой медицинской организацией, арбитражный суд полагает, что решение содержит исчерпывающие данные, необходимые для определения цифрового выражения размера финансовой санкции, примененной в отношении учреждения по каждому случаю.    

Более того, в ходе рассмотрения дела фонд подтвердил полное исполнение страховой медицинской организацией оспариваемого решения. За разъяснением отдельных его положений ни медицинская организация, ни страхования медицинская организация в фонд не обращались.

Довод заявителя, что 1 оспариваемый страховой случай в решении не был упомянут, также опровергается материалами дела. Так в приложении № 1 к оспариваемому решению пункт 25 был задвоен. Таким образом, решение было принято фондом в отношении 84 спорных случаев.

Иные доводы заявителя оценены судом и отклонены как не влияющие на выводы,                к которым пришел суд по результатам рассмотрения настоящего дела.

С учётом вышеизложенного арбитражный суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение фонда соответствует положениям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ и иным нормативным актам, указанным выше, не нарушает прав и законных интересов учреждения, в связи с чем основания для признания его незаконным отсутствуют.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

Поскольку фонд доказал соответствие оспариваемого решения закону, а учреждение не представило доказательств нарушения данным решением его прав и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ отказывает                           в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового Кодекса Российской Федерации государственная пошлина по спору составляет 3000 руб. уплачена при обращении в арбитражный суд по платежному поручению от 01.03.2018 №310483.

По результатам рассмотрения дела государственная пошлина в сумме 3000 руб.                        в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» в удовлетворении заявления                        о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 19 апреля 2018 года № 4, в связи с его соответствием положениям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

 

Настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его вынесения путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.

 

Судья                                                                                                                           И.А. Курочкина