Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Пермь                                                                             Дело № А50-6633/2020

«29» июня 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 июня 2020 года. Полный текст решения изготовлен 29 июня 2020 года.

 

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи В.Ю. Носковой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Отикс» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Пермском крае (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконными акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 № 59/182, решения от 20.12.2019 № 182/189,

при участии представителя фонда ФИО2 по доверенности от 10.01.2020, предъявлен паспорт; 

иные лица, участвующие в деле, представителей в судебное заседание не направили, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом путем направления в их адрес копий определения о принятии заявления к производству заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении о принятии заявления к производству,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Отикс» (далее – заявитель, Общество, общество «Отикс», медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Фонд, Территориальный фонд) о признании недействительными акта повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 № 59/182, решения от 20.12.2019 № 182/189.

Определением суд от 28.04.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Пермском крае (далее – третье лицо, страховая медицинская организация, общество «Капитал Медицинское Страхование»).

В обоснование заявленных требований Общество указывает на нарушение порядка рассмотрения претензии Общества, необоснованность размера назначенного по итогам проверки штрафа. 

Территориальный фонд с требованиями заявителя не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве (л.д. 13-17). Указывает на доказанность факта отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, соблюдение порядка рассмотрения претензии Общества, соответствие составленным по итогам рассмотрения акта реэкспертизы и решения установленным требованиям. 

Третье лицо в представленном письменном отзыве поддержало позицию Фонда, указало на отсутствие оснований для удовлетворения заявленных требований. 

В судебном заседании представитель Фонда просила требования оставить без удовлетворения. Заявитель и третье лицо представителей в судебное заседание не направили, что в силу части 5 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела.

Рассмотрев материалы дела, исследовав письменные доказательства, заслушав объяснение Фонда, суд приходит к следующим выводам.

Из обстоятельств дела следует, что общество «Отикс» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), и является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность в Пермском крае.

Между обществами «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и обществом «Отикс» (медицинская организация) заключен договор от 30.12.2016 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, пунктом 1 которого предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные Порядком организации контроля.

В связи с поступлением жалобы пациента страховой медицинской организацией проведена проверка, в результате которой установлен факт необоснованного отказа Обществом застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не повлекшего за собой причинение вреда здоровью, не создавшего риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшего риска возникновения нового заболевания. Выявленные нарушения закреплены в акте медико-экономической экспертизы от 25.10.2019 № 87. 

Указанное нарушение квалифицировано по пункту 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и послужило основанием для применения к медицинской организации меры ответственности в виде штрафа в размере 3 433,55 руб.

01.11.2019 в адрес общества «Отикс» направлено предписание № 05-11.2019 об уплате штрафа.

Не согласившись с начислением штрафа, Общество в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ обратилось к ТФОМС с претензией, в связи с чем Фондом проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), результаты которой совпали с заключением страховой медицинской организации (акт реэкспертизы от 09.12.2019 № 59/182).

Изложенное явилось основанием для принятия оспариваемого решения от 20.12.2019 об отказе заявителю в удовлетворении претензии.

Считая, что указанное решение не соответствует законодательству, Общество обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании его недействительным.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) полагает, что требования заявителя не подлежат удовлетворению.

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Учитывая, что оспариваемое решение вынесено 20.12.2019, а с заявлением о признании его недействительным Общество обратилось в арбитражный суд 18.03.2020 (л.д.8), следовательно, заявителем соблюдён трёхмесячный срок, предусмотренный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 1 статьи 40 названного закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36, Порядок), согласно пункту 3 которого к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 5 Порядка). 

Под экспертизой качества медицинской помощи понимают выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 30 Порядка).

В силу пункта 33 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи; плановой экспертизы качества медицинской помощи.

При этом целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (пункт 34 Порядка).

Согласно пункту 50 Порядка по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 указанного закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В расстраиваемом случае поводом для проведения медико-экономической экспертизы обществом «Капитал Медицинское Страхование» явилась жалоба пациентки ФИО3, нуждающейся в консультации оториноларинголога-сурдолога. В связи с необходимостью получения консультации узкого специалиста указанному лицу ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая поликлиника № 4» выдано направление от 23.07.2019 № 6327621 на консультацию сурдолога в общество «Отикс».

В соответствии с пунктом 1 раздела III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 № 48-п (далее - Территориальная программа), при заболеваниях и состояниях болезни уха и сосцевидного отростка гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы.

В разделе II Территориальной программы указаны виды медицинской помощи, среди которых - первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях в плановом порядке.

Согласно пункту 8 раздела III Территориальной программы сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, Территориальной программой предусмотрено оказание медицинской помощи специалистом оториноларингологом-сурдологом в плановом порядке в амбулаторных условиях. Пациент вправе получить консультацию узкого специалиста в течение 14 дней с даты обращения за медицинской помощью.

На территории Пермского края организация записи на прием к оториноларингологу-сурдологу осуществляется в соответствии с Порядком работы медицинских организаций Пермского края в модуле «Электронная регистратура» единой информационной системы здравоохранения Пермского края, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 23.10.2017 № СЭД-34-01-06-943 (далее - Порядок работы медицинских организаций).

Согласно пункту 3.4.1 Порядка работы медицинских организаций рабочее расписание приемов врачами и работы параклинических служб медицинских организаций составляется на срок не менее 14 дней.

Согласно пунктам 4.4 и 4.5 Порядка работы медицинских организаций при отсутствии свободных бирок на плановый прием пациент ставится Администратором электронной регистратуры медицинской организации-исполнителя, оператором центра записи, лечащим врачом медицинской организации -фондодержателя (при условии оформления электронного направления) в очередь путем включения в лист ожидания на срок не более 7 календарных дней с последующей записью на свободное или резервное время с обязательным оповещением пациента о дате и времени визита. Если по истечении 7 дней пребывания в листе ожидания Администратором электронной регистратуры медицинской организации-исполнителя пациент не записан на свободное или резервное время, руководитель медицинской организации-исполнителя принимает меры по организации приема пациента, о чем в течение рабочего дня уведомляет ГБУЗ ПК «МИАЦ».

В соответствии с пунктом 6.3 Порядка работы медицинских организаций медицинские организации-исполнители осуществляют следующие основные учетные действия:

-        формирование и актуализацию расписания приема врачебного персонала поликлинических и параклинических служб, плановых госпитализаций стационаров;

-        контроль наличия направления от медицинской организации -фондодержателя;

-        работу с листом ожидания;

-        перераспределение пациентов в случае отмены приема.

В ходе проверки Фондом установлено и заявителем не оспаривается, что в нарушение вышеприведённых норм права Обществом запись на прием формируется только на одну неделю. Работа с электронной очередью (листом ожидания) не ведется. 

В связи с ненадлежащей организацией Обществом работы с электронной записью на прием ФИО3, имея направление от 23.07.2019, не смогла попасть на прием к узкому специалисту, в связи с чем 28.08.2019 названному лицу вновь выдано направление № 6441365 для посещения специалиста общества «Отикс» в указанный день (28.08.2019) по устной договорённости между медицинской организацией-фондодержателем и администратором Общества. Время приёма в направлении № 6441365 обозначено не было, администратор Общества указала на необходимость явки пациента к 17-00, в целях оформления необходимых документов и посещения врача в 17-20. 

Как следует из пояснений сотрудников общества и пациента, а также представленных в материалы дела документов, в том числе амбулаторной карты ФИО3, к назначенному времени (28.08.2019 17-00) пациентка подошла в общество «Отикс», где в регистратуре на нее заполнили карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, предложили бахилы и попросили подождать врача в кабинете. В течение часа (то есть до 18-00) врач был занят с другим пациентом, получающим помощь на платной основе, ФИО3 на прием не пригласил, после чего пациент покинул медицинскую организацию, не дождавшись оказания медицинской помощи.

Сказанное позволяет суду прийти к выводу о правомерности выводов страховой медицинской организации, поддержанных Фондом, о том, что нарушения работы Общества с электронной записью в совокупности с недостатками в организации работы с пациентами привели к отказу в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования на условиях, которых предусмотрены территориальной программой.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Учитывая изложенное, у страховой организации имелись основания для признания жалобы пациента обоснованной и наложения на медицинскую организацию штрафа в размере 3 433, 55 руб.

Вопреки доводам заявителя, повторная медико-экономическая экспертиза, оформленная актом от 09.12.2019№ 59/182, выполнена специалистом соответствующей квалификации. Подтверждающие квалификацию эксперта документы представлены Фондом в материалы дела. Наличие у специалиста страховой медицинской организации, проводившего медико-экономическую экспертизу, необходимой квалификации также подтверждено соответствующими дипломами и сертификатами.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы оформлены в соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ и Порядка № 36.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 43 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 93 Порядка уточнено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Акт повторной медико-экономической экспертизы от 09.12.2019 № 59/182 составлен с использованием утвержденной формы (приложение № 4 к Порядку), подписан экспертом медико-экономической экспертизы и директором Фонда.

Утвержденная форма решения территориального фонда в федеральных нормативных актах отсутствует. Оспариваемое решение оформлено в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края от 20.01.2017 № 12 «Об утверждении Положения о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций и ее состава».

Решение подписано членами комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и утверждено директором Фонда.

Таким образом, требования к оформлению акта повторной экспертизы и решения территориального фонда соблюдены. Соответствующие доводы заявителя в указанной части подлежат отклонению. 

Размер штрафа по акту медико-экономической экспертизы от 25.10.2019 № 87 определен верно.

В соответствии с пунктом 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РПА базовый x Кшт, где:

РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Согласно пункту 12.2 Тарифного соглашения (в редакции, действовавшей на дату отказа в оказании медицинской помощи) размер подушевого норматива финансирования МО при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, составляет 3 433,55 руб.

Как следует из приложения 8 к Порядку необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания соответствует коду дефекта 1.2.1. 

Для кода дефекта 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в пунктом 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, предусмотрен коэффицинет (Кшт) равный 1.

Таким образом, страховая компания применила штрафные санкции на основании и в размере, установленном действующий на тот период законодательством.

При таких обстоятельствах следует признать, что решение Фонда от 20.12.2019 № 182/189 соответствуют закону, не нарушает прав и законных интересов Общества в сфере предпринимательской деятельности, оснований для признания его недействительным у суда не имеется. 

Учитывая изложенное, в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Заявителю при обращении в суд предоставлена отсрочка по уплате государственной пошлины до рассмотрения дела по существу. С учетом итогов рассмотрения спора расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. возлагаются на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 168-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л :

1. Требования общества с ограниченной ответственностью «Отикс» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) оставить без удовлетворения.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Отикс» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 000 (три тысячи) руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

 

Судья                                                                                  В.Ю. Носкова