СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                      Дело № А02-897/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 03 декабря 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 декабря 2024 года.

            Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

ФИО1,

судей

ФИО2,

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Волковой Т.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Управления Федеральной антимонопольной службы по Республике Алтай (№ 07АП-8764/24), на решение Арбитражного суда Республики Алтай от 01.10.2024 по делу № А02-897/2024 по заявлению Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования в лице Правительства Республики Алтай (ул. В.И.Чаптынова, д. 24, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Управлению Федеральной антимонопольной службы по Республике Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ленина, д. 226, стр. 2, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора общества с ограниченной ответственностью «Центр Лор» (ул. Энергетиков, д. 19А, с. Майма), общества с ограниченной ответственностью «НЕФРОЛАЙН ГОРНО-АЛТАЙСК» (пр. Коммунистический, д. 125, помещение литер А этаж -1) о признании недействительным предупреждения №05/24 от 11.03.2024 года,

            В судебном заседании приняли участие: 

от заявителя: ФИО4, представитель по доверенности от 17.04.2024, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО5, представитель по доверенности от 13.06.2024,  паспорт; ФИО6, представитель по доверенности от 13.06.2024, паспорт;

от третьего лица ООО «Центр Лор»:  ФИО7, представитель по доверенности 24.05.2024, паспорт; 

от третьего лица ООО «НЕФРОЛАЙН ГОРНО-АЛТАЙСК»: без участия (извещен);

УСТАНОВИЛ:

комиссия по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования в лице Правительства Республики Алтай (далее – Комиссия, заявитель) обратилась в Арбитражный суд Республики Алтай к Управлению Федеральной антимонопольной службы по Республике Алтай (далее – УФАС по РА, ответчик) о признании недействительным предупреждения №05/24 от 11.03.2024 года о необходимости прекращения действий, выразившихся в необоснованном отказе в предоставлении ООО «Центр ЛОР» объемов медицинской помощи по направлению «дневной стационар», а также в необоснованном предоставлении ООО «Нефролайн Горно-Алтайск» объемов медицинской помощи по направлению «обращения граждан в связи с заболеваниями» в размере большем, чем запрошено самой организацией, в которых содержатся признаки нарушения пунктов 2, 8 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26.07.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции», путем пересмотра решения Комиссии и распределения объемов медицинской помощи по направлениям «дневной стационар» и «обращения граждан в связи с заболеваниями» с учетом установленных законодательством Российской Федерации критериев, предусматривающих равный, недискриминационный доступ для всех медицинских организаций, в срок до 25 апреля 2024 года.                                                                                                                                                                                               

            К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Центр Лор» (ул. Энергетиков, д. 19А, с. Майма), общество с ограниченной ответственностью «НЕФРОЛАЙН ГОРНО-АЛТАЙСК» (пр. Коммунистический, д. 125, помещение литер А этаж -1).

Решением суда от 01.10.2024 требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, антимонопольный орган обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением обстоятельств дела, несоответствием выводов, изложенных в решении фактическим обстоятельствам дела, недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств.

В соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в материалы дела поступили отзывы на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представители поддержали свои правовые позиции.

   Информация о принятии апелляционной жалобы к производству размещена на официальном сайте в общедоступной автоматизированной информационной системе "Картотека арбитражных дел" в сети интернет - http://kad.arbitr.ru/ в режиме ограниченного доступа.

   Дело рассмотрено в соответствии со ст. ст. 121 - 123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте kad.arbitr.ru.

            Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

 Как следует из материалов дела, 11.03.2024 УФАС по РА в адрес Комиссии вынесено предупреждение №05/24 о необходимости прекращения действий, выразившихся в необоснованном отказе в предоставлении ООО «Центр Лор» объемов медицинской помощи по направлению «дневной стационар», а также в необоснованном предоставлении ООО «Нефролайн Горно-Алтайск» объемов медицинской помощи по направлению «обращения граждан в связи с заболеваниями» в размере большем, чем запрошено самой организацией, в которых содержатся признаки нарушения пунктов 2, 8 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ "О защите конкуренции" (далее – Закон №135-ФЗ), путем пересмотра решения Комиссии и распределения объемов медицинской помощи по направлениям «дневной стационар» и «обращения граждан в связи с заболеваниями» с учетом установленных законодательством Российской Федерации критериев, предусматривающих равный, недискриминационный доступ для всех медицинских организаций, в срок до 25.04.2024. 

Полагая, что решение УФАС по РА принято с нарушением Комиссия обратился в арбитражный суд с заявлением о признании указанного акта незаконным. 

Принимая судебный акт об удовлетворении заявленных требований, суд пришел к выводу, что в деятельности Комиссии при отказе ООО «Центр Лор» в предоставлении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара, а также при предоставлении ООО «Нефролайн Горно-Алтайск», не содержится признаков нарушения антимонопольного законодательства, выразившихся в необоснованном препятствовании осуществления деятельности хозяйствующим субъектам, либо в создании дискриминационных условий, распределение объемов соответствует фактической потребности и не носит дискриминационного характера по отношению к другим участникам процесса.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с данными выводами суда по следующим основаниям. 

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС № 108н).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательным медицинским страхованием является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъектами обязательного медицинского страхования, которыми являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из части 1 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик, в том числе аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила № 108н).

Приложение № 1 к Правилам № 108н содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Согласно пункту 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай создана Распоряжением Правительства Республики Алтай от 28.08.2017 №478-р (с учетом изменений внесенных распоряжениями Правительства от 18.12.2019 №692 28.04.2021 №258-р, от 02.11.2021 №674-р, от 15.08.2022 №496-р).

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия руководствуется показателями объемов медицинской помощи, установленных в территориальной программе ОМС в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятом решении Комиссия обязана проинформировать ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (далее - договор ОМС) (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года №108н.

На основании пункта 8 Приложения №1 Правил ОМС распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» определены средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024 - 2026 годы на одно застрахованное лицо. 

В соответствии с подпунктом 6 пункта 4 Положения о Комиссии решениями Комиссии от 15.07.2020, от 28.10.2021 и от 22.11.2023 утвержден Порядок представления информации участниками обязательного медицинского страхования в Комиссию (далее - Порядок от 22.11.2023). 

В соответствии с пунктом 21. Порядка от 22.11.2023 при распределении и (или) перераспределении объемов медицинской помощи учитываются: 1) порядок организации медицинской помощи в Республике Алтай с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи; 2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; 3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; 5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи; 6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа). 

Приказом Минздрава Республики Алтай от 10.10.2021 № 132-од «Об организации оказания медицинской помощи на территории Республики Алтай» определена маршрутизация застрахованных лиц в Республике Алтай при наступлении страхового случая, в разрезе условий, уровней и профилей оказания медицинской помощи по кардиологии и отоларингологии. 

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Республики Алтай. 

Кроме того, в соответствии с пунктом 23 Порядка от 22.11.2023 установлено, что распределение объемов медицинской помощи на отчетный год между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; 5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; 6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; 8) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа). 

Следуя материалам дела, в 2023 году ООО «Центр Лор» не участвовало в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, и провести анализ выполнения объемов медицинской помощи за 2023 год не представляется возможным. 

Согласно приложению № 5 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденных постановлением Правительства Республики Алтай от 29 декабря 2023 года №535, ООО «Центр Лор» не имеет прикрепленного населения. 

В связи с чем, с учетом обеспечения доступности всей медицинской помощи распределение объемов медицинской помощи для данной медицинской организации осуществляется не в первоочередном порядке. 

Оценка критериев производится Комиссией комплексно, и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе, показателями, применимыми к конкретной медицинской организации. 

При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организаций, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Алтай. 

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

В настоящем случае судом установлено, что Положения Закона № 326-ФЗ или иных нормативных правовых актов не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. 

Действующими в сфере ОМС нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая (Постановление седьмого Арбитражного апелляционного суда № А02-330/2023 от 20.09.2023). 

При распределении объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара комиссия исходила из фактического выполнения объемов медицинской помощи в предыдущие периоды и потребности населения Республики Алтай в видах медицинских услуг в условиях дневного стационара и в соответствии с утвержденной маршрутизацией застрахованных лиц (диспансеризации взрослого населения (в том числе углубленной диспансеризации лиц, перенесших COVID-19), профилактических осмотров, диспансерного наблюдения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, злокачественными новообразованиями и т.д.). 

Согласно статистическим показателям демографии медицинских организаций в разрезе муниципальных образований Республики Алтай за 2023 год (прилагается) основными причинами смертности населения являлись: на первом месте болезни системы кровообращения (инфаркты, инсульты), на втором месте злокачественные новообразования (онкология), на третьем месте травмы, отравления и другие последствия. 

По видам медицинской помощи, запрошенной ООО «Центр ЛОР» смертность на территории республики, отсутствует.

Комиссией установлено, что ООО «Центр ЛОР» не оказывает наиболее востребованные населением Республики Алтай и приоритетные медицинские услуги в условиях дневного стационара, а также в условиях круглосуточного стационара, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. 

Согласно пункту 14 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в срок до 30 декабря текущего года. 

Во исполнение данной нормы Комиссией 29.12.2023 осуществлено распределение объемов медицинской помощи исходя из финансовых нормативов и нормативов финансовых затрат в разрезе видов и условий оказания и финансового обеспечения между медицинскими организациями. 

Ввиду позднего принятия на федеральном уровне нормативных и методических документов по планированию объемов медицинской помощи и способов оплаты медицинской помощи, письмо Минздрава России от 31.01.2024 № 31-2/И/2-1602 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 - 2026 годы» (далее -Письмо № 31-2/И/2-1602) и письмо Минздрава России от 19.02.2024 № 31-2/200 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» распределить объемы медицинской помощи по профилям медицинской помощи 29 декабря 2023 года, т.е. на момент заседания Комиссии, не представлялось возможным. 

Пунктом 4.2.2 письма № 31-2/И/2-1602 определено, что в целях планирования специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, следует вести раздельный учет объема и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара при оказании первичной специализированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи с учетом источников ее финансового обеспечения по профилям медицинской помощи, а также уровням медицинских организаций. 

Согласно уведомлению о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного 18 медицинского страхования на территории республики Алтай в 2024 году ООО «Центр Лор» (уведомление от 25.08.2023 и уведомление об актуализации данных МО от 25.12.2023) заявило о выполнении объемов медицинской помощи по следующим видам: первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях: по посещениям-700, посещениям с иными целями- 700, по обращениям по заболеванию 6700; специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара-500 случаев лечения. 

Объемы медицинской помощи по диагностическим услугам (УЗИ сердечно сосудистой системы, компьютерной томографии) медицинской организацией в уведомлении заявлены не были, в связи с чем данные виды диагностических услуг Комиссией не были распределены для медицинской организации. 

28.02.2024 Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемы медицинской помощи также распределены по профилям медицинской помощи. 

Объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара никаким медицинским организациям негосударственного сектора (частных форм собственности) не распределялись, за исключением ООО «Жизнь» (профиль «Нефрология» - гемодиализ), ООО «Нефролайн Горно-Алтайск» (профиль «Нефрология» -гемодиализ) и ООО «Девизио» (профиль « Офтальмотология»). 

Медицинская помощь в условиях дневного стационара по данным профилям в государственной системе здравоохранения региона не представляется, поэтому распределение данной медицинской помощи было необходимо для обеспечения доступности жизненно важных видов помощи: процедуры гемодиализа для больных с хронической почечной недостаточностью, а также факоэмульсификации катаракты, непроведение которой ведет к слепоте пациента. 

По остальным профилям медицинской помощи в условиях дневного стационара доступность медицинской помощи обеспечивается за счет государственной системы здравоохранения в соответствии с установленной маршрутизацией.

ООО «Центр Лор» в уведомлении о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций заявлены планируемые объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара только по профилю «Оториноларингология». Другие профили медицинской помощи медицинская организация не заявляла. Исходя из штатных расписаний размещенных медицинской организации в ЕГИСЗ, ФРМО, из утвержденных 3,5 штатной единицы в дневном стационаре занятых 0, что позволяет сделать вывод об отсутствии возможности выполнения заявленных объемов медицинской помощи. Также, объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара по данному профилю заявлены ООО «Алтай - Медикал», ООО «Гармония здоровья», ООО «ИННОВАМЕД» и ООО «ЕВРОМЕДЦЕНТР». 

Однако, по профилю «Оториноларингология» медицинским организациям частной формы собственности Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемы медицинской помощи не распределялись.

Медицинские организации негосударственного сектора, в частности заявитель, не обеспечивают возможность получения застрахованными лицами полного спектра видов медицинской помощи (не оказывают скорую, неотложную медицинскую помощь, профилактические мероприятия, диспансеризацию и т.д.), не имеют прикрепленного населения. Отсутствует комплексный подход к лечению пациентов. 

Кроме того, заявителем оказывается узкий спектр услуг в рамках клиникостатистических групп, остальные случаи охватываются медицинскими организациями государственного сектора. 

Комиссии при распределении объемов необходимо обеспечить доступность всего спектра медицинских услуг, в том числе в рамках одного профиля в соответствии с потребностями граждан на территории всех районов Республики Алтай.

Как следует из материалов дела ООО «Центр Лор» не включено в схемы маршрутизации пациентов, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Республики Алтай, не имеет доступа к государственной информационной системе в сфере здравоохранения (статья 91 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), в результате чего отсутствует возможность соблюдения преемственности лечения, контроля за осложнениями, учет больных, в том числе с онкологическими заболеваниями, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации, а также отсутствует возможность обмена информацией с медицинскими организациями, к которым пациенты прикреплены, осуществления информационного сопровождения страховыми представителями страховой медицинской организации на всех этапах оказания медицинской помощи. 

Согласно части 1 и 2 статьи 15 Закона №135-ФЗ антимонопольный орган уполномочен вынести соответствующее решение об обнаружении и пресечении выявленного нарушения лишь в том случае, когда нарушение привело либо могло привести к нарушению охраняемого законом баланса экономических интересов хозяйствующих субъектов, осуществляющих деятельность на одном и том же рынке в соответствующих географических границах.

С учетом изложенного следует признать обоснованным вывод суда о том, что ввиду нераспределения объемов медицинской помощи оказываемой в условиях дневного стационара по профилю «Оториноларингология» среди частных медицинских организаций, данные действия (бездействия) Комиссии не приводят или не могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции.

Касаемо распределения объёмов медицинской помощи по «Обращению по заболеванию» ООО «Нефролайн Горно-Алтайск» в количестве большем, чем запрошенной самой организацией, Комиссия исходила из следующего.

Так, ООО ««Нефролайн Горно-Алтайск»» в уведомлении о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций заявлены планируемые объемы медицинской помощи по первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю «Нефрология» в количестве 100 обращений, а также в дневном стационаре (кабинет плазмафереза) профиль «Трансфузиология» 500 случаев.

Письмом № 31-2/И/2-1602 установлено, что в случае, когда дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений оказывают медицинскую помощь пациентам, страдающим хронической «очечной недостаточностью, всех форм заместительной почечной терапии, в том числе методом гемодиализа, а также пациентам с онкологическими заболеваниями с применением специальных методов диагностики и лечения, то данная медицинская помощь относится к первичной специализированной медицинской помощи.

Согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай на 2024 год от 30 января 2024 года (приложение № 30) услуги плазмообмена профиль «Трансфузиология» осуществляются амбулаторно за медицинскую услугу.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Учитывая неоднократность оказания данной услуги, объемы оказания медицинских услуг отражены в решении Комиссии как доведенные обращения по заболеванию в количестве 500 случаев.

Согласно пункту 17 Порядка от 22.11.2023 в случае обращения за увеличением объемов предоставляемой медицинской помощи, медицинская организация указывает причины, обосновывающие необходимость увеличения объемов предоставляемой медицинской помощи, а также предоставляет подтверждающие документы (нормативные акты по маршрутизации, перераспределению потока пациентов, в том числе по причине закрытия отделений в других медицинских организаций, открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда, информацию об увеличении количества прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания амбулаторной помощи, анализ заболеваемости). Медицинской организацией могут быть так же предоставлены и иные обосновывающие обращение документы.

УФАС по Республике Алтай не учтено то обстоятельство, что законодательно предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема предоставления медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора, в том числе по инициативе медицинской организации. 

Вместе с тем, ООО «Центр ЛОР» в Комиссию с заявлением об увеличении объемов медицинской помощи и обоснованием необходимости увеличения объемов не обращалось. 

Таким образом, несогласие ООО «Центр ЛОР» с распределенными объемами оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не может свидетельствовать о наличии в действиях Комиссии дискриминационных признаков при распределении объемов оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Республике Алтай.

В данном случае в целях соблюдения обозначенных на федеральном уровне приоритетов расходования средств ОМС и критериев распределения объемов медицинской помощи по установленным федеральным нормативам Комиссией были распределены объемы медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС на 2024 и 2025 годы, исходя из видов и условий оказания ими медицинской помощи и потребности в них у населения в общем количестве имеющихся услуг по заявленным профилям.

Распределение объемов медицинской помощи для ООО «Центр ЛОР» в полном объеме их заявленных потребностей невозможно, так как в целом это создаст дестабилизацию в финансировании основных стратегических направлений оказания медицинской помощи, условия недобросовестной конкуренции и позволит заявителю получить преимущества по отношению к остальным медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы ОМС на территории Республики Алтай.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что Комиссия не обязана устанавливать объем, отвечающий потребностям заявителя для обеспечения его деятельности, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении. При этом критерии носят декларативный характер. Конкретная формула расчета объемов медицинской помощи законодательно не определена. 

Законодательство Российской Федерации также не содержит положений, устанавливающих обязанность разработать и реализовать механизм распределения объемов медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, что следует из сложившейся судебной практики.

Комиссией на 2024 год ООО «Нефролайн Горно-Алтайск» были выделены объемы по профилю трансфузиология в количестве 500, а также по профилю нефрология 100. 

Таким образом, как верно заключил суд, фактически объемы предоставлены по данным профилям в пределах, запрашиваемых медицинской организацией. 

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции также полагает, что в деятельности Комиссии не содержится признаков нарушения антимонопольного законодательства, выразившихся в необоснованном препятствовании осуществления деятельности хозяйствующим субъектам, либо в создании дискриминационных условий.

Само по себе несогласие медицинской организации с распределенными объемами медицинской помощи по обязательному медицин страхованию не может свидетельствовать о том, что действия Комиссии содержат признаки нарушения антимонопольного законодательства.

Исполнение оспариваемого предупреждения приведет к принуждению Комиссии действовать вопреки ее исключительной компетенций, в противоречие установленным нормам и критериям, повлечет нарушение прав и законных интересов не только заявителя, но и медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай, а также застрахованных лиц.

 В целом доводы апелляционной жалобы повторяют позицию по делу, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта. Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

 Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Алтай от 01.10.2024 по делу № А02-897/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Управления Федеральной антимонопольной службы по Республике Алтай - без удовлетворения.

  Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

   Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

   Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Председательствующий  

ФИО1

Судьи

ФИО2

ФИО3