АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 19

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-11796/2021

г. Владимир

6 апреля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 30.03.2022. 

Полный текст решения изготовлен 06.04.2022.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Андрианова П.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница" (601501,                      

<

...>,               ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) от 23.06.2021,

заинтересованное лицо: общество с ограниченной ответственностью "Капитал МС" (115184, 

<

...>, тр. 19) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал МС" во Владимирской области (600000, 

<

...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от ГБУЗ Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская                 больница" – ФИО2 (доверенность от 11.01.2022 № 6 сроком действия до 31.12.2022), ФИО3 (доверенность от 05.10.2021                     № 4217/0102 сроком действия один год);

от ТФОМС Владимирской области – ФИО4 (доверенность                   от 17.01.2021 № 05-106 сроком действия один год);

от ООО "Капитал МС" – ФИО5 (доверенность от 29.03.2021                   № 32/21 сроком действия до 29.03.2022).

Суд установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница",                      Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный (далее – заявитель, Учреждение, ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании незаконным решения комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Владимирской области, Фонд) по рассмотрению претензии медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.06.2021 (далее – Решение).

В обоснование предъявленного требования заявитель указал, что Решение нарушает права и законные интересы ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ", поскольку медицинская организация не получила оплату за оказанную медицинскую помощь.

По мнению заявителя, нарушение по коду 4.2 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования приказом от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) отсутствует, объем медицинской помощи не измеряется количеством консультаций специалистов. При этом Учреждение сообщило, что диагноз, с которым пациент поступил на госпитализацию (инфаркт мозга), исключал возможность проведения консультаций указанных в акте специалистов.

Кроме того, Учреждение сообщило, что экспертиза качества медицинской помощи в рамках контроля не проводилась.

ТФОМС Владимирской области в судебном заседании и письменном отзыве на заявление от 03.12.2021, дополнении к отзыву от 15.03.2022                 № 05-774 заявленные требования не признал, считает их необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

При этом заинтересованное лицо указало, что в соответствии с пунктом 56 Порядка № 36, пункта 48 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021                 № 231н (далее - Порядок 231н), задачами реэкспертизы являются:               проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

На основании изложенного, а также учитывая, что ООО "Капитал МС"  проводило медико-экономическую экспертизу (далее также - МЭЭ) на основании Порядка № 36, ТФОМС Владимирской области 19.05.2021 издал приказ "О проведении реэксперизы" на основании действующего в данный период Порядка № 36.

Вместе с тем коды нарушений, предусматривающие отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, содержатся как в Порядке № 36 (код нарушения 4.2), так и в Порядке 231н (код нарушения 3.11). Данные коды нарушений влекут одинаковую санкцию к медицинской организации - отказ в оплате медицинской помощи. Кроме того, данные коды и санкции указаны в приложении № 28 к Тарифному соглашению от 20.01.2021 года.

Согласно акту повторной МЭЭ по данному случаю экспертное заключение ООО "Капитал МС" совпало с экспертным заключением специалиста-эксперта Фонда. В выводах акта МЭЭ от 25.05.2021 указано нарушение - отсутствие в медицинской документации результатов обследования, консультации специалистов, позволяющих оценить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. В пункте 16 данного акта нарушение, допущенное медицинской организацией, конкретизировано "Не проводились ранние реабилитационные мероприятия - приказ Минздрава России от 15.11.2020 № 928 "Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения".

В дополнении к отзыву заинтересованное лицо пояснило, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ    "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В целях реализации указанного пункта приказами ТФОМС Владимирской области от 11.12.2017 № 336, от 31.07.2019 № 162,                          от 02.09.2019 № 187 создана комиссия. На основании приказа ТФОМС Владимирской области от 19.05.2021 № 126 Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза.

Согласно пункту 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ включает в себя установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 20 Порядка № 36 плановая                              медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В Тарифном соглашении от 30.12.2019 в пункте 1.4. указаны понятия медицинской помощи и медицинской услуги:

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Таким образом, по мнению Фонда, исходя из определений медицинской помощи и медицинской услуги, указанных в Тарифном соглашении                       от 30.12.2019, следует, что представленный к оплате объём медицинской помощи не соответствует проведенному пациенту комплексу мероприятий. 

ООО "Капитал МС" в судебном заседании и письменном отзыве                    от 26.11.2021 № 5007 поддержало позицию Фонда, заявленные требования считает не подлежащими удовлетворению.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

19.03.2021 специалистом-экспертом филиала страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" во Владимирской области составлен акт медико-экономической экспертизы № 111619 по медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, принятого на госпитализацию) в отношении ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ", согласно которому выявлены следующие недостатки: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований - нет консультаций логопеда, психолога, физиотерапевта, инструктора ЛФК (код нарушения 4.2. Порядка № 36).

На основании указанного акта не подлежит оплате сумма 5 722,51 руб.

Не согласившись с результатом, МЭЭ ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ" направило в адрес директора филиала ООО "Капитал МС" во Владимирской области протокол разногласий. ООО "Капитал МС" с протоколом разногласий не согласилась, о чем сообщила письмом от 23.04.2021 № 1692.

Учреждение направило претензию по результатам проведенной                       ООО "Капитал МС" экспертизы в ТФОМС Владимирской области.

В акте реэкспертизы от 25.05.2021 № 7 Фонд указал, что экспертное заключение специалиста-эксперта ООО "Капитал МС" совпало с экспертным заключением специалиста эксперта ТФОМС Владимирской области.

30.06.2021 в ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ" поступило письмо территориального ТФОМС Владимирской области № КБ-03-1071                          от 23.06.2021 (вх. № 2877/01-01) о направлении Решения, результатов реэкспертизы. 

Полагая, что Решение Фонда является незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании правовых актов, решений, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемых правовых актов, решений, действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В момент совершения выявленного нарушения, а также в период проведения первичной экспертизы действовал Порядок № 36 (до 24.05.2021), а с 25.05.2021 (до оформления акта реэкспртизы) вступил в силу                   Порядок № 231н, в связи с чем суд соглашается с позицией Фонда о том, что как первичная экспертиза, так и реэкспертиза должны проводиться на основании Порядка № 36.

Вместе с тем оба указанных Порядка предусматривают, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что в данном случае в рамках контроля проводилась медико-экономическая экспертиза. Эксперт в Акте МЭЭ указывает на код нарушения/дефекта 4.2 раздела 4 Порядка 36 Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 28 Приказа № 36).

Как указано в пункте 27 Порядка № 36 в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к рассматриваемому Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи. 

Вместе с тем суд признает обоснованным довод заявителя о том, что указанный дефект мог быть установлен только при проведении контроля качества оказанной медицинской помощи, однако экспертиза качества медицинской помощи в рамках контроля не проводилась.

В соответствии с тарифным соглашением от 20.01.2021, заключенным между Департаментом здравоохранения Владимирской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Владимирской области, Владимирской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения РФ, страховыми медицинскими организации, функционирующие в сфере ОМС Владимирской области и Региональной общественной организацией "Врачебная палата Владимирской области" единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования является случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного. 

Таким образом, из буквального толкования указанных документов следует, что объем медицинской помощи не измеряется количеством консультаций специалистов, а рассчитывается исходя из количества случаев госпитализации. При этом количество консультаций может быть оценено только в рамках экспертизы качества медицинской помощи. 

Кроме того, указанный паровой подход соответствует положениям Порядка № 231н, прямо относящего отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи к нарушениям, выявляемым при проведении экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3.11).

Вместе с тем суд принимает во внимание, что действующее законодательство (статья 40 Закона № 326-ФЗ) предъявляет к проведению экспертизы качества медицинской помощи более высокие требования, чем к                                  медико-экономической экспертизе, в связи с чем оформленное оспариваемым Решением заключение медико-экономической экспертизы не может быть признано в достаточной степени обоснованным и соответствующим требованиям действующего законодательства.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решения и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах требование заявителя подлежит удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 201 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Требование Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница", Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный удовлетворить.

2. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, г. Владимир, от 23.06.2021, признать незаконным.

3. Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, г. Владимир, в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница", Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный расходы по оплате государственной пошлины в сумме                3 000 руб.

Выдача исполнительного листа осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                  П.Ю. Андрианов