АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-7198/2020

г.Чита

30 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 ноября 2020 года

Решение изготовлено в полном объёме 30 ноября 2020 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи О.В. Новиченко, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании, в помещении арбитражного суда по адресу: 

<

...>, дело по заявлению государственного  унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» к Территориальному  фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края о признании недействительным решения по претензии от 13.05.2020 № 10/к-б/528, взыскании расходов по уплате государственной пошлины, с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, общества с ограниченной ответственностью «Юнифарм»,

при участии в  судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представителя по доверенности № 22 от 18.08.2020;

от заинтересованного лица – ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2020;

от третьего лица – нет явки, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

 

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, к Территориальному  фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края о признании недействительным решения по претензии от 13.05.2020 № 10/к-б/528 в части пунктов 1, 3, 4 резолютивной части решения, взыскании расходов по уплате государственной пошлины.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования.

Представитель заинтересованного лица не согласился с доводами заявителя по основаниям, изложенным в  отзыве и дополнениях к нему.

Третье лицо поддержало позицию заинтересованного лица.

Представитель третьего лица просил в удовлетворении требований отказать.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное  унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, страховая медицинская организация, ГК «Забайкалмедстрах») зарегистрировано 01.12.1994 Администрацией муниципального образований "Читинский район" Читинской области,  30.10.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – Фонд, ТФОМС) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Общество с ограниченной ответственностью «Юнифарм» (далее – медицинская организация, ООО «Юнифарм») зарегистрировано 11.12.2003 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 143403, 

<

...>.

01.01.2020  между заявителем и Фондом заключен договор N 1ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым  Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности заявителя в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т. 1 л.д. 44-56).

В соответствии с п. 4.11 договора о финансовом обеспечении Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с п. 6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между заявителем и ООО «Юнифарм» 25.01.2019 заключен договор N 63, в соответствии с которым медицинская организация  обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить оказанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 57-58).

В соответствии п. 4.3 договора N 63 от 25.01.2019 заявитель обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 2.2 договора N 63 от 25.01.2019 заявитель при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией  проведена в отношении ООО «Юнифарм» плановая экспертиза качества медицинской помощи и по ее результатам, оформленным актами экспертизы качества медицинской помощи №№ 3750138201/1 от 21.01.2020, 3750138201/2 от 21.01.2020, 3750138201/3 от 21.01.2020, 3750138201/4 от 21.01.2020, 3750138201/5 от 21.01.2020, 3750138201/6 от 21.01.2020, 3750138201/6 от 21.01.2020, 3750138201/7 от 21.01.2020, экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи) применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 112 502,20 руб.  на основании представленной первичной документации пациентов  (т. 1 л.д. 59-69, т. 2 л.д. 38, 37, т. 3-8).

Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация  направила в страховую медицинскую  организацию  протоколы разногласий (т. 2 л.д. т. 2 л.д. 619), а также  представила 17.03.2020 (т. 1 л.д. 112-119) претензию в Фонд о необоснованности  суммы взаиморасчетов, определенной страховой медицинской организацией,  по 7 застрахованным лицам на сумму 112502,20 руб.

12.05.2020 Фондом проведена реэкспертиза, составлен акт реэкспертизы № 194 (т. 1 л.д. 71-72, 77-78).

Фонд по результатам рассмотрения претензии принял 13.05.2020 решение № 10/к-б/528 (далее – оспариваемое решение, решение по претензии) (т. 1 л.д. 75), которым:

признано неправомерным применение санкций к медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи по актам от 21.01.2020 №3750135201/1-53, проведенной ГК «Забайкалмедстрах», финансовые санкции – недоплата в сумме 112 502,20 руб. отменены (пункт 1 резолютивной части решения);

страховой медицинской организации указано исключить сведения об экспертизе из отчетной формы № ЗПЗ (пункт 3 резолютивной части решения);

страховой медицинской организации и медицинской организации предложено ходатайствовать о включении в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Забайкальского края  врачей по специальности «нефрология», имеющих  опыт в отделениях  заместительной почечной терапии» (пункт 4 резолютивной части решения).

Страховой медицинской организации Фондом направлена претензия № 1081 от 13.05.2020 об устранении нарушений по акту реэкспертизы от 12.05.2020 № 194 (т. 1 л.д. 76).

Страховой медицинской организацией  составлены протокол  разногласий к акту реэкспертизы  и возражения  на претензию 01.06.2020 (т 1 л.д. 72-73).

Письмом о рассмотрении протокола разногласий Фонд 07.07.2020 № 1483 не согласился с доводами страховой медицинской организации (т. 1 л.д. 79-80).

Не согласившись с указанным решением по претензии, страховая медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 123 Конституции РФ, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется нормами статьи 40 Федерального закона №  326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40).

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом (часть 7.1 статьи 40).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40).

В соответствии с части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ  сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании норм статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ  медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Соответствующий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден  Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля).

Таким образом, оспариваемое решение принято заинтересованным лицом в рамках его полномочий. Фондом порядок проведения повторной экспертизы на основании поступившей претензии медицинской организации и вынесения решения соблюден.

Суд поддерживает правомерность выводов заинтересованного лица, послуживших основанием для вынесения оспариваемого решения и отмены санкции, примененной в отношении медицинской организации.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Соответствующие формы утверждены в приложениях к Порядку, они имеют регламентированные, обязательные к заполнению поля, позволяющие в полной мере отражать результаты проведенного контроля и использовать их в дальнейшем для реализации основных целей, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Важность и обязательность надлежащего оформления акта медико-экономической экспертизы подтверждается и положениями пункта 27 Порядка, согласно которому результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичным образом пункт 51 Порядка определяет, что результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Кроме того, страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят и направляют в Фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.

Следовательно, надлежащим образом оформленные акты экспертиз являются обязательным условием для применения к медицинской организации санкций, и основанием для разработки предложений по улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Проведение экспертных мероприятий имеет своей целью предотвращение нарушений при оказании медицинской помощи в дальнейшем, а также улучшение качества оказываемой медицинской помощи в целом с учетом рекомендаций, данных по итогам проведения экспертиз.

Формальное же проведение экспертиз с оформлением актов, не содержащих в себе необходимой информации, приводит к невозможности реализации основной задачи контроля –  обеспечения соблюдения прав застрахованных граждан на получение качественной и безопасной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 50 Порядка контроля  установлено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется приложение к акту экспертизы качества медицинской помощи (приложение 3 к Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 105 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи по результатам проведения экспертизы является, в том числе, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию. Форма экспертного заключения, все разделы которого полежат обязательному заполнению, также установлена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Пунктами 29 и 30 Порядка установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Актом реэкспертизы зафиксировано, что специалистами Фонда в ходе повторной медико-экономической экспертизы проведен детальный анализ оформления актов экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений, по результатам которого установлено, что:

1) все экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) не соответствуют форме, утвержденной в приложении 3 к Порядку:

-в правом верхнем углу отсутствует сноска «Приложение» с указанием даты и регистрационного номера акта;

-не заполнены обязательные поля: номер и дата счета, длительность лечения всего, стоимость всего (руб.), наименование отделения;

-не отмечена форма поступления: плановое или экстренное;

-исключены обязательные разделы: «Операция» и «Диагноз патологоанатомический»;

- замечания эксперта качества медицинской помощи не соответствуют установленным дефектам, ссылка на приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» некорректна, так как п. 3.14.19 данного приказа определяет критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хронической почечной недостаточности.

2) все акты экспертизы качества медицинской помощи оформлены ненадлежащим образом:

-не указаны номер поручения, повод для проверки, Ф.И.О. лечащего врача, диагноз, установленный медицинской организацией;

-не заполнен раздел II КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ, подготовленное на основании экспертного заключения;

-раздел IV РЕЗУЛЬТАТЫ заполнен формально, отсутствует детализация выявленных нарушений в каждом конкретном страховом случае;

- рекомендации не информативны.

Подобная экспертиза качества медицинской помощи не способствует принятию управленческих решений для улучшения качества медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи, организованная, проведенная и оформленная подобным образом, не удовлетворяет  требованиям части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, не может являться основанием для применения санкций к медицинской организации согласно части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, приняв во внимание, что  заключения страховой медицинской организации содержат существенные  неустранимые пороки, Фонд правомерно  пришел к выводу о наличии оснований для отмены примененных санкций в отношении медицинской организации, отсутствию основания для дальнейшей  реэкспертизы качества медицинской помощи.

Установленные Фондом фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела.

В ходе проведения реэкспертизы  специалистами-экспертами Фонда проведен анализ и обобщение заключений, подготовленных экспертами качества медицинской помощи, привлеченными ГК «Забайкалмедстрах», по результатам которого правомерно установлено, что по оспариваемым случаям экспертами качества медицинской помощи:

1)  в нарушение пунктов 28 и 105 Порядка  контроля не указано, в какой части и какие именно утвержденные нормативные правовые акты по вопросам оказания медицинской помощи были нарушены медицинской организацией;

2)  в нарушение пункта 29 Порядка контроля не проведена оценка соответствия предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи;

3)  в нарушение пункта 30 Порядка контроля проведена оценка соответствия оказанной медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н, не соответствующим условиям оказанной медицинской помощи;

4)  в нарушение пунктов 50 и 105 Порядка контроля  не обеспечено оформление  надлежащим образом по утвержденной форме экспертного заключения и не даны рекомендации по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Первично экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании страховой медицинской оргаанизацией фактически не проведена, экспертные заключения, подготовленные экспертами качества медицинской помощи, не могли быть приняты специалистом-экспертом страховой медицинской организации для составления акта и применения санкций к медицинской организации. В нарушение подпункта 4 пункта 101 и пункта 50, специалистом-экспертом не обеспечено полное и корректное оформление акта экспертизы качества медицинской помощи.

Отсутствие в актах контроля необходимой информации осложняет либо делает невозможным проведение повторного контроля и разработку предложений по улучшению качества оказываемой медицинской помощи, ставит под сомнение и качество проводимых экспертиз.

При таких обстоятельствах Фонд  обоснованно пришел к выводу о наличии безусловных оснований для  отмены санкций в отношении медицинской организации и  правомерно удовлетворил заявленную медицинской организацией претензию.

Поэтому исследование и оценка иных доводов страховой медицинской организации относительно сущности допущенных со стороны медицинской организации нарушений  путем проведения Фондом повторной экспертизы качества  правомерно не осуществлялись и  по аналогичным основания судом не проводится.

По мнению заявителя, решение по претензии не соответствует закону по следующим основаниям:

действующее законодательство не предусматривает оснований для проведения Фондом проверки соблюдения требований к оформлению актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи, соответственно Фонд вышел за пределы предмета проверки, нарушил принцип разделения контроля;

специалисты-эксперты Фонда фактически провели повторную экспертизу качества медицинской помощи, выйдя тем самым за пределы предмета проверки, взяв на себя полномочия экспертов качества медицинской помощи.

Указанные доводы суд полагает ошибочными и основанными на неправильном понимании соотношения и взаимосвязи видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемой спорной ситуации специалистами Фонда контроль деятельности страховой медицинской организации проводился на основании претензии, поступившей от медицинской организации в порядке статьи 42  Федерального закона № 326-ФЗ и  раздела 11 Порядка контроля путем проведения реэкспертизы.

Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 53 Порядка контроля).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка контроля).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи (пункт 55 Порядка контроля).

Реэкспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи (пункт 57 Порядка контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ и подпунктом 4 пункта 57 Порядка контроля территориальный фонд в целях обеспечения всестороннего рассмотрения в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее также реэкспертиза).

В соответствии с пунктом 56 Порядка контроля  задачами реэкспертизы  являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Порядок контроля не содержит конкретный перечень мероприятий Фонда по контролю деятельности специалистов экспертов и экспертов качества медицинской помощи, вместе с тем содержание таких мероприятий следует из самой сути деятельности экспертов – что входит в обязанности экспертов, то и подлежит проверке в ходе контроля их деятельности.

С учетом вышеуказанных норм медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 99 Порядка контроля медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 100 Порядка контроля основными задачами специалиста-эксперта являются:

1) контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

2) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Пунктом 101 Порядка контроля установлены основные функции специалиста-эксперта, включающие:

1) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

2) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовку медицинской документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) подготовку материалов для экспертизы качества медицинской помощи, в том числе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;

4) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке (подготовка) акта;

5) подготовку предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

6) ознакомление руководителя медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

7) обобщение и анализ результатов контроля, подготовку предложений по осуществлению целевых и плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

8) оценку удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи;

9) выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда.

Как следует из перечисленных задач и функций специалиста-эксперта, его деятельность в большинстве случаев связана с организацией проведения экспертиз качества медицинской помощи и анализа результатов таких экспертиз.

Таким образом, являются обоснованными возражения Фонда, согласно которым виды контроля в значительной степени взаимосвязаны и задача специалиста-эксперта при осуществлении своей деятельности – это не только проведение медико-экономической экспертизы как таковой, но и подготовка к осуществлению дальнейшего контроля, включая и организацию экспертиз качества медицинской помощи, а в итоге – обеспечение прав застрахованных лиц на получение качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Из перечисленных выше норм следует, что специалист-эксперт, помимо проведения медико-экономической экспертизы, также участвует в подготовительном и заключительном этапах организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, контроль деятельности специалиста-эксперта страховой медицинской организации в рамках проводимой Фондом реэкспертизы включает проверку исполнения им всех обязанностей, предусмотренных Федеральным законом №326-ФЗ и Порядком.

В случае выявления в ходе реэкспертизы нарушений в деятельности специалиста-эксперта Фонд вправе применить к страховой медицинской организации санкции в порядке, предусмотренном пунктами 64-66 Порядка.

В свою очередь, основные задачи, полномочия и функции эксперта качества медицинской помощи определены пунктами 105, 106 и 107 Порядка  контроля и не включают оценку оформления актов экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

На основании приведенных норм уполномоченный специалист-эксперт Фонда при проведении реэкспертизы в рамках контроля деятельности специалистов-экспертов страховой медицинской организации вправе проверять надлежащее исполнение последним своих обязанностей, определенных пунктами 100 и 101 Порядка контроля.

В рассматриваемом случае специалистами-экспертами Фонда ФИО4 и ФИО5 (т. 9 л.д. 48-99) проведена исключительно медико-экономическая экспертиза в рамках реализации основных задач и функций специалиста-эксперта, определенных пунктами 100 и 101 Порядка контроля. Выводы, изложенные в акте реэкспертизы, ограничиваются кругом вопросов, входящих в компетенцию специалистов-экспертов, не касаются задач и полномочий экспертов качества медицинской помощи и не затрагивают сути экспертизы качества медицинской помощи. То есть, экспертиза качества медицинской помощи Фондом ни формально, ни фактически не проводилась.

Довод  заявителя, согласно которому Фонд  был полномочен делать выводы в части  соблюдения страховой медицинской организацией правил  и процедуры  исключительно в рамках контроля в отношении деятельности  страховых медицинских организаций в соответствии с Положением о контроле за деятельностью  страховых медицинских организаций в сфере обязательного  медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным  Приказом ФФОМС от 16.04.2020 № 743, а  именно в соответствии с пунктом 17 указанного порядка,  по мнению суда, является ошибочным и не соответствующим нормам, регулирующим порядок рассмотрение претензии медицинской организации в рамках контроля  за оказанной  медицинской организацией  медицинской помощью.

В ином понимании, независимо от  соблюдения либо несоблюдения страховой медицинской организацией  нормативных положений, регулирующих проведение  контроля  за оказанной  медицинской организацией  медицинской помощью Фонд, по сути являющийся вышестоящей инстанцией, полномочной оценивать правомерность решения страховой медицинской организации в отношении медицинской организации, ограничен в принятии соответствующего управленческого решения, связан с выводами страховой медицинской организации только по существу претензий, предъявляемых к медицинской организации, что не соответствует сущности внесудебной процедуры восстановления прав и законных интересов медицинской организации, установленной статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Примеры проведения иных плановых и внеплановых тематических проверок в отношении страховой медицинской организации, примеры повторных экспертиз качества медицинской помощи по иным страховым случаям   (т. 9 л.д. 3-6, 13-14, 112-114)  не указывают на незаконность соответствующих выводов Фонда, закрепленных с оспариваемом решении, вынесенном исключительно по результатам рассмотрения поступившей в Фонд претензии медицинской организации.

С учетом вышеизложенных выводов, суд полагает соответствующим законодательству пункт 3  оспариваемого решения, согласно которому  указано страховой медицинской организации сведения об экспертизе из отчетной формы № ЗПЗ  исключить.

Приказом ФОМС от 25.03.2019 № 50 установлены форма и порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее  - отчетность № ЗПЗ), приложением №2 к данному приказу утвержден Порядок ведения отчетности № ЗПЗ.

Согласно пункту 4 названного Порядка ведения отчетности результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, согласно Таблице 8 формы отчетности, страховые медицинские организации представляют в Фонд ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

На основании сведений Таблицы 8 Фондом и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе,  регулярный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями сроков и объемов ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи, установленных главой V Порядка контроля.

Так как экспертиза качества  медицинской помощи фактически не проведена, учитывать ее в объеме ежемесячных экспертиз, установленных пунктом 40 Порядка,   оснований  нет. Таким образом, решение Фонда об исключении сведений из объема ежемесячных экспертиз и отчетности №  ЗПЗ закономерно и обоснованно.

Довод заявителя о недополученных страховой медицинской организацией 15 % от суммы санкций (16 875, 33 руб.), которые могли быть использованы заявителем на развитие предприятия, при наличии грубых нарушений, допущенных  страховой медицинской организацией при применении санкций в отношении медицинской организации,  является неуместным и не соответствующим законодательству, поскольку основной задачей страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования является защита прав застрахованных лиц на получение качественной и доступной медицинской помощи, надлежащее финансирование медицинских организаций.

Правомерным является предложение заинтересованного лица, содержащееся в пункте 4 решения, согласно которому  страховой медицинской организации и медицинской организации в  соответствии с п. 6 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утвержденного приказом ФОМС от 13.12.2011 № 230, предложено  ходатайствовать о включении в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Забайкальского края врачей по  специальности «нефрология», имеющих опыт работы в отделениях заместительной почечной терапии.

На момент вынесения оспариваемого решения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Забайкальскому краю включено два эксперта качества медицинской помощи по специальности «нефрология»:  ФИО6 - заместитель главного врача по лечебной работе, врач-нефролог ГУЗ «Краевая детская клиническая больница»;  ФИО7 - ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, к.м.н.,   имеет сертификаты по специальностям «педиатрия» и «нефрология».

Опыт работы указанных  экспертов-качества медицинской помощи в отделениях диализа согласно представленных  копий трудовых книжек не подтвержден  (т. 9 л.д. 23-24, 26-32). Вместе с тем выводы о несоответствии  указанных специалистов установленным требованиям в оспариваемом решении не содержатся.

Согласно пояснениям Фонда, в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2020 году и на 2021 год, включены следующие медицинские организации, оказывающие медицинские услуги заместительной почечной терапии: государственное автономное учреждение здравоохранения «Клинический медицинский центр» г. Читы; государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница»; общество с ограниченной ответственностью «Нефромед»; общество с ограниченной ответственностью «ПМК-Медэк», в том числе Читинский, Краснокаменский и Агинский, филиалы; общество с ограниченной ответственностью «Юнифарм»; Федеральное государственное казенное учреждение «321 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации; филиал общества с ограниченной ответственностью «Британская медицинская компания» в г. Чита; медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет».

На указанные медицинские организации в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования ежегодно распределяется порядка 65 тысяч страховых случаев оказания медицинской помощи методами гемо- и перитонеального диализа пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, из которых доля медицинской помощи, оказываемая застрахованным лицам ГК «Забайкалмедстрах», составляет 92%.

В соответствии с пунктом 40 Порядка, минимальный объем случаев,  подлежащих первичной экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями, в год составляет 0,5% или 325 случаев, из них ГК «Забайкалмедстрах» - не менее 300 случаев в год.

В такой ситуации ГК «Забайкалмедстрах» в целях обеспечения надлежащего контроля качества медицинской помощи данной категории пациентов является основным заинтересованным лицом в наличии в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи по Забайкальскому краю специалиста, имеющего соответствующий опыт работы.

На основании подпункта «а» пункта 6 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», утвержденного приказом ФОМС от 13.12.2011  № 230, включение сведений об эксперте качества медицинской помощи в реестр осуществляется на основании ходатайства, в том числе, медицинской организации или страховой медицинской организации.

Ситуация с неурегулированной претензией определила потребность во включении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Забайкальскому краю экспертов качества медицинской помощи, имеющих опыт работы в отделениях заместительной почечной терапии. Решение Фонда в части пункта 4 о необходимости подачи ходатайства со стороны страховой медицинской организации и медицинской организации направлено на улучшение качества оказания медицинской помощи и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

Суд отклоняет доводы заявителя относительно ненадлежащего оформления уведомления о проведении реэкспертизы от 20.03.2020 (т. 1 л.д. 104-105), поскольку имеющиеся недостатки при оформлении уведомления не препятствовали и позволили в полном объеме страховой медицинской организации участвовать в спорном процессе,  без каких-либо замечаний 25.03.2020 представить  копии результатов первичного контроля, проведенного в отношении ООО «Юнифарм».

Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы (пункт 58 Порядка контроля).

В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 58 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности (пункт 59 Порядка контроля).

Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации согласно пункту 59 настоящего Порядка до направления акта повторной медико-экономической экспертизы (акт повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда (пункт 61 Порядка контроля).

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта (пункт 62 Порядка контроля).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации (пункт 63 Порядка контроля).

Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит следующие сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

1) наименование комиссии территориального фонда;

2) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

3) состав комиссии территориального фонда;

4) основание для проведения контроля;

5) выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля;

6) ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

7) приложения (копии актов повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Претензия подписывается директором территориального фонда.

Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии (пункт 66 Порядка контроля).

Учитывая тот факт, что медицинская организация до направления претензии в Фонд уже обжаловала результаты первичного контроля по спорным случаям, а уведомление Фонда содержало полный перечень именно этих случаев, информацию о медицинской организации, заявитель обладал всей необходимой информацией о планируемой реэкспертизе.

Проверяемый в рамках реэкспертизы период указан в приложении к уведомлению; перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы, указан в самом уведомлении;  тема и основания проведения экспертизы – указаны в уведомлении не  корректно, дана ссылка на пункт 57 Порядка контроля, однако страховая медицинская организация в полном объеме обладала данной информацией – и о поводе (основании), и о теме проведения реэкспертизы, так как работа по обжалованию результатов первичного контроля уже проводилась медицинской организацией.

Уведомление Фонда не содержит прямого указания на сроки проведения реэкспертизы, вместе с тем сроки нормативно установлены в части 3 статьи 42 Федерального закона  № 326-ФЗ и пункте 61 Порядка.

Право на представление всех необходимых документов было реализовано заявителем в полном объеме, в этой части и перечень документов и срок их представления был указан в уведомлении; при этом срок представления документации был указан в соответствии с требованиями пункта 59 Порядка контроля.

Вся необходимая документация была представлена заявителем в Фонд, каких-либо замечаний или уточнений по содержанию или оформлению уведомления ГК «Забайкалмедстрах» не направлял; возражений относительно возможности проведения реэкспертизы по уведомлению со стороны ГК «Забайкалмедстрах» также не было заявлено.

На момент получения уведомления ГК «Забайкалмедстрах» уже была выработана и документально закреплена позиция в отношении несогласия ООО «Юнифарм» с результатами первичного контроля, акты экспертиз были доведены до сведения медицинской организации, по ним была проведена процедура обжалования, результаты согласования разногласий между ГК «Забайкалмедстрах» и ООО «Юнифарм» были доведены до сведения Фонда. Следовательно, представив все уже имеющиеся материалы контроля в Фонд, заявитель в полной мере реализовал свое право, довел до сведения Фонда свою позицию по результатам контроля.

Суд соглашается, что в нарушение пункта 63 Порядка контроля рассмотрение акта с протоколом разногласий осуществлено Фондом без очного привлечения страховой медицинской организации и медицинской организации. Вместе с тем указанная процедура в соответствии с установленным порядком проводилась Фондом после  вынесения оспариваемого решения и на его действительность не повлияла.

С учетом вышеизложенного, основания для удовлетворения заявленных требований  отсутствуют. Оспариваемое решение  соответствует законодательству и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

Расходы по государственной пошлине подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца со дня принятия в Четвёртый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края.

 

Судья                                                                                                         О.В. Новиченко