АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

                   

                                            

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А83-12472/2020

22 марта 2023 года

город Калуга

Резолютивная часть постановления объявлена 20 марта 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 марта 2023 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего

Крыжскoй Л.А.,

судей

Власова Е.В.,

ФИО1,

при участии в заседании:

от  заявителя жалобы:

от иных участвующих в деле лиц:

 

не явился, извещен надлежаще;

не явились, извещены надлежаще;

  

 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от  28.09.2022 по делу №  А83-12472/2020,

 

                                               УСТАНОВИЛ:

 

Общество с ограниченной ответственностью «Медгарант» (далее - ООО «Медгарант», общество, истец), уточнив заявленные требования в порядке  статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), обратилось в Арбитражный суд Республики Крым к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее - ООО «СМК «Крыммедстрах», страховая компания, компания, ответчик) с исковым заявлением о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору в размере 863 053,80 руб.

В деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, участвуют Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2022 решение суда республики оставлено без изменения.

Полагая вышеуказанные судебные акты незаконными и необоснованными, принятыми с нарушением норм материального и процессуального права, ООО «Медгарант» (далее - заявитель, кассатор) обратилось в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции и апелляционное постановление отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

В обоснование жалобы заявитель ссылается, что судами двух инстанций  при решении спора  необоснованно не принято во внимание, что медицинские услуги в количестве 75 случаев оказаны надлежащим образом согласно актам медико-экономического контроля № 20299 и № 20566,  являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами за счет средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда (в том числе, путем обращения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о пополнении его запасов), либо о перераспределении объемов. Полагает несостоятельным вывод суда о том, что истец, оказывая медицинскую помощь сверх объемов, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывал медицинскую помощь в нарушение условий Территориальной программы и условий договора. 

Стороны и третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей в суд округа не обеспечили, в связи с чем в силу части 3 статьи 284 АПК РФ кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Проверив в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Центрального округа приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов, исходя из следующего.

Как установлено судебными инстанциями и следует из материалов дела,  между ООО «Медгарант» (организация) и ООО «СМК «Крыммедстрах» (далее - страховая медицинская организация) заключен договор от 23.03.2018 № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно пункту 1.1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно; ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за месяцем, за который производится авансирование, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 4.3. договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с  пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 № 13 обществу  распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализаций.

ООО «Медгарант» направило ООО «СМК «Крыммедстрах» счета на оплату медицинской помощи:

- от 04.02.2019 № 4 (оказание медицинской помощи в январе 2019 года) на сумму 855 456 руб. (в котором 73 случая - дневной стационар);

- от 04.03.2019 № 3 (оказание медицинской помощи в феврале 2019 года) на сумму 1 695 297,40 руб. (в котором 145 случаев - дневной стационар);

- от 11.04.2019 № 3 (оказание медицинской помощи в марте 2019 года) на сумму 1 475 359,80 руб. (в котором 128 случая - дневной стационар);

от 06.05.2019 № 4 (оказание медицинской помощи в апреле 2019) на сумму                  626 646,20 руб. (в котором 52 случая - дневной стационар).

По результатам проведенного медико-экономического контроля, ответчиком  в адрес истца направлены акты медико-экономического контроля от 10.04.2019                      № 20299, от 06.05.2019 № 20566 (далее - акты МЭК) с указанием отклоненных от оплаты случаев лечения пациентов в дневном стационаре.

Обществу  по указанным актам МЭК отказано в оплате медицинской помощи по 75 случаям лечения пациентов на общую сумму 863 053,80 руб., так как при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, счета отклоняются от оплаты на основании пункта 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» приложения № 41 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018.

Согласно расчету ООО «СМК «Крыммедстрах» медицинская помощь  составила: 

за январь 2019 - счет предъявлен на сумму 855 456 руб., удержания по актам МЭК на сумму 5 663,49 руб. = 849 792,51 руб. (оплачено платежными поручениями от 30.01.2019 № 211 на сумму 232 710  руб., от 12.02.2019 № 433 на сумму 617 082,51 руб.); 

за февраль 2019 - счет предъявлен на сумму 1 671 797,40 руб. (оплачено платежными поручениями от 28.02.2019 № 788 на сумму 352 762 руб., от 12.03.2019 № 964 на сумму 1 342 535,40 руб.); 

за март 2019 год - счет предъявлен на сумму 1 475 359,80 руб.,  удержание по акту ЭКМП на сумму 1 292,34 руб., отклоненные случаи на МЭК на сумму                          261 420,60 = 1 212 646,86 руб. (оплачено платежными поручениями от 29.03.2019                 № 1210 на сумму 546 100 руб., от 11.04.2019 № 1370 на сумму 666 546,86 руб.), 

за апрель 2019 год - счет предъявлен на сумму 626 646,20 руб., отклоненные случаи на МЭК на сумму 601 633,20 руб. = 25 013 руб. (оплачено платежным поручением от 30.04.2019 № 1626 (авансовый платеж).

ООО «Медгарант» обратилось  в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым с претензией от 21.05.2019 № 52 на действия ответчика.

Также истец  с претензиями от 29.05.2019 № 58, от 30.05.2019 № 57 обратился  к самой страховой компании.  

По результатам рассмотрения вышеуказанных претензий ответчик  письмами от 13.06.2019 № 2441, от 13.06.2019 № 2442 сообщил, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вышеуказанные обстоятельства явились основанием для обращения ООО «Медгарант» в арбитражный суд с настоящим иском.

По мнению суда округа, отказывая в удовлетворении исковых требований, суды двух инстанций, руководствуясь нормами статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ),  Федерального закона  от 29.11.2010                          № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее -  Порядок                   № 36), правомерно исходили из следующего.

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона                № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -  ОМС) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно положениям части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

В рассматриваемом случае судами двух инстанций достоверно установлено, что истец в спорный период оказал медицинские услуги сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (код дефекта 5.3.2 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, сверх объемов установленных решением комиссии).

В силу подпункта 2 пункта 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС. То есть, в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации предусматривается ровно столько объемов предоставления медицинской помощи по разным профилям, на сколько в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации предусмотрено средств.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В настоящем случае в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований, поскольку из дела следует, что комиссией  обществу  на 2019 год распределены объемы (дневной стационар) в количестве 323 госпитализаций; доказательства обращения истца в комиссию с заявлением об увеличении объемов медицинской помощи, а также  с заявлением о признании недействительным решения комиссии от 26.12.2018 о выделении ему объемов на 2019 год, в материалы дела не представлены. 

Суд округа при рассмотрении кассационной жалобы учитывает, что доводы кассационной жалобы повторяют  позицию общества в судах первой и апелляционной инстанций, опровергаются материалами дела и сводятся к несогласию с данной судом оценкой фактическим обстоятельствам дела.

Иных доводов, заслуживающих внимания  в целях проверки законности и обоснованности  состоявшихся по делу судебных актов, кассационная жалоба не содержит, в связи с чем удовлетворению не подлежит.

Выводы арбитражного суда первой и апелляционной инстанций основаны на имеющихся в деле доказательствах; нарушений норм материального и процессуального права, допущенных судами первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов и влекущих их отмену, судебной коллегией не установлено.

Руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 287, ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение  Арбитражного суда Республики Крым от 19.04.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от  28.09.2022 по делу                           №  А83-12472/2020  оставить без изменения, кассационную жалобу -  без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня вынесения  в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, установленном  ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                Л.А. Крыжскaя

 

Судьи                                                                                                 Е.В. Власов

                                                                                                             

                                                                                                     ФИО1