РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-3096/24-126-23

26 июня 2024 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена  11 июня 2024  года 

Решение в полном объеме изготовлено 26 июня 2024  года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С. 

протокол судебного заседания вел  секретарь судебного заседания Торосян М.А.,

рассматривает в судебном заседании дело  

по иску ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" (ИНН 

<

***>)  

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>) 

при участии третьего лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>)  

о взыскании 548 052,68 руб.

При участии представителей:  от истца: ФИО1, доверенность от 30.05.2023 

от ответчика: ФИО2, доверенность от 22.02.2024 

от третьего лица: ФИО3, доверенность от 13.12.2023

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" (ИНН 

<

***>)  обратилось с требованием к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>)  о взыскании 548 052,68 руб.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме, по доводам искового заявления.

Ответчик в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что между ФГБУ «Поликлиника № 3» УДП и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в 2022 году действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 4007 от 30.12.2021, в 2023 действовал Договор № 2017 от 30.12.2022.

Согласно п. 1.1 договора истец обязывался оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии  с  территориальными программами  обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, а ответчик обязывался оплачивать оказанную застрахованным ответчиком лицам указанную медицинскую  помощь в соответствии с договорами ОМС.

Истец получил сообщение (вх. Истца №26-04/12-71 от 20.03.2023) о том, что Ответчик провел выборку для проведения плановой медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по счетам за период с апреля 2022 года по январь 2023 года (включительно) и просит подготовить соответствующую медицинскую документацию. Дополнительно Ответчик направил еще и письмо от 23.03.2023 № Э-4780/03/3 от 23.03.2023.

04 апреля 2023 года Ответчик провел плановую медико-экономическую экспертизу, направил в адрес Истца 241 заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 04.04.2023 и Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 04.04.2023 № 288278.

В заключениях и в реестре заключений указано, что в 241 случае  оказания Истцом медицинской помощи выявлены нарушения - код дефекта 2.16.3 некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» и поэтому к Истцу применены санкции в виде неоплаты этих случаев на общую сумму 548 052,68 руб.

Истец не согласился с указанными заключениями и реестром заключений, в соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, («Порядок контроля №231н») подписал их с протоколом разногласий от 25.04.2023 №26-04/24-54, возвратил Ответчику заключения и реестр заключений (в одном экземпляре каждого документа) с протоколом разногласий (вх. Ответчика № В-2458-23/Р-97 от 28.04.2023). 

В протоколе разногласий Истец сообщил о несогласии с заключениями и реестром заключений и потребовал их отменить.

Ответчик передал Истцу сообщение от 05.05.2023 № И-7701/Р-97/23 с результатами рассмотрения протокола разногласий, в которых указал, что нет оснований для изменения результатов контроля (проведенной медико-экономической экспертизы) и дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Истец в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Обобязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -«Федеральный закон об ОМС № 326-ФЗ») и п. 82 Порядка контроля № 231н обжаловалрезультаты рассмотрения Ответчиком протокола разногласий путем представления вМГФОМС Претензии от 15.05.2023 №26-04/24-64 с приложением Обоснованияпретензии от 15.05.2023 № 26-04/24-64-01 и иных необходимых документов.

МГФОМС в соответствии со ст. 42 Федерального закона об ОМС № 326-ФЗ и п. 83 Порядка контроля №231н рассмотрел представленные Истцом документы, организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы направив истцу уведомление от 24.05.2023 №14-01-19к/6303-к, провел ее и выпустил заключение  по результатам медико-экономической экспертизы от 09.06.2023 №4-21238, в котором указал, что применение ответчиком кода дефекта необоснованно. 

Ответчик подписал заключение  с протоколом разногласий, в случае отсутствия согласия с результатами проведенной экспертизы ответчиком в соответствии с п. 54 Порядка контроля №231н должен был направить в МГФОМС подписанное заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 09.06.2023 №4-21238 с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения.  

Истец ссылается на то, что не получал из МГФОМС никакой информации о том, что после рассмотрения заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 09.06.2023 №4-21238 с протоколом разногласий ответчика указанное заключение отменено и подлежит исполнению.

Истец обратился к ответчику с письмом от 12.09.2023 №26-04/24-120 в котором во исполнение заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 09.06.2023 №4-21238 предложил перевести в разумный срок отдельным поручением на счет истца сумму 548 052,68 руб., однако ответчик сообщил, что задолженность перед истцом отсутствует.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском. 

Суд, оценив в порядке ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, установил, что исковые требования не обоснованы  удовлетворению  не подлежат. 

Материалами дел установлено, что между ФГБУ «Поликлиника № 3» УДП и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в 2022 году действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 4007 от 30.12.2021, в 2023 действовал Договор № 2017 от 30.12.2022 .

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон ОМС) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 6 ст. 39 Закона ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Закона ОМС, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд. Истец включен в реестр, уведомление подписано его руководителем и содержит запись об ознакомлении с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст. 25 Закона ОМС базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В соответствии со ст. 36 Закона ОМС территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев и способы оплаты медицинской помощи.

При этом ни законом, ни Договор не установлено обязанность СМО по требованию МО производить выплаты по актам третьих организаций (в данном случае МГФОМС): отношения между СМО и МО носят договорной характер, а не властно-распорядительный характер.

Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 09.06.2023 №4-21238 вынесено МГФОМС в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1783 от 30.12.2022, которым предусмотрены право и обязанность МГФОМС проводить плановые и внеплановые проверки деятельности в системе ОМС Ответчика. Указанные права и обязанности возлагаются на МГФОМС также законодательством об ОМС. Требования, возникающие из актов проверки, вправе предъявлять исключительно организация, проводившая проверку, то есть МГФОМС, но никак не МО.

Таким образом, предъявление Истцом требования об обязании Ответчика исполнить Заключение по результатам медико-экономической экспертизы МГФОМС от 09.06.2023 №4-21238 находится за пределами полномочий ФГБУ «Поликлиника № 3» УДП.

Основными задачами МГФОМС (третье лицо по делу) являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования, обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в г. Москве (ст. 34 Закона ОМС).

Согласно ст. 1 Закона ОМС данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Ст. 9 Закона ОМС определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частями 7, 8 ст. 14 Закона ОМС предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. В соответствии с частями 8, 12 ст. 34 Закона ОМС территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 6 ст. 40 Закона ОМС).

На МГФОМС в соответствии со ст. 40 Закона ОМС возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза).

В части 11 ст. 40 Закона ОМС предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 10 ст. 40 Закона ОМС). Из системного анализа приведенных правовых положений Закона ОМС следует, что, как Ответчик, так и МГФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Во исполнении своих обязанностей Ответчиком проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой выявлены факты ненадлежащего оказания медицинской помощи. Выявленные нарушения оформлены Актом экспертизы №288278 от 04.04.2023, СМО произведен расчет средств, подлежащих удержанию с МО.

Вместе с тем, фактическое удержание указанных средств, Ответчиком не произведено.

Требования истца об обязании восстановить необоснованно удержанную сумму в размере 548 052,68 руб. основаны исключительно на формулировках, содержащихся в заключении ТФОМС по акту медико-экономической экспертизы от 09.06.2023.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 6 декабря 2011 г. № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» каждый факт хозяйственной жизни подлежит оформлению первичным учетным документом.

Следовательно, получение оплаты медицинской помощи за конкретный период в меньшем размере, чем было оказано услуг и принято к оплате счетов, в силу ст. 65 АПК РФ должно быть доказано истцом и подтверждено первичными бухгалтерскими документами (счетами, платежными поручениями, актами сверки).

Указание в заключении ТФОМС требования о возвращении необоснованно удержанной суммы само по себе не подтверждает факта, что данное удержание фактически было произведено Ответчиком. Ни одного доказательства, подтверждающего данный факт, истцом не было предоставлено в материалы дела.

Учитывая, что Ответчик располагал информацией об обжаловании Истцом результатов проведенных обществом экспертиз, удержание этих средств до получения результатов реэкспертизы МГФОМС было отложено.

Ввиду того, что результаты реэкспертизы МГФОМС не подтвердили результаты экспертиз СМО, Ответчик не произвел удержание средств из финансирования медицинской организации. В дальнейшем Ответчик в адрес МГФОМС направил протокол разногласий на акт реэкспертизы, доводы протокола со стороны МГФОМС отклонены (письмо от 03.08.2023 №И-13681/Р-97/23 с отметкой о получении МГФОМС).

Исходя из указанных положений закона и учитывая, что материалы дела не содержат доказательств того, что Ответчиком списаны денежные средства со счетов Истца в размере 548 052,68 рублей, требования Истца заявлены необоснованно и удовлетворению не подлежат.

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономической экспертизы от 04.04.2023 №288278, обжалованной Истцом в МГФОМС, фактически денежные средства со счетов Истца не удерживались, требования Истца не обоснованы и удовлетворению не подлежат.

Данная информация также была доведена до Истца письмами Ответчика (исх. № И-17598/Р-97/23 от 04.10.2023, № И-22462/Р-97/23 от 07.12.2023, прилагаю) и содержится в акте сверки между Истом и Ответчиком по состоянию на 01.08.2023 и 09.01.2024.

Само по себе указание в акте медико-экономической экспертизы от 04.04.2023 №288278 на санкцию, подлежащую применения к Истцу в виде удержания денежных средств, не может рассматриваться как фактическое удержание денежных средств со счетов Истца, в связи с чем, требование истца не подлежит удовлетворению. 

Согласно ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований.

В соответствии с положениями статьи 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с положениями пункта 3 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

В соответствии с п. 1 ст. 2 АПК РФ основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Согласно п. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии с ч. 1 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 15, 153, 154, 161, 307-310, 314, Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 174, 176, 177, 180-182, 318, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

М.С. Новиков