АРБИТРАЖНЫЙ   СУД  АЛТАЙСКОГО   КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76,тел.: (3852) 29-88-01,

http://www.altai-krai.arbitr.ru, e-mail: а03.info@ arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А03-1853/2019

г. Барнаул

30 сентября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 23.09.2019

Полный текст решения изготовлен 30.09.2019

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Синцовой В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, с использованием аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью консультационно-диагностический центр «Добрый доктор» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Барнаул к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о признании недействительным предписания от 24.01.2019 № 1 об уплате суммы штрафа в размере 12175, 10 руб.,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО2,

в судебное заседание явились:

от заявителя – ФИО3 паспорт, доверенность от 30.10.2017,

от заинтересованного лица – ФИО4, паспорт, доверенность №41-д от 09.01.2018; 

от третьего лица – не явились. 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью консультационно-диагностический центр «Добрый доктор» (далее- Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края(далее- Фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным предписания от 24.01.2019 № 1 об уплате суммы штрафа в размере 12175, 10 руб.

Определением от 30.04.2019к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена ФИО2.

Заявленные требования мотивированы незаконностью оспариваемого предписания Фонда, нарушающего права заявителя в области экономической деятельности. 

Из пояснений представителя заявителя, основанных на доводах заявления, следует, что Фонд не имел полномочий на проведение контрольных мероприятий, в частности, осуществления первичной медико-экономической экспертизы по жалобе ФИО2, предусмотренных ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). Фонд, в рассматриваем случае, по мнению заявителя, мог провести только вторичную экспертизу (реэкспертизу) по результатам первичной медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации. Указывает, что вопрос правомерности взимания платы  за медицинскую услугу  в рамках договора на оказание пациенту платных медицинских услуг не может быть предметом медико-экономической экспертизы. Полагает, что Фондом не доказано право ФИО2 в рассматриваемой ситуации на получение в ООО КДЦ «Добрый доктор» бесплатной  первичной медико-санитарной помощи (консультации врача-хирурга) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) по направлению другого лечебного учреждения - Городской поликлиники № 9, в котором она уже получила такую бесплатную услугу, сделав выбор данной медицинской организации на основании «Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н. Направление, предъявленное ФИО2, не соответствовало требованиям учетной формы № 057/у-04, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Обществом в форме, установленной постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», путем размещения на информационных стендах и на интернет сайте Общества, доведена информация о порядке и условиях предоставления гражданам медицинской помощи в рамках программы ОМС. ФИО2 имела возможность ознакомиться с данным порядком, индивидуальное консультирование граждан по вопросам ОМС в обязанности должных лиц Общества не входит, нормативно не установлено.

Заинтересованное лицо требования не признало, считает, что оспариваемое предписание  вынесено в соответствии с действующим законодательством и не подлежит отмене. Поясняет, что в рамках рассмотрения жалобы гражданки ФИО2, поступившей из Территориального органа Росздравнадзора, Фондом проведены контрольные мероприятия в порядке ст. 40 Закона  № 326-ФЗ, осуществлена целевая медико-экономическая экспертиза, являющаяся обязательной при поступлении жалобы  застрахованного лица на доступность медицинской помощи в медицинской организации. Правомочия Фонда на проведение медико-экономической экспертизы, в том числе реэкспертизы, установлены п. 38 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, аналогичные полномочия содержатся в Положении о Территориальном фонде обязательного медицинского страхованияАлтайского края, утв. постановлением Администрации Алтайского края от 04.02.2011 № 48. Застрахованная в системе ОМС ФИО2, имела право на получение бесплатной медицинской помощи в Обществе, гарантированной территориальной программой ОМС, при заболевании кожи и подкожной клетчатки. Застрахованный гражданин имеет право выбора медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае его самостоятельного обращения в медицинскую организацию, что установлено ст. 21 Федерального закона  от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Посчитав, что направление ФИО2, выданное другой медицинской организацией, не соответствует требованиям действующего нормативного регулирования, Общество обязано было в рамках территориальной программы оказать указанной гражданке, предъявившей полис ОМС, первичную специализированную медико-санитарную помощь, как самостоятельно обратившемуся лицу. У Общества отсутствовали основания для заключения с ФИО2 договора на платное оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС.  За неоказание медицинской помощи по договору на оказание медицинской помощи по ОМС на Общество наложен штраф в порядке, установленном ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в расчете Тарифного соглашения в системе ОМС Алтайского края на 2018 год.

Третье лицо ФИО2 отзывом на заявление поддержало позицию заинтересованного лица, указав на то, что в Общество она обратилась по направлению врача-хирурга, выданному больницей по месту жительства (Городская поликлиника № 9, г. Барнаул), для удаления образований на коже. Заранее позвонив в Общество в целях записи на прием по ОМС, ФИО2 была предупреждена представителем Общества уже в телефонном разговоре, что необходимо будет заплатить за консультацию специалиста 250 руб., процедура по удалению новообразований кожи будет проведена бесплатно в рамках ОМС. В регистратуре Общества ФИО2, явившись на прием 29.10.2018, показала направление и полис ОМС, однако ей сразу же предложили оформить платную консультацию хирурга перед проведением оперативного вмешательства. ФИО2  оплатила консультацию, с ней заключен договор об оказании платных медицинских услуг на сумму 250 руб.  Каких-либо разъяснений до оплаты консультации о том, что ФИО2 имеет право на оказание помощи, в том числе консультацию хирурга, без оплаты, в рамках территориальной программы ОМС, ей не давали, как и не указали о не соответствии действующим нормативным требованиям направления, выданного ей другим медицинским учреждением. На консультации хирург ООО КДЦ «Добрый доктор» изменил поставленный ранее хирургом Городской поликлиники № 9 диагноз, указав на то, что медицинских показаний к проведению оперативного лечения нет, удаление указанных образований в косметических целей возможно на платной основе. ФИО2 отказалась проводить платные процедуры, посчитав, что ей незаконно отказано в реализации права застрахованного лица на медицинскую помощь в рамках ОМС, потребовала вернуть оплаченные деньги за консультацию, чего Обществом сделано не было.          

Более подробно позиция участвующих в деле лиц изложена в заявлении, отзывах и дополнениях к ним, представленным в материалы дела. 

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явилось. На основании ст. 156 АПК РФ судебное заседание проводится в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои доводы и возражения относительно заявленных требований.

Выслушав в судебных заседаниях при рассмотрении настоящего спора представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

ООО КДЦ «Добрый доктор» включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Обществом 01.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ООО СМК РЕСО-Мед.

29.10.2018 застрахованная в системе обязательного медицинского страхования ФИО2 обратилась с направлением от врача-хирурга КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» в регистратуру ООО КДЦ «Добрый доктор» для оказания ей бесплатной медицинской помощи по удалению новообразований кожи. 

После приёма у врача-хирурга ООО КДЦ «Добрый доктор» ФИО2 обратилась с жалобой в ТО Росздравнадзора по Алтайскому краю по факту оказания ей платной медицинской услуги.

21 ноября 2018г. из Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю жалоба ФИО2 от 29.10.2018  на доступность медицинской помощи в медицинской организации ООО КДЦ «Добрый доктор» направлена Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края.

С целью рассмотрения жалобы застрахованного лица по существу, установления правомерности предоставления платных медицинских услуг и соблюдения права ФИО2 на доступность гарантированной государством бесплатно медицинской помощи, в адрес ООО КДЦ «Добрый доктор» Фондом был направлен запрос от 27.11.2018г. № 4965 о предоставлении пояснений и первичной медицинской документации для проведения экспертного контроля.

В ответе от 04.12.2018  на данный запрос фонда ООО КДЦ «Добрый доктор» сообщил, что случай оказания медицинской помощи ФИО2 не относится к программе ОМС, медицинская помощь ей оказана на возмездной основе. Общество также указало на то, что Фонд не является страховой медицинской организацией для застрахованной по ОМС пациентки ФИО2 и что у клиники «Добрый доктор» отсутствуют юридические основания для предоставления первичной медицинской документации для проведения экспертного контроля в системе ОМС.

На основании выписки из амбулаторной карты от 29.10.2018, договора об оказании платных медицинских услуг от 29.10.2018, кассового чека об оплате консультации специалиста от 29.10.2018, письма ООО КДЦ «Добрый доктор» от 04.12.2018 № 137 специалистом-экспертом Фонда была проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая оказания медицинской помощи ФИО2 29.10.2018 в ООО КДЦ «Добрый доктор», по результатам которой установлено нарушение со стороны медицинской организации прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Как следует из акта медико-экономической экспертизы  страхового случая №167/26 от 17.12.2018,  нарушение выразилось во взимании платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

На основании изложенного Фондом было вынесено и направлено Обществу предписание от 24.01.2019 № 1  об уплате ООО КДЦ «Добрый доктор» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края штрафа в размере 12175, 10 руб.

Не согласившись с выданным предписанием, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закон у или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статье 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, в том числе на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 36 Закона №326-Ф3).

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 26.12.2017 № 480 с учетом требований базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам (застрахованным лицам) оказывается, в том числе первичная медико-санитарная помощь, включая проведение консультации врача-хирурга при болезнях кожи и подкожной клетчатки в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ООО КДЦ «Добрый доктор» включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (приложение 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов), и в силу требований пункта 1 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктов 5, 5.2. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного 01.01.2013г. с ООО СМК РЕСО-Мед», обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Платная медицинская услуга, оказанная ФИО5 врачом - хирургом 29 октября 2018 года в ООО КДЦ «Добрый доктор», относится в силу части 5 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Далее – Закон № 323-ФЗ) к первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения N 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н).

Приведенные нормы Федерального закона № 323-ФЭ и Положения № 543н предусматривают право гражданина (застрахованного лица) обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи как по направлению врача, так и самостоятельно.

Сторонами спора не оспаривается, что направление, с которым ФИО5 обратилась за оказанием медицинской помощи в ООО КДЦ «Добрый доктор», было оформлено КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» ненадлежащим образом, в нарушение требований учетной формы № 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255, как это установлено пунктом 2 приказа Минздрава Алтайского края от 14.08.2018 № 245. В направлении отсутствует цель направления, не приложена выписка из медицинской карты по учетной форме № 027/у, утв. приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030.

Вместе с тем, как правильно указывает Фонд, Общество, исключив указанное направление, как основание обращения ФИО2 в медицинскую организацию за оказанием помощи в рамках территориальной программы ОМС, при этом посчитав необходимым оказать консультацию ФИО6, обязано было бесплатно, в рамках программы ОМС оказать данному застрахованному лицу первичную специализированную медико-санитарную помощь в виде консультации врача-хирурга при болезнях кожи и подкожной клетчатки.

Материалами дела установлено, что Обществом, как  медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС,  оказана ФИО2 специализированная медико-санитарная помощь в виде консультации врача-хирурга при болезнях кожи, но на платной основе.

В нарушение ст. 65 АПК РФ Обществом не представлено доказательств, подтверждающих, что ФИО7, до заключения Обществом с ней договора на оказание платной медицинской помощи, была уведомлена Обществом о не соответствии представленного ей направления действующему законодательству, что была проинформирована об отсутствии возможности оказания ей услуги в рамках программы ОМС.  Обязанность медицинской организации информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  установлена ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ.

Учитывая приведенные выше нормы Закона № 323-ФЗ и Положения 543н о том, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается и при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию, заявитель ООО КДЦ «Добрый доктор» обязан был оказать ФИО2 бесплатно гарантированную территориальной программой ОМС медицинскую помощь в виде консультации врача-хирурга. 

Таким образом, заключив с ФИО2 договор на платное оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, ООО КДЦ «Добрый доктор» нарушило требования пункта 1 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктов 5, 5.2. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (л.д. 83).

 Ссылки заявителя на приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, соответствующие пункты Тарифного соглашения (в объяснениях л.д. 94, 102), постановление Правительства Алтайского края от 08.11.2017 № 397 о том, что медицинская помощь оказывается в иных медицинских организациях в случае невозможности оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, к которой пациент прикреплен, о порядке взаимодействия медицинских организаций, основаны, прежде всего, на финансово-правовых последствиях выбора медицинской организации и способах возмещения за счет средств ОМС медицинской организации затрат. Указанные заявителем положения нормативных актов не отменяют и не противоречат установленному ст. 21 Закона № 323-ФЗ праву застрахованного лица на выбор медицинской организации. 

В рассматриваемом случае ФИО2 услуга Обществом оказана не в рамках направления, полученного пациентом в другой медицинской организации, поэтому вопросы взаимодействия медицинских организаций в системе расчетов Тарифного соглашения не имеют правового значения.  

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Полномочия Территориального фонда ОМС Алтайского края по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономический контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно установлены пунктом 8 части 7 статьи 34, частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, а также подпунктом 8 абзаца второго пункта 3.1. Положения о ТФОМС Алтайского края, утвержденного постановлением Администрации Алтайского края от 04.02.2011 № 48 (л.д. 74)

 Согласно ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 

Данный порядок контроля утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля).

Согласно ч.11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В пункте 38 Порядка контроля (в редакции, действующей в период проведения Фондом контрольных мероприятий) также содержится указание на полномочие Территориального фонда по проведению медико-экономический контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Довод заявителя относительно отсутствия полномочий Фонда на проведение первичной специализированной медико-экономической экспертизы основан на неверном толковании положений ст. 40 Закона № 326-ФЗ.

В силу ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно подпункту «в» пункта 14 Порядка контроля получение жалобы застрахованного лица на доступность медицинской помощи в медицинской организации является обязательным основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы, целью которой, в контексте положений ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, является  установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к Порядку контроля (пункт 19 Порядка контроля).

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326- ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества (части 9, 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ, пункт 19 Порядка контроля).

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ.

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку контроля) на основании предписания (пункт 69 Порядка контроля).

Согласно пункту 1.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения медицинской организацией договорных обязательств в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафа, являющегося Приложением 11 к Тарифному соглашению в системе ОМС Алтайского края на 2018 год, заключенному 22.12.2017г., в случае взимания с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, медицинская организация несет ответственность в виде неоплаты медицинской помощи (коэффициент для определения размера 1,0), а также штрафа (коэффициент для определения размера 1,0).

Поскольку спорный случай оказания медицинской помощи к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования заявителем не предъявлялся, то мера ответственности в виде неоплаты медицинской помощи к медицинской организации применена не была.

Формула расчета штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлена пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России 28.02.2011 № 158н. 

Расчет штрафа судом проверен, заявителем не оспаривается. 

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 167/26 от 17.12.2018г., составленный по форме согласно приложению № 3 к Порядку контроля, в двух экземплярах для подписания был направлен заявителю письмом от 20.12.2018г. № 5235. Одновременно в данном письме фонд указал ООО КДЦ «Добрый доктор» на необходимость соблюдения требований статьи 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинская организация обязана предоставлять пациенту информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Указанный Акт медико-экономической экспертизы заявителем был возвращен письмом от 09.01.2019г. № 01 без подписания.

На основании пункта 69 Порядка контроля в рамках установленных полномочий Территориальным фондом было вынесено и направлено предписание об уплате ООО КДЦ «Добрый доктор» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края указанного штрафа.

При указанных выше обстоятельствах суд не усматривает предусмотренных частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для признания оспариваемого Обществом предписания недействительным, в связи с чем отказывает заявителю в удовлетворении заявленных требований. 

В порядке ст. 110 АПК РФ расходы по оплате госпошлины по настоящему спору суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в течение месяца после принятия решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд, либо  в арбитражный суд кассационной инстанции в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.   

СудьяВ.В. Синцова