АРБИТРАЖНЫЙ  СУД    ВОЛОГОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А13-21706/2017

город Вологда

20 апреля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 20 апреля 2018 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Поповой С.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Беловой О.И., секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Вологодского филиала к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Харовская центральная районная больница» о взыскании 805 322 руб. 60 коп.,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2018, ФИО3 по доверенности от 01.01.2018, ФИО4 по доверенности от 13.01.2018, от ответчика главного врача ФИО5,               

 

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Вологодского филиала (далее – истец, Страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Харовская центральная районная больница»  (далее – ответчик, БУЗ ВО «Харовская ЦРБ», Медицинская организация) о взыскании 805 322 руб. 60 коп. штрафных санкций.

В обоснование исковых требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2013 №25. В качестве правового обоснования указывает статьи 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьи 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). 

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объеме по основаниям и доводам, изложенным в иске.

Ответчик в отзыве на иск, его представитель в судебном заседании с требованиями не согласился. Указал, что нарушение состоит не в несоответствии данных первичной документации, а представлении ее несвоевременно, поскольку медицинское карты находились в филиале медицинской организации и на фельдшерско-акушерских пунктах, и были предоставлены в Страховую компанию позднее.  Кроме того, БУЗ ВО «Харовская ЦРБ» заявило о применении судом статьи 333 ГК РФ и уменьшении размера начисленных истцом штрафных санкций. 

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения истца и ответчика, оценив собранные по делу доказательства, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению частично. 

Как следует из материалов дела, между Страховой организацией и БУЗ ВО «Харовская ЦРБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2013 №25 (далее - Договор), по условиям которого Медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора истец обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату медпомощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 Договора на Страховую организацию возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи, содержащие результаты контроля, в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 5.4 Договора Медицинская организация в числе прочего обязана представлять Страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию).

Как следует из пункта 2.2 Договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, Страховая организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов (в размере, предусмотренном в Приложении №3 к настоящему договору). 

Истцом в период с 30.09.2016 по 28.10.2016 проведена экспертиза качества медицинской помощи, выявлены дефекты оказания медицинской помощи, о чем составлен акт от 28.10.2016 №263. Медицинской организации выдано предписание об уплате штрафа от 12.09.2017 на сумму 525 509 руб. 60 коп. 

В период с 28.02.2017 по 31.03.2017 истцом проведена планово-тематическая медико-экономическая экспертиза, выявлены дефекты оказания медицинской помощи, о чем составлен акт от 31.03.2017 №39. Медицинской организации выдано предписание об уплате штрафа от 15.09.2017 на сумму 83 943 руб. 90 коп.  

В период с 28.02.2017 по 31.03.2017 истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи, выявлены дефекты оказания медицинской помощи, о чем составлен акт от 31.03.2017 №48. Медицинской организации выдано предписание об уплате штрафа от 15.09.2017 на сумму 195 869 руб. 10 коп. 

Общая сумма штрафных санки составила 805 322 руб. 60 коп. В срок, установленный в предписаниях, штрафные санкции не уплачены, что послужило основанием для обращения истца с иском в суд. 

В силу частей 1 и 2 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок №230).

Как следует из части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

В пункте 2.2 Договора предусмотрено право Страховой организации при выявлении допущенных Медицинской организацией нарушений не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

Отсутствие в пункте 2.2 Договора конкретного перечня нарушений и размеров экономических санкций не освобождает стороны от обязанности соблюдать правила, установленные законом и иными правовыми актами (императивные нормы).

Из содержания пунктов 3,4 Порядка №230 следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 66 Порядка №230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в частичности, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В данном случае истцом начислены штрафные санкции по пункту 4.6  «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением №2 к Порядку №230. 

Доводы ответчика о том, что акты не содержат указаний, какие конкретно несоответствия выявлены, судом не могут быть признаны обоснованными, поскольку  нарушения конкретизированы в экспертных заключениях к актам экспертизы качестве медицинской помощи от 28.10.2016 №263, от 31.03.2017 №48.

Акт 28.10.2016 №263 подписан ответчиком с протоколом разногласий. Акты от 31.03.2017 №39 и №48 подписаны без возражений. Однако ответчик составил протокол разногласий к акту от 31.03.2017 №48, направив его истцу. Возражения ответчика сводятся к тому, что амбулаторная помощь была оказана в филиале БУЗ ВО «Харовская ЦРБ»  - Шапшинская врачебная амбулатория и медицинская документация не была представлена вместе с основным объемом документации.  

Ответчик представил копии амбулаторных карт, подтверждающие факт оказания услуг Медицинским учреждением, в которых отражены даты посещения пациентов медицинского учреждения и оказания ими услуг.  

Как пояснил свидетель ФИО6, заведующий поликлиникой, в каждом больничном учреждении имеется своя карта на пациента, пациент вправе обратиться за медицинской помощью и в районную поликлинику и  в филиал, медицинские карты из Шапшинской врачебной амбулатории (филиала  Медицинской организации) не были своевременно представлены на проверку, после проверки медицинские карты не были приняты Страховой организацией. 

Возражения истца о том, что записи могли быть сделаны позднее, суд не может признать обоснованными. 

Судом обозрены подлинники медицинских карт, которые свидетельствуют о наличии части записей о посещении больных медицинской организации. Так, например, обозрена медицинская карта ФИО7, которая свидетельствует о наличии записей посещения 04.02.2016, 08.02.2016, 07.04.2016, 18.05.2016, 20.05.2016,  при этом между записями имеются записи иных специалистов, датированные 10.03.2016. Также обозрена карта ФИО8, где имеется запись о посещении 19.10.2016, при этом на другой стороне карты имеется запись иного специалиста. 

Как пояснил свидетель ФИО9, врач-терапевт Шапшинской врачебной амбулатории, записи в медицинские карты вносились ею своевременно, в даты посещений пациентов.

О фальсификации данных доказательств не было заявлено. 

Также письмом от 17.04.2017 Страховой организации на протокол разногласий к акту от 312.03.2017 №48 подтверждается то обстоятельство, что медицинские карты были представлены ответчиком после окончания проверки, и не приняты Страховой организацией на экспертизу качества после окончания проверки.  

В то же время, поскольку данные медицинские карты не были предоставлены  своевременно на проверку, доказательств невозможности представления указанных карт своевременно ответчик не представил, в медицинских картах пациентов, представленных на проверку, записи о посещении отсутствовали, также ответчик не воспользовался своим правом на обжалование в установленном порядке результатов проверки в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, суд  полагает, что истцом доказан факт допущенных ответчиком нарушений при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС и начисление штрафных санкций обоснованно. 

Ответчик заявил о снижении размера штрафа в соответствии со статьей 333 ГК РФ. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Исходя из смысла статей 329, 330 ГК РФ неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором. 

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 22.01.2004 года N 13-О указал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Согласно определению Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О суд должен установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 71 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума № 7).

Заявление ответчика о применении положений статьи 333 Кодекса может быть сделано исключительно при рассмотрении дела судом первой инстанции или судом апелляционной инстанции в случае, если он перешел к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции (пункт 72 постановления Пленума №7).

С учетом изложенного, право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств, которые устанавливаются судом с учетом конкретных обстоятельств каждого дела.

Согласно пункту 77 постановления Пленума № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Данная позиция изложена Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 года N 277-О.

Таким образом, рассматривая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд исходит из фактических обстоятельств дела, оценки соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, усмотрения того, является ли во взаимосвязи с суммой задолженности оправданной заявленная истцом к взысканию сумма неустойки.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Аналогичные положения ранее были заложены в постановление Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" (далее – постановление Пленума № 81). 

Как разъяснено в пункте  2 постановления Пленума № 81, разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период (пункт 75 Постановления Пленума N 7).

Принимая во внимание ходатайство ответчика о применении положений статьи 333 ГК РФ, фактические обстоятельства дела, оценивая соразмерность предъявленной к взысканию с ответчика суммы штрафа последствиям ненадлежащего исполнения обязательства, компенсационную природу штрафа, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае имеет место несоразмерность взыскиваемого истцом штрафа критериям разумности и соразмерности последствиям допущенных ответчиком нарушений.

В данном случае штрафные санкции предусмотрены договором за нарушения, которые не выразились в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств имущественного характера. При этом документов, свидетельствующих о наличии у истца каких-либо имущественных потерь, убытков или иных последствий материального плана в результате указанных нарушений, истцом не представлено. 

Штрафные санкции начислены по коду дефекта 4.6, который не свидетельствует о неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Стоимость медицинской услуги составила 824,3 руб., штраф составил 9 327,1 руб. за каждый случай выявленного нарушения, что свидетельствует о чрезмерно высоком размере штрафа. При этом сама стоимость медицинской услуги удержана у ответчика, что стороны подтвердили.  

Также суд учитывает представленные ответчиком копии амбулаторных карт, подтверждающие факт оказания услуг Медицинским учреждением, в которых отражены  даты посещения пациентами медицинского учреждения и оказания ими услуг. 

Учитывая изложенное, компенсационный характер штрафа и его чрезмерно высокий размер, учитывая незначительный объем и характер нарушений, их устранение,  а также то, что ответчик не занимается коммерческой деятельностью, суд считает возможным применить положения статьи 333 ГК РФ и уменьшить размер штрафа до 50 000 руб.

Вышеуказанный размер штрафных санкций в полной мере выполняет как функцию способа обеспечения исполнения обязательства, так и меры гражданско-правовой ответственности, что не нарушает баланс интересов сторон, является адекватным и соизмеримым с нарушенным интересом истца, стимулирует должника к правомерному поведению, в то же время не позволяет кредитору получить несоразмерное удовлетворение за нарушенное право.

С учетом изложенного штрафные санкции в сумме 50 000 руб. подлежат взысканию с ответчика, в остальной части иска надлежит отказать.

Согласно статье 110 АПК РФ в связи с удовлетворением исковых требований расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л  :

взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Харовская центральная районная больница» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Вологодского филиала штрафные санкции в размере 50 000 руб., 19 106 руб. 44 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

В удовлетворении остальной части иска отказать. 

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия судебного акта.

Судья                                                                                                      С.В. Попова