ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-4493/2021

г. Вологда

22 августа 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 15 августа 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 22 августа 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Болдыревой Е.Н. и Селивановой Ю.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 10 мая 2022 года по делу № А44-4493/2021,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173009, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2; далее – общество, ООО «МЦ «Альтернатива», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в лице Новгородского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; адрес филиала: 173000, Великий Новгород, улица Рогатица, дом 14а; далее – ООО «АльфаСтрахование - ОМС», страховая организация), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173015, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – Фонд, ТФОМС) о взыскании с ответчиков солидарно 69 793 руб. 20 коп., в том числе 18 298 руб. задолженности за период с 01.04.2021 по 30.06.2021,                        51 382 руб. 36 коп. пеней с задолженности 1 596 653 руб. 39 коп. за период с 01.04.2021 по 15.12.2021, 112 руб. 84 коп. пеней с задолженности 18 298 руб. за период с 16.12.2021 по 21.01.2022, а также пеней, начисленных за просрочку уплаты задолженности в размере 18 298 руб. за период, начиная с 22.01.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173005, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее – Комиссия по разработке программы, Комиссия).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 10 мая 2022 года по делу № А44-4493/2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

ООО «МЦ «Альтернатива» с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела, а также на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, в том числе положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС). Считает, что в соответствии с требованиями положений статьей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее –                 ГК РФ) обязательства по договору оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) подлежат исполнению сторонами в соответствии с взятыми на себя обязательствами.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ТФОМС в отзывах просят решение суда оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения. 

Комиссия отзыв на апелляционную жалобу не представила.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, ООО «МЦ «Альтернатива»,                         ООО «Альфастрахование - ОМС» и ТФОМС заключили договор от 20.01.2021 № 31 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

Из пункта 2 договора следует, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации, распределенные решением Комиссии по разработке, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью, распределяются решением Комиссии.

В соответствии с пунктом 7.1 указанного договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 этого же Закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров - счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля - объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствий с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25-го числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона               об ОМС медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в Медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию, возложена на Фонд.

Согласно пункту 3.4 договора Фонд при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

В материалах дела усматривается, что общество с апреля по июнь 2021 года включительно оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам и направляло в адрес страховой организации реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС (счета от 30.04.2021 № 475 на сумму 1 513 336,82 руб., от 31.05.2021 № 479 на 890 131,63 руб., от 30.06.2021 № 486 на 1 053 451,16 руб.).

По результатам проверки Фондом этих счетов выданы заключения                  от 19.05.2021 № 19063 (том 1, листы 34-35), от 11.06.2021 № 19396 (том 1, лист 42), от 11.07.2021 № 19657 (том 1, листы 50-51), на основании которых со ссылкой на превышение распределенного Комиссией по разработке программы объема финансового обеспечения, медицинской организации отказано в оплате помощи  на 879 261,07 руб., 264 069,44 руб. и 426 322,88 руб. соответственно.

С учетом изложенного, а также в связи с тем, что направленные в адрес ответчиков претензии от 19.05.2021 № 85, от 16.06.2021 № 105 и от 14.07.2021 № 121 оставлены без удовлетворения, ООО «МЦ «Альтернатива»  обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Действительно, в соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Возражений относительно объема и качества оказанных услуг по иску не приведено. Основанием для неоплаты явилось превышение объемов финансового обеспечения по оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи  6, статьи 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС. 

Согласно части 7 статьи 14 этого Закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно части 1 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. 

При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке программы ОМС,  страховые медицинские организации не наделены. 

Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке программы.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 этого же Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н, Правила ОМС) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона об ОМС в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 121 Правил № 108н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, а также ее финансовом обеспечении, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленными Правилами ОМС.

В связи с этим, как верно отметил суд первой инстанции, пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и также ею могут быть изменены.

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением Комиссии.

Аналогичные положения об обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь медицинской организации за счет средств ОМС только в пределах объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, содержатся и в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год от 19.01.2021.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми организациями и между медицинским организациями.

Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Следовательно, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением объемов, является правомерным, поскольку данный вопрос стоит уже за пределами взаимных договорных обязательств истца и ответчика.

Данный правоприменительный подход определен Верховным Судом Российской Федерации в определении от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, в котором отмечено, что законом предусмотрена специальная процедура перераспределения объемов медицинской помощи, в связи с этим право медицинской организации на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы при отсутствии обращений медицинской организации с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, признается отсутствующим.

Приняв во внимание приведенные выше нормы права, а также  оценив в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, изучив довод сторон, суд первой инстанции сделал верный вывод об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Все заявленные медицинской организаций доводы являлись предметом исследования Арбитражного суда Новгородской области и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим изложенные в жалобе аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 10 мая 2022 года по делу № А44-4493/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Н.В. Мурахина

 

Судьи

Е.Н. Болдырева

Ю.В. Селиванова