АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

http://www.samara.arbitr.ru, e-mail: info@samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

мотивированное в порядке ч. 2 ст. 229 АПК РФ

Дело №

А55-38928/2024

31 января 2025 года

город Самара

Решение в виде резолютивной части принято 24 января 2025 года

Мотивированное решение изготовлено 31 января 2025 года

Арбитражный суд Самарской области

в составе судьи

ФИО1

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН: 

<

***>)

к  Акционерному обществу "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) (ИНН: 

<

***>)

о взыскании 6000  руб. штрафа по договору о финансовом  обеспечении  обязательного медицинского страхования от 30.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – истец, ТФОМС Самарской области) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Акционерному обществу "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) (далее – ответчик, Страховая компания «АСКОМЕД») о взыскании 6000  руб. штрафа по договору о финансовом  обеспечении  обязательного медицинского страхования от 30.12.2022.

Определением от 27.11.2024 исковое заявление принято к производству, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса РФ дело рассмотрено в порядке упрощенного производства. При этом материалы дела в электронном виде были размещены в режиме ограниченного доступа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (часть 2 статьи 228 Кодекса).

Согласно отчету о публикации судебных актов, размещенных на информационном ресурсе «Картотека арбитражных дел», исковое заявление размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Стороны надлежащим образом были извещены о начавшемся судебном процессе с их участием, что подтверждается почтовыми уведомлениями о направлении сторонам судебной корреспонденции по адресам государственной регистрации сторон. Стороны получили судебную корреспонденцию.

Ответчик представил отзыв, в котором возражал против удовлетворения исковых требований.

Решением Арбитражного суда Самарской области в виде резолютивной части от 24.01.2025 в удовлетворении иска отказано. Решение размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" 25.01.2025.

В соответствии со ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы.

От истца  поступило ходатайство о составлении мотивированного решения в связи с чем суд считает необходимым подготовить мотивировочную часть Решения.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, отзыве на иск и письменных объяснениях ответчика, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

Как указывает  истец,  ТФОМС Самарской области   и   «Страховая компания «АСКОМЕД» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 (далее - Договор от 30.12.2022) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2022 №703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

На основании приказа ТФОМС Самарской области от 25.07.2024 № 222 проведена внеплановая выездная тематическая проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в «Страховая компания «АСКОМЕД» за период с 01.05.2024 по 30.06.2024.

Результаты проверки оформлены Актом внеплановой выездной тематической проверки деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в Страховой компании «АСКОМЕД» от 30.07.2024 года (далее - Акт проверки от 30.07.2024).

Как установлено проверяющими, Страховой компанией «АСКОМЕД» допущено два случая нарушения пункта 2.27 Договора от 30.12.2022, выразившиеся в нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи.

Раздел II Договора от 30.12.2022 предусматривает перечень обязанностей Страховой компании «АСКОМЕД», в частности осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами» (пункт 2.27 Договора от 30.12.2022).

В соответствии с пунктом 6 Договора от 30.12.2022 страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

Ответчик, не согласившись с вышеуказанным требованием, представил в ТФОМС Самарской области свои возражения (письмо №22.01/2453 от 06.08.2024).

Рассмотрев возражения. ТФОМС Самарской области в сообщении о результатах рассмотрения возражений (письмо от 09.08.2024 №Исх/4841) отклонил возражения Ответчика, посчитав их необоснованными, поскольку в соответствии с главой XV Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации - страховых представителей, в том числе об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, о перечне заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, перечне медицинских организаций, в которых можно получить указанную медицинскую помощь, а также о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

В ходе проверки выявлено, что при  рассмотрении обращения застрахованного лица ФИО2 от 27.04.2024 № 1004-666/24 по вопросу защиты прав на соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, Страховая компания «АСКОМЕД» в своем ответе от 07.05.2024 № 22.01-01/1400 не информировало ФИО2 о возможности получения медицинской помощи в иной медицинской организации Самарской области, рекомендовав заявителю самому обратиться к лечащему врачу поликлиники для записи на исследования в другую медицинскую организацию.

Также страховая компания «АСКОМЕД» в ответе от 31.05.2024 № 22.01-01/1724 ФИО2 при рассмотрении обращения заявителя от 17.05.2024 № 1004-766/24 по вопросу нарушения сроков ожидания медицинской помощи на исследование (ФКС) отсутствует информация о возможности проведения данного диагностического исследования в иной медицинской организации.

Таким образом, в нарушение главы XV Правил ОМС, при рассмотрении обращений ФИО2 (от 27.04.2024 № 1004-666/24, от 17.05.2024 № 1004-766/24) Страховая компания «АСКОМЕД» осуществила информационное сопровождение в неполном объеме.

Претензия № Исх/б412 от 21.10.2024 направленная ТФОМС Самарской области в адрес страховой компании «АСКОМЕД» отклонена письмом №22.10-01/3443 от 31.10.2024.

Поскольку страховая компания «АСКОМЕД» в добровольном порядке требование, изложенное в Акте проверки от 30.07.20204 и продублированное в претензии №Исх/6412 от 21.10.2024 не исполнила, ТФОМС Самарской области обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Спорные отношения возникли между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Согласно пп.1 ст.3 названного закона обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.8 ст.3, п.1-3 ст.35 Закона №326-Ф3 базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счёт средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчёте на 1 застрахованное лицо, а также расчёт коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.9 ст. 3, ст.36 Закона №326-Ф3 территориальная программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учётом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Объёмы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утверждённой территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В силу ст. 10, 16 Закона №326-Ф3 Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Они имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, выбор врача, получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст.37-39 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как усматривается из материалов дела, ФИО2  застрахован ответчиком в рамках обязательного медицинского страхования.

27.04.2024 ФИО2 обратился к ответчику с жалобой (вх. от 27.04.2024 № 1004-666/24) на нарушение его прав со стороны АО «Самарский диагностический центр» (далее - СДЦ),  выражающиеся в несоблюдении сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроков ожидания отдельных диагностических обследований, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов.

При этом в жалобе ФИО2 выражал просьбу обеспечить получение медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953, выданным филиалом №3 ФГБУ ФНКЦР ФМБА России, в сроки, установленные Территориальной программой на 2024г.

В рамках рассмотрения вышеуказанного обращения ответчиком был направлен письменный запрос в СДЦ. В ответе на запрос от 06.05.2024 директор СДЦ ФИО3 пояснил, что в настоящее время в АО «СДЦ» превышены объемные показатели на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные АО «СДЦ» в рамках госзадания, о чем руководство АО «СДЦ» ежемесячно информирует Министерство здравоохранения  Самарской области и ТФОМС Самарской области».

Кроме того, в ответе на запрос отмечалось, что направления на исследования в АО СДЦ» по полису ОМС получают пациенты со всех районов города Самары и Самарской области, в том числе инвалиды I, II, III групп, беременные женщины и дети. В связи с этим очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев, по платным услугам и ДМС - более 3-х недель. При этом директор СДЦ указал, что тенденции к сокращению сроков ожидания в настоящее время не наблюдается.

Согласно ч.2 ст.38 Закона №326-Ф3 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3.

В соответствии с Территориальной программой на 2024г. объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС для конкретной медицинской организации, работающей в системе ОМС, устанавливается Комиссией.

В данном случае, СДЦ не были выполнены исследования в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные СДЦ, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024г. №7 и Решением №27 от 18.07.2024г., составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Кроме того, раздел 7 Территориальной программы на 2024г. предусматривает сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением обследований при подозрении на онкологическое заболевание).

Как ранее уже отмечалось, согласно ответу на запрос «АСКОМЕД» от 06.05.2024г. директором СДЦ ФИО3 было сообщено, что в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенных СДЦ, очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев.

В связи с изложенным у «АСКОМЕД» отсутствовала возможность обеспечить получение ФИО2 медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953 в связи с отсутствием фактической возможности у СДЦ оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024г., в установленные в ней сроки.

Вышеуказанное также подтверждается тем, что в рамках рассмотрения аналогичного обращения ФИО2 от 22.05.2024г., ТФОМС СО не было обеспечено получение ФИО2 медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953.

В ответе от 07.05.2024 №22.01-01/1400 «АСКОМЕД» представил ФИО2 исчерпывающую информацию о сложившейся ситуации, включая причины, по которым не имеет возможности обеспечить оказание медицинской помощи в СДЦ, а также дополнительно разъяснило порядок выдачи направлений лечащим врачом и о необходимости обращения к последнему с целью получения соответствующих направлений в иное медицинское учреждение с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой на 2024г.

При рассмотрении обращения ФИО2 от 17.05.2024г. № 1004-766/24 последнему были даны дополнительные пояснения о причинах сложившейся ситуации при выдаче направления №2381 для проведения планового диагностического исследования фиброколоноскопия в условиях ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, разъясняющие, что запись на исследование произведена врачом ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России на ближайшую дату - 16.07.2024г., обозначенную в информационной системе ЕМИАС, с учетом объема выделенных ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова квот для проведения эндоскопических исследований в рамках амбулаторно - поликлинической помощи.

В указанную квоту входят эндоскопические исследования ФГДС, ФКС. Расписание составляется на календарный год исходя из нагрузки персонала и оборудования при оказании медицинской помощи в том числе пациентам стационара. Таким образом, ежедневно для проведения эндоскопических исследований в рамках АПП выделяются 4 талона: 3 талона на проведение ФГДС и 1 талон на проведение ФКС.

В связи с изложенным у «АСКОМЕД» отсутствовала возможность обеспечить получение ФИО2 медицинской помощи в ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по направлению № 2381 в связи с отсутствием фактической возможности у ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024г., в установленные в ней сроки.

Из материалов дела следует, что, продолжая рассмотрение жалобы ФИО2, ответчик провёл медико-экономическую экспертизу. Согласно заключению эксперта страховщика ФИО4 от 14.06.2024 г. №388 со стороны АО «Самарский диагностический центр» имело место нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Решением от 14.06.2024 г. №206 страховщик предложил АО «Самарский диагностический центр» уплатить неустойку, предусмотренную п.2.1 приложения №30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2024 год.

Не согласившись с заключением медико-экономической экспертизы страховщика, АО «Самарский диагностический центр» 4.07.2024 г. обратилось в установленном законом порядке с претензией («протоколом разногласий») в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области. Последний провёл повторную медико-экономическую экспертизу. В экспертном заключении от 17.07.2024  №7  указано, что 3 исследования (ВЭП, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКг) не были выполнены в связи с превышением объёма показателей на проведение исследований, выделенных АО «Самарский диагностический центр». На этом основании эксперт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области пришёл к выводу, что нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, не имело места, экспертами страховщика допущены нарушения при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 18.07.2024 г. № 27 претензия АО «Самарский диагностический центр» признана обоснованной, неустойка отменена.

Таким образом, следует отметить, что вопреки выводам комиссии о нарушении прав ФИО2 в части сроков ожидания медицинской помощи, ТФОМС СО при проведении повторной медико-экономической экспертизы не усмотрел нарушений прав ФИО2 в части сроков ожидания медицинской помощи, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024 №7 и Решением №27 от 18.07.2024, составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

В связи с изложенным, вопреки доводам истца о неосуществлении ответчиком информационного сопровождения застрахованного лица ФИО2, «АСКОМЕД» были предприняты действия с целью получения застрахованным лицом ФИО2 медицинской помощи в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. После поступления жалоб от ФИО2, «АСКОМЕД» в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова были направлены запросы с целью получения от медицинских организаций пояснений относительно сложившейся ситуации. По факту получения от СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ответов на запросы (исх. №90 от 06.05.2024г. и исх. №41-6/1202 от 30.05.2024г.), из которых следовало, что по выданным филиалом №3 ФГБУ ФНКЦР ФМБА России направлениям, диагностические исследования ФИО2 не могут быть выполнены в установленные территориальной программой сроки в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы и ФКС (фиброколоноскопия), выделенных СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, «АСКОМЕД» были направлены ФИО2 ответы (исх. №22.01-01/1400 от 07.05.2024г. и исх. №22.01-01/1724 от 31.05.2024г.), содержащие информацию о сложившейся ситуации, включая причины, по которым не имеет возможности обеспечить оказание медицинской помощи в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также дополнительно разъяснило порядок выдачи направлений лечащим врачом и о необходимости обращения к последнему с целью получения соответствующих направлений в иное медицинское учреждение с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой на 2024г.

Отдельно следует отметить, что согласно ч.9 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 230 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в порядке, установленном настоящими Правилами.

В силу пункта 231 Правил ОМС страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

С целью информирования застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, на официальном сайте «АСКОМЕД» размещена соответствующая информация (https://www.astramed-msTu/obyazatelnoe-meditsinskoe-strakhovanie/spisok-meditsinskih-organizatsiy/).

В соответствии с пунктом 14 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Таким образом, «АСКОМЕД» не является лицом, которое устанавливает для медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС (таким лицом является Комиссия по разработке территориальной программы (ч.9 ст.36 Закона об ОМС), «АСКОМЕД» не является участником процессов формирования расписания и записи на прием в медицинских организациях (являются медицинские организации, врачи), «АСКОМЕД» не является лицом, которое выдает направления на оказание медицинской помощи (таким лицом является лечащий врач), а предусмотренный Правилами ОМС порядок информационного сопровождения застрахованных лиц не возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по получению у лечащего врача направлений на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Относительно утверждений истца о неисполнении ответчиком обязанности по информационному сопровождению застрахованного лица, то они не подтверждены материалами дела.

Согласно п.9 ст. 14 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Содержание информационного сопровождения и порядок его осуществления раскрыты в разделе XV Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. №108н. В соответствии с п.231 названных Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;

- праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

- порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

- порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном  носителе;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

- прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

- прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

- выявленных нарушениях по результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

В силу ст.65 АПК  РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований или возражений.

Истец не представил доказательств нарушения ответчиком какой-либо из перечисленных выше обязанностей по информированию, и не  сформулировал, в чем же заключалось необеспечение информационного сопровождения ФИО2, какая именно информация по перечисленных выше разделам не была ему предоставлена ответчиком.

Следует отметить, что сам ФИО2 не указывает на неполучение информации от ответчика, его претензии касаются необеспечения проведения обследований именно в АО «Самарский диагностический центр» и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

При этом вопреки доводам ТФОМС СО, последний при проведении повторной медико-экономической экспертизы не усмотрел нарушений прав ФИО2 в части сроков ожидания медицинской помощи, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024г. №7 и Решением №27 от 18.07.2024г., составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Порядок).

Согласно пункту 13 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом.

В силу пункта 14 Порядка при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с разделом 7 Территориальной программы ОМС на 2024г., в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, устанавливаются следующие условия и порядок предоставления медицинской помощи:

- наличие    направления   лечащего   врача   на   проведение    диагностических инструментальных и лабораторных исследований;

- для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации Программы принимает участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.

Таким образом, обязанность по информированию гражданина о медицинских организациях, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, возложена на лечащего врача, а не на страховую медицинскую организацию (ответчика).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС строго регламентирован. Получение направления лечащего врача в медицинской организации, к которой застрахованное лицо прикреплено, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе для проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований, и ее оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования.

Исковые требования истец обосновывает нарушением прав ФИО2, выразившимся в не проведении ему обследований в АО «Самарский диагностический центр» в установленные сроки. Однако сам же истец вынес решение от 18.07.2024  №27, которым признал обоснованной претензию АО «Самарский диагностический центр», т.е. согласился с доводами последнего об отсутствии нарушения сроков ожидания медицинской помощи. При этом указанное решение истец не приложил к исковому заявлению, не указал на его наличие.

Согласно пункту 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно пункту 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив  указанные  обстоятельства  и  исследовав  имеющиеся  в  материалах  дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь положениями статей 9, 65,  71  АПК  РФ,  суд приходит к выводу о том, что требования истца не подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы по делу относятся на истца как на проигравшую сторону, однако взысканию не подлежат в связи с освобождением истца от ее уплаты в силу п.1 ч. 1 ст. 333.37  Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение в виде резолютивной части может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Лица, участвующие в деле, вправе подать ходатайство о составлении мотивированного решения в течение пяти дней со дня размещения резолютивной части решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Мотивированное решение, составленное по заявлению лица, участвующего в деле, может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/

ФИО1