дело № А15-3900/2022

23 января 2023 года

г. Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 декабря 2022 года. 

Мотивированное 

решение

 изготовлено 23 января 2023 года. 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Гаджимагомедова И. С., при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО «Альтер-мед» к АО «Макс-М» о взыскании задолженности, при участии в заседании: от истца – ФИО2 (представитель по доверенности), от ответчика – ФИО3 (представитель по доверенности), от третьего лица – ФИО4 (представитель по доверенности), 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Альтер-мед» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к АО «Макс-М» о взыскании 11 007 619,54 рубля задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за август, октябрь-декабрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС РД.

Представители лиц, участвующих в деле, в судебном заседании поддержали свои позиции по спору, изложенные в исковом заявлении, отзывах на иск и дополнениях к ним.

Как следует из материалов дела, между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 228 от 11.01.2016, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1). 

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1).

Организация обязуется обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункты 5.1, 5.2).

Также организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом об ОМС, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения договора (пункты 5.6, 5.8).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при оказании отдельных диагностических (лабораторных) исследований – компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), установлены в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2020 год от 30.12.2019.

В соответствии с указанным договором в спорном периоде (август, октябрь, ноябрь, декабрь 2020 года) на основании направлений лечебных учреждений оказаны услуги КТ и МРТ застрахованным гражданам сверх объема предоставления/финансового обеспечения медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на сумму 11 007 619,54 рубля.

Поскольку в программном комплексе VipNetClient, посредством которого по требованию ТФОМС Республики Дагестан формировались счета и реестры на оплату, были установлены ежемесячные лимиты медицинских услуг, истцом помимо основных счетов (спор по которым между сторонами отсутствует) были дополнительно сформированы и на бумажном носителе выставлены ответчику счета на оплату и соответствующие реестры к ним на указанную сумму 11 007 619,54 рубля стоимости медицинских услуг, оказанных сверх объема финансового обеспечения:

- счет на оплату № 08/1 от 01.06.2021 и реестр счета к нему для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в августе 2020 года на сумму 7 654 774,62 рубля;

- счет на оплату № 010/1 от 26.11.2020 и реестр счета к нему для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в октябре 2020 года на общую сумму 1 598 253,8 рубля;

- счет на оплату № 11/1 от 22.12.2020 и реестр счета к нему для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в ноябре 2020 года на сумму 863 596,8 рубля;

- счет на оплату № 12/1 от 18.01.2021 и реестр счета к нему для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в декабре 2020 года на сумму 890 994,32 рубля.

В связи с неоплатой ответчиком указанных услуг и оставлением без удовлетворения соответствующей досудебной претензии истца № 27 от 13.07.2021, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Согласно части 2 статьи 20 Закона об ОМС и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

В 2020 году порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулировался приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ Минздрава РФ № 108н).

Пунктом 121 Приказа Минздрава РФ № 108н установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в срок до 20 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с частью 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона об ОМС. 

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медицинской помощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. 

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или иными правовыми актами. 

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. 

В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы. 

Арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу (статья 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

 Обстоятельства дела, которые, согласно закону, должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС Республики Дагестан, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, исковые требования о взыскании 11 007 619, рубля основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 228 от 11.01.2016 подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Доводы ответчика и ТФОМС Республики Дагестан о том, что истец был не вправе представлять ответчику несколько счетов за один отчетный период (основной и дополнительный) для оплаты оказанной медицинской помощи, судом отклоняются в силу следующего.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС и пунктом 121 Приказа Минздрава РФ № 108н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Указанные нормы не содержат запрета на направление медицинской организацией дополнений к ранее направленному счету на оплату и реестру к нему.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011 № 9161/30-1/и) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. 

В данном случае истцом сформированы по два счета и реестра счетов (основной и дополнительный) для представления их к оплате ответчику по независящим от него обстоятельств, поскольку возможность сформировать единые счета и реестры счетов к ним для оплаты медицинской помощи, оказанной в спорных периодах, отсутствовала по техническим причинам – ввиду установленного в программном обеспечении VipNetClient ограничения по лимитам. 

Согласно положениям пункта 221 Приказа Минздрава РФ № 108н, при технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением указанных требований усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом на бумажном носителе.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ ФФОМС № 79) были установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Положениями пункта 3 Приказа ФФОМС № 79 установлено, что сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

В пункте 5.2 Приказа ФФОМС № 79 установлен регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. 

Из положений пункта 5.2.2 Приказа ФФОМС № 79 следует, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В указанном пункте приказа также предусмотрено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Положениями пункта 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ Минздравсоцразвития РФ № 29н) сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

С учетом положений пункта 221 Приказа Минздрава РФ № 108н, пункта 5.2.2 Приказа ФФОМС № 79, пункта 5 Приказа Минздравсоцразвития РФ № 29н и пункта 5.6 договора дополнительные счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов ним обоснованно были представлены истцом к оплате ответчику на бумажном носителе.

Доводы ответчика и ТФОМС Республики Дагестан о том, что действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет полномочий страховым медицинским организациям самостоятельно проводить медико-экономический контроль счетов, не прошедших форматно-логический контроль, отклоняются судом по следующим основаниям.

Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н был утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Приказ Минздравсоцразвития РФ № 29н).

Из положений пункта 10 Приказа Минздравсоцразвития России № 29н следует, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и другими.

При этом, согласно подпункту 3 пункта 2 Приказа Минздравсоцразвития РФ № 29н одной из целей персонифицированного учета является определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Установление ТФОМС Республики Дагестан в программном обеспечении VipNetClient лимитов на включение истцом медицинских услуг не должно препятствовать достижению установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ № 29н целей и реализации истцом права на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Из положений пункта 10 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 36) следует, что медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона об ОМС договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с этим, отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным гражданам в спорный период по договору, в отсутствие акта медико-экономического контроля является неправомерным.

Доводы ответчика и ТФОМС Республики Дагестан о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются в силу следующего. 

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 27.12.2019 № 345 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Территориальная программа ОМС Республики Дагестан).

В соответствии с положениями раздела II Территориальной программы ОМС Республики Дагестан в рамках Территориальной программы ОМС Республики Дагестан (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Также, в соответствии с положениями раздела IV Территориальной программы ОМС Республики Дагестан распределение объема отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется при наличии в имеющейся у медицинской организации лицензии на медицинскую деятельность указания на соответствующие работы (услуги).

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

Согласно положениям раздела XIII Территориальной программы ОМС Республики Дагестан сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).

Также, согласно положениям раздела XIII Территориальной программы ОМС Республики Дагестан, сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.

Положениями раздела IV Территориальной программы ОМС Республики Дагестан установлено, что порядок направления на такие исследования устанавливается нормативным правовым актом Министерства здравоохранения Республики Дагестан.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих», Указом Президента РФ от 02.04.2020 № 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», указом Главы Республики Дагестан от 18.03.2020 № 17 «О введении режима повышенной готовности» на территории Российской Федерации, в том числе в Республике Дагестан, был введен режим повышенной готовности в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Дагестан и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан № 383-Л/127-0 от 20.05.2020 «О порядке маршрутизации лиц с внебольничной пневмонией и подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии» был установлен порядок маршрутизации пациентов (далее – Приказ Минздрава РД и ТФОМС РД № 383-Л/127-0).

Согласно Приложениям № 1 и 2 к Приказу Минздрава РД и ТФОМС РД № 383-Л/127-0 истец включен в перечень медицинских организаций для направления пациентов с целью проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Застрахованные лица обратились в организацию истца за медицинской помощью в рамках Территориальной программы ОМС Республики Дагестан на основании направлений по форме 057/у-04, выданных им лечащими врачами поликлиник по месту жительства (по месту прикрепления). Во исполнение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации копии направлений по форме 057/у-04 представлены истцом в материалы дела в электронной форме и на бумажном носителе.

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС «страховой случай» – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. 

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию» (далее – страховое обеспечение), под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Закон об ОМС не содержит положений, из которых следовало бы, что медицинские услуги, оказанные медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, не признаются страховыми случаями.

Из материалов дела следует, что в 2020 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. 

Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона об ОМС. 

Положениями подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ № 108н установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении медицинской помощи в медицинской организации в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан, подтверждается реестрами счетов, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, лицами, участвующими в деле, не оспаривается и подтверждается материалами дела.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, из материалов дела не следует и ответчиком таких доводов не заявлено.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в полном объеме. 

Ссылка ответчика и ТФОМС Республики Дагестан в отзывах на исковое заявление на решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568 и определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477 в качестве основания для неоплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, отклоняется как несостоятельная, поскольку в указанных судебных актах указано, что пункт 122 Правил ОМС не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, а также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии с положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх установленных объёмов медицинской помощи осуществляется через: корректировку (увеличение) установленных объемов медицинской помощи на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; дополнительное финансирование страховых медицинских организаций из средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из положений подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ № 108н следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.

Положениями пункта 157 Приказа Минздрава РФ № 108н установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Во исполнение положений пункта 157 Приказа Минздрава РФ № 108н в течение 2020 года истцом в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – Комиссия) были направлены: письмо-предложение о корректировке объемов № 18 от 15.04.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 26 от 06.07.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 31 от 07.08.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 40 от 11.09.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 44 от 02.10.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 49 от 04.12.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 53 от 22.12.2020, письмо-предложение о корректировке объемов № 54 от 22.12.2020, которыми истец сообщил ответчику об изменении объемов медицинской помощи.

Согласно пункту 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденной Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022, исковые требования медицинской организации к страховой медицинской организации о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, подлежат удовлетворению при наличии факта направления медицинской организацией обращений в комиссию о перераспределении ранее установленных объемов медицинской помощи.

Как указано в определении апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении медицинской помощи в Медицинской организации в рамках Территориальной программы ОМС Республики Дагестан, подтверждается реестрами счетов, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период, а также направлениями по форме 057/у-04, выданных застрахованным гражданам лечащими врачами по месту жительства.

Согласно подпункту 6 пункта 9 Приложения № 1 «Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приказа Минздрава РФ № 108н при распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимала на себя обязанности по оплате медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Таким образом, в случае обращения ответчика в порядке подпункта 6 пункта 9 Приложения к Приказу Минздрава РФ № 108н с предложениями в Комиссию страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период застрахованным гражданам.

При этом, во исполнение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств направления предложений в Комиссию о корректировке объемов медицинской помощи ответчиком в материалы дела не представлено.

Частью 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, федеральное законодательство в сфере обязательного медицинского страхования содержит исключения, прямо предусматривающие возможность оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, а именно: в случае повышенной заболеваемости и увеличения количества застрахованных лиц.

Согласно данным, размещенным на официальном сайте Росздравнадзора, в течение 2020 года наблюдался значительный ежемесячный рост числа застрахованных лиц, заболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Республики Дагестан:

- на дату 30.03.2020 количество заболевших составляет «4³»; 

- на дату 30.04.2020 количество заболевших составляет «1389158»;

- на дату 30.05.2020 количество заболевших составляет «4830126»;

- на дату 30.06.2020 количество заболевших составляет «784065»;

- на дату 30.07.2020 количество заболевших составляет «922340»;

- на дату 30.08.2020 количество заболевших составляет «1092870»;

- на дату 30.09.2020 количество заболевших составляет «1342982»;

- на дату 30.10.2020 количество заболевших составляет «1596186»;

- на дату 30.11.2020 количество заболевших составляет «18987115»;

- на дату 30.12.2020 количество заболевших составляет «23303156»,

что повлекло увеличение количества диагностических исследований заболевания и его осложнений у застрахованных лиц. 

В соответствии с пунктом 127 Приказа Минздрава РФ № 108н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

С учетом вышеизложенного, страховые медицинские организации имеют возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Типовой формы договора на ООМП медицинской организации не предоставлено право обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для медицинской организации объема медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Частью 6 статьи 26 Закона об ОМС установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. 

Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227, средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями части 1 статьи 5 Закона Республики Дагестан от 27.12.2019 № 120 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Закон Республики Дагестан о бюджете ТФОМС Республики Дагестан на 2020 год) установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса, в том числе размер средств для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, на 2020 год составляет 4 780 282 500 рублей.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 5 Закона Республики Дагестан о бюджете ТФОМС Республики Дагестан на 2020 год средства нормированного страхового запаса Фонда используются на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.

Законом Республики Дагестан от 30.06.2021 № 55 «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан за 2020 год» (далее – Закон Республики Дагестан № 55) утвержден отчет об исполнении бюджета ТФОМС Республики Дагестан.

В соответствии с положениями статьи 1 Закона Республики Дагестан № 55 в 2020 году имелся профицит бюджета ТФОМС Республики Дагестан, следовательно в бюджете ТФОМС Республики Дагестан в 2020 году имелись денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период застрахованным гражданам Территориальной программы ОМС Республики Дагестан сверх установленного объема медицинской помощи.

Таким образом, в случае обращения ответчика в порядке пункта 127 Приказа Минздрава РФ № 108н, а также пункта 3.5 договора о финансового обеспечения ОМС с заявкой в ТФОМС Республики Дагестан о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в спорных периодах застрахованным гражданам.

В связи с этим, на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» и согласно письму ТФОМС Республики Дагестан от 05.06.2020 № 1201/07 на период эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19 до особого распоряжения услуги КТ и МРТ, оказываемые по направлению от врача (форма № 057/у-04), принимались к оплате по фактически выполненным объемам, то есть без ограничений.

Из представленных истцом в дело доказательств (соответствующих направлений лечащих врачей) следует, что спорные услуги истцом оказывались с соблюдением указанных требований, причем оказываемые услуги (КТ и МРТ) были непосредственно связаны с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции.

Довод ответчика о том, что обращение страховой медицинской организации к территориальному фонду за дополнительным финансированием из средств нормированного страхового запаса возможно лишь при условии отсутствия финансирования в целом, также отклоняется.

Исполнение стороной обязательств по одному договору не зависит от исполнения его обязательств по иным договорам, не предусматривающих встречное исполнение. Наличие у ответчика целевых средств, перечисленных ему ТФОМС Республики Дагестан для оплаты медицинской помощи, оказанной по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, заключенным с иными медицинскими организациями, не лишает ответчика права на обращение к третьему лицу с заявкой о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса по договору объем финансового обеспечения по которому израсходован.

Доказательства наличия оснований для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи в материалы дела не представлены. 

Таким образом, в данном случае действия истца по оказанию услуг в сфере обязательного медицинского страхования в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции являлись добросовестными, истец надлежащим образом исполнил свои обязательства по договору и принял все зависящие от него меры для оформления оказанных услуг с целью корректировки в установленном порядке распределенного Комиссией объема медицинской помощи и выделения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса в целях оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС Республики Дагестан.

При таких обстоятельствах, поскольку оказанные истцом в спорном периоде услуги не оплачены, пи этом основания для отказа в оплате спорных услуг отсутствовали, заявленные истцом требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с АО «Макс-М» (ИНН 

<

***>) в пользу ООО «Альтер-мед» (ИНН 

<

***>) 11 007 619,54 рубля основного долга и 78 038 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Дагестан в течение месяца после его принятия.

Судья   И. С. Гаджимагомедов