Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-76387/20-126-553

25 сентября 2020 г.

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен25 сентября 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С. 

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ГЕМОДИАЛИЗНЫЙ ЦЕНТР ФИО2" (346760, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 02.03.2011, ИНН: 

<

***>)

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" (115162, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ШАБОЛОВКА, ДОМ 31, СТРОЕНИЕ 11, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 04.06.2004, ИНН: 

<

***>) 

при участии третьего лица третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ (344000, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 17.09.2002, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1, доверенность от 21.08.2020.

от ответчика: не явился, извещен

от третьих лиц: не явился, извещен 

У С Т А Н О В И Л :

ООО "ГЦ ФИО2" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ООО "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" о взыскании задолженности в сумме 1 299 112 руб. 50 коп. . 

Определением от 17.06.2020г. судом в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле привлечено в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

Истец в судебное заседание явился, исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи, с чем суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие ответчика в порядке ст. 156 АПК РФ. В ранее представленном отзыве, иск не признал. 

3-е лицо в судебное заседание не явилось, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи, с чем суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие 3-го лица в порядке ст. 156 АПК РФ. В ранее представленном отзыве, иск не признал

Выслушав представителя Истца, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что исковые требования удовлетворению не подлежат, по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований Истец ссылается на то, что ООО «ГЦ ФИО2» (далее - Общество, Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по заместительной почечной терапии пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ростовской области.

В связи с этим, между Истцом и Ростовским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - Ответчик, Страховая) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №192 от 09.12.2013 г. (далее - Договор).

В соответствии с положениями Договора, Общество обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 Договора), а Страховая обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Обществом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 Договора).

Согласно п.4.1 Договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется Страховой на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов.

Истец полагает, что в нарушении условий Договора и положений действующего законодательства, Ответчиком допущена неуплата денежных средств за оказанные Обществом в декабре 2019 г. услуги в размере: 299 112 руб. 50 коп., которая образовалась нижеследующим образом.

В декабре 2019г. Истцом было выполнено 356 процедур заместительной почечной терапии методом гемодиализа, 21 процедура методом перитонеального диализа и 2 случая обращения лиц к врачу-нефрологу по поводу заболевания.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, установлены положениями Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2019 г. от 27.12.2018 г., в размере:

- «гемодиализ» - 5 302 руб. 50 коп.;

- «перитонеальный диализ» - 2 499 руб. 08 коп.;

- «обращение по поводу заболевания» - 948 руб. 75 коп.

Всего в декабре 2019 г. Истец оказал услуги лицам, застрахованным Ответчиком, на общую сумму: 1 942 068 руб. 18 коп.:

356 * 5 302 руб. 50 коп. = 1 887 690 руб.; 21 * 2 499 руб. 08 коп. = 52 480 руб. 68 коп.; 2 * 948 руб. 75 коп. = 1 897 руб. 75 коп.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- счет № 24121 от 13.01.2020г.;

-счет № 24121/1 от 13.01.2020г.; 

- реестр счета№ 24121/1 от 13.01.2020г.;

-сопроводительное письмо исх. №25/01 от 14.01.2020г.;

-акт (протокол) приема-передачи данных №12 от 13.01.2020г.

За услуги, оказанные в декабре 2019г., Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором (п.2.1.6 Договора, п.4.5 Договора), Ответчику были представлены вышеуказанные счета и реестры счетов на оплату оказанных услуг. Выставляя счет и реестр счета, Истец вынуждено раздробил стоимость услуг, оказанных в декабре 2019г., и представил в адрес Ответчика на оплату счет и реестр счета №24121 от 13.01.2020г. в электронном виде, а счет и реестр счета №24121/1 от 13.01.2020г. на бумажном носителе с сопроводительным письмом исх. №25/01 от 14.01.2020г., в котором Общество сообщило об отсутствии технической возможности сформировать документы в электронном виде.

Истец получил от Ответчика ответ (копия письма от 31.01.2020 г. №160 ) с отказом в оплате счета №24121/1 от 13.01.2020г. за оказанные Истцом услуги, в котором Ответчик ссылается на предоставление Истцом счета и реестров счетов в порядке, не соответствующем законодательству, а также на превышение Истцом плановых объемов оказания медицинской помощи.

В письме Ответчик указывает на нарушение Истцом порядка информационного обмена при выставлении счета и реестра счета на бумажном носителе, на необходимость первичного предоставления реестров счетов в ТФОМС Ростовской области (далее - «ТФОМС») в целях подтверждения их формирования медицинской организацией и последующего направления в Страховую, а также на непредусмотренный нормативными правовыми актами способ предоставления реестров счетов и счетов на оплату на бумажном носителе.

При этом, Истец полагает, что Ответчиком не учтено следующее.

Используемый при документообороте в системе ОМС Ростовской области принцип единого формата передачи данных в электронном виде и порядок их представления, не позволил Истцу сформировать и направить во все страховые организации Ростовской области счета и реестры счетов в полном объеме - программа автоматически отказывала в принятии всех оказанных Обществом услуг за отчетный период. У Истца отсутствовала техническая возможность представить счет и реестр счета в полном объеме Ответчику в электронном виде, по независящим от него причинам.

В спорный период порядок оплаты оказанной медицинской помощи был установлен и регулировался положениями Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. №108н (далее - «Правила ОМС»).

П. 123 Правил ОМС предусмотрено, что взаимодействие страховых организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договором в сфере ОМС.

П. 141 Правил ОМС установлено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляется в страховую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Вместе с сопроводительным письмом исх. №25/01 от 14.01.2020г. Ответчик получил от Истца счет и реестр счета №24121/1 от 13.01.2020г.

Обязанности по предоставлению счетов и реестров счетов для оплаты в страховую организацию в электронном виде Правилами ОМС не установлено.

Согласно п. 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов.

Условиями п.5.6 Договора установлена обязанность Истца предоставлять непосредственно Ответчику реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи. Требование о предоставлении документов исключительно в электронном виде и/или через ТФОМС Договором также не установлено.

Таким образом, Ответчик безосновательно утверждает, что счета, выставленные на бумажном носителе и не прошедшие предварительный контроль ТФОМС, не могут быть приняты к оплате. Правша ОМС не содержат указания на возможность отказа от оплаты оказанных услуг по данному основанию.

Также условиями п.5.13 Договора предусмотрена обязанность Общества осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными ФФОМС в соответствии с п.8 ч.8 ст. 33 Закона об ОМС.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС утверждены приказом ФФОМС №79 от 07.04.2011 г. (далее - «Общие принципы»).

Положениями п.5.2.2 Общих принципов прямо установлено, что: «5.2.2. Способ передачи и приема объектов

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке».

В п. 3 таблицы 24 этого же раздела Общих принципов прямо установлено:

«Медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему ТФОМС».

Таким образом, Закон об ОМС, Правила ОМС, подзаконные нормативные правовые акты и Договор не содержат ограничений по форме предоставления вышеуказанных сведений только в электронном виде или только через ТФОМС.

Положения Закона об ОМС не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с ТФОМС и страховой организацией отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг. В письме Ответчика не приведены нормы права, ссылки на условия Договора, которыми предусмотрена возможность Страховой отказаться от оплаты оказанных Истцом застрахованным лицам медицинских услуг.

Истец также отмечает что Технический регламент ТФОМС, на который указывает Ответчик в письме, не может противоречить нормативным актам большей юридической илы. Ответчиком не предоставлено сведений о полномочиях ТФОМС по установлению ограничений в документообороте медицинской организации, противоречащий Закону об ОМС, Правилам ОМС и иным нормативным правовым актам.

В письме Ответчика не приведены нормы права, ссылки на условия Договора, которыми предусмотрена возможность Страховой отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг.

Согласно п. 144 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с Порядком, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. №36 (далее - «Порядок организации контроля»). Страховыми организациями осуществляется проверка счетов и реестров счетов медицинских организаций путём проведения медико-экономического контроля (далее - «МЭК) .

Так Ответчиком был рассмотрен счет и реестр счета №24121 от 13.01.2020г., проведен МЭК (копия реестра актов №201241213929 медико-экономического контроля от 13.01.2020г. и уведомления №201241213929 от 13.01.2020 г. прилагаются), услуги приняты и оплачены.

Счет и реестр счета №24121/1 от 13.01.2020г., направленные на бумаге, оставлены Ответчиком без оплаты. Ответчик отказал в оплате счета без проведения МЭК.

Услуги, оказанные Истцом в декабре 2019 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 642 955 руб. 68 коп., что подтверждается следующими платежными поручениями и письмом Ответчика:

- п/п №6269 от 03.12.2019г.;

- п/п№6557 от 20.12.2019г.;

- письмо от 22.01.2020г. №129 о переплате на сумму 180 661 руб. 82 коп.

Таким образом, Истец полагает, что на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в декабре 2019г. составляет 1 299 112 руб. 50 коп. 

Истец, в целях досудебного урегулирования спора, направил Ответчику претензию исх.№ 126/02. От Страховой поступил ответ (№431 от 19.03.2020г.), в соответствии с которым она сообщила об отсутствии оснований для удовлетворения требований Истца.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд города Москвы.

В соответствии со ст. 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части Гражданского кодекса РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Судом установлено, что Федеральный закон от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии со ст.37 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п.1 ст.39 Закона №326-Ф3 договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС (ч.9 ст.36 ФЗ №326-Ф3).

Правила ОМС утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н. Указанные правила действовали в спорный период и регулировали правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона №326-Ф3, а также Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее -Положение).

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, Правилами ОМС, 30 декабря 2011 года Постановлением Правительства Ростовской области №332

«О комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области» на территории Ростовской области создана Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС (далее - Комиссия).

Согласно п.2 Постановления Правительства Ростовской области №332 от 30.12.2011 Комиссия в своей работе руководствуется Положением о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение), которое является приложением №1 к Правилам ОМС.

В полномочия Комиссии, которые определены пунктом 4 Положения, входит:

-разработка проекта территориальной программы (согласно ч. 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

-распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями(далее - СМО) и между медицинскими организациями (далее - МО) до 1 января года, на который осуществляется распределение;

-рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;

-установка иных сроков подачи МО уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых МО;

- определение   порядка   предоставления   информации   членами Комиссии.

Также Положением (пункт 5) предусмотрена возможность оперативной корректировки    объемов    предоставлениямедицинской    помощи, распределенных между СМО и между МО.

В п.20 Приложения №1 к Правилам утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с ч. 10 ст.36 Закона №326-Ф3 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, между СМО и между МО исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества    прикрепленных    застрахованных    лиц    к    медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (ч. 11 ст.36 Закона №326-Ф3).

В соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 года №1355н, между страховой медицинской организацией ООО «Альфастрахование-ОМС» и медицинской организацией «ГЦ ФИО2» был заключен договор № 192 от 09.12.2013г.(далее - Договор)

П.4.1. заключенного сторонами договора предусматривает оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области (приложение №1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно Приложению №1 к Договору в редакции дополнительного соглашения от 22.01.2018 г. №28-15 объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 год выделенные Комиссией по разработке территориальной программы ООО «ГЦ ФИО2» для лиц, застрахованных в страховой медицинской организации «Ростовский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС» составили 49 660 403,98 руб.

На основании решения Комиссии, оформленного протоколом от 30.12.2019г., указанная сумма была скорректирована, стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи составила 36 781 013,78 руб.

При этом, суд учитывает, что в установленном законом порядке решение Комиссии Истцом оспорено не было, что свидетельствует о согласии истца с решением Комиссии.

ООО «ГЦ ФИО2» является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в рамках системы ОМС с 2015 года, соответственно, оно неоднократно было ознакомлено с условиями, и правилами работы в системе ОМС, а так же с действующим законодательством, которым обязано руководствоваться в своей деятельности, и при оказании медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 39 Закона №326-Ф3 прямо предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с МО стороны руководствуются решением Комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Данное положение нашло свое отражение в апелляционном определении Верховного суда РФ от 24.12.2019 года № АПЛ19-477.

Кроме того ч. 6 ст.39 Закона №326-Ф3 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Аналогичное утверждение содержится и в п. 110 Правил ОМС, где сказано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным назваными Правилами.

Кроме того, на основании пункта 5.13. Договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Приказ № 79).

Целью Приказа № 79 является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Приказом № 79 в пункте 4.3.1.2 Порядка установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в таблице 11 которого закреплен перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования. В этом перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно:

N

Функция

Требования

1

Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС

Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2

2

Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013.

3

Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь)

4

Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов

См. п. 5.2

Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть)

См. п. 5.2

6

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12

7

Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов

См. п. 5.2

Таким образом, в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде.

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Приказа № 79) в таблице 24 определяет аналогичную схему взаимодействия: медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передает эту информацию в медицинскую организацию.

Пункт 5.8. Договора обязывает   Истца   вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом.

Приказ № 79 утвержден ФФОМС в силу прямого указания Закона № 326-ФЗ. Соответственно, его требования о предоставлении счетов сначала в ТФОМС, а затем в СМО должны соблюдаться Истцом, как это предписывает п. 5.8. Договора. Истец на стр. 3 искового заявления же ошибочно предполагает, что Договором не предусмотрено предоставление документов исключительно через ТФОМС.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее по тексту - Порядок №29н) в п. 3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу.

Далее, в п. 10 Порядка № 29н установлено, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и пр.

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд, что и установлено в п. 32 Порядка № 29н.

На основании п. 33 Порядка № 29н ТФОМС в течение двух рабочих дней осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, после чего на основании п. 35 медицинская организация представляет сведения в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС. Истцом указанный порядок был нарушен.

Так, Тарифным соглашением на 2019 год от 27.12.2018 г. (далее по тексту -Тарифное соглашение на 2019 год) в п. 3.9. установлено, что предоставление (передача) реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, их обработка и принятие к оплате осуществляются преимущественно в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных, общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79. Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области, утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с министерством здравоохранения Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, представленными в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании п. 2.1. ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифное соглашение в пятидневный срок после его принятия направляется в Федеральный фонд ОМС для дачи заключения о его соответствии базовой программе ОМС.

Тарифное соглашение на 2019 год не было отменено ФФОМС, следовательно его нормы обязательны с исполнению всеми участниками системы ОМС, соответственно и Регламент информационного взаимодействия от 27.05.2019 г. (далее по тексту - Регламент) также обязателен к исполнению.

Кроме того, в п. 1.3. Регламента одной из целей Регламента указано соответствие процесса информационного взаимодействия участников информационного взаимодействия на территории Ростовской области требованиям Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79.

В соответствии с разделом 8 Регламента медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной медпомощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первичного форматно-логического контроля, по окончании которого ТФОМС РО формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Сформированные ТФОМС РО архивы пакетов файлов по СМО представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе. СМО сверяет контрольные суммы файлов, представленных МО, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию.

Приложением 11 к Регламенту утверждена Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МО РО.

Согласно п.4.4 Инструкции МО ежемесячно в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом должны представить СМО все сводные счета, а также все индивидуальные счета в электронном виде, на основании которых был сформирован счет, для проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП с целью последующей оплаты.

Пунктом 4.8 Инструкции определено, что все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат.

Счет № 24121/1 от 14.01.2019 подан в адрес Ответчика с нарушением Регламента (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль).

Также обращаем внимание суда, что счет и реестр счетов № 24121/1 от 13.01.2020г. на бумажных носителях были получены ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «АсСтра» только 20.01.2020г. почтовым отправлением по почте России, т.е. с нарушением срока предоставления счетов.

В связи с вышеизложенным страховая медицинская организация в соответствии требованиями действующего законодательства не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

Напротив, п. 4.9. Инструкции устанавливает, что МО, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со статьей 44 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном Регламентом.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление сведений на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида.

При этом, суд учитывает, что 13.01.2020 г. Истцом за оказанную в декабре 2019 г. медицинскую помощь лицам, застрахованным у Ответчика по обязательному медицинскому страхованию, выставлен на оплату счет № 24121. Данный счет выставлен в порядке, предусмотренном условиями Договора и оплачен с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку прошел в установленном порядке форматно-логический контроль в ТФОМС РО.

13.01.2020 Истцом в адрес Ответчика направлен по почте отдельный счет № 24121/1 на сумму 1 299 112,50 руб. Указанный счет выставлен с нарушениями   условий Договора, в частности нарушены требования к счетам (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль).

При этом само выставление Истцом счета № 24121/1, помимо уже выставленного за декабрь 2019 года счета № 24121, нарушает требования Приложения 11 к Регламенту (Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МО РО), а именно п. 4.2 - «в одном отчетном периоде формируется один счет».

Истец самостоятельно произвел идентификацию страховой принадлежности и направил в адрес Ответчика счет на бумажном носителе.

У Истца нет законодательно закрепленной возможности самостоятельно определить страховую принадлежность пациентов, поскольку только ТФОМС Ростовской области осуществляет процедуру идентификации страховой принадлежности и ФЛК представленных счетов.

При этом суд учитывает, что обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

В свою Очередь Ответчик дважды обращался в ТФОМС Ростовской области (письма исх. № 161 от 31.01.2020, исх. № 430 от 19.03.2020) с просьбой оказать содействие в разрешении сложившейся ситуации.

Письмом исх. № 04.2-1773 от 06.03.2020 был получен ответ ТФОМС о необходимости соблюдения Истцом требований к выставлению счетов и проведению форматно-логического контроля. ТФОМС подтвердил неоднократные обращения Истца в Комиссию, однако причиной неудовлетворения обращений было невыполнение Истцом требований п. 6 Тарифного соглашения от 27.12.2018 и отсутствие реестра пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом хронического гемодиализа или перитонеального диализа. Действия Истца Комиссией и ТФОМС расценены как намерение любым путем получить материалы, подтверждающие возможность оплаты медицинской помощи сверх утвержденных Комиссией на 2019 год объемов.

Пункт 151 Правил ОМС предусматривает, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При  этомСМО   обязана   обратиться   в   Комиссию   с   предложением   о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал.

Счет Истца № 24121/1 от 13.01.2020 на сумму 1 299 112,50 руб. не был предъявлен к оплате в установленном порядке, не прошел форматно-логический контроль в ТФОМС, что повлекло за собой невозможность Ответчиком провести медико-экономический контроль. Соответственно, указанный счет не был принят и не мог повлечь для Ответчика обязанности исполнить п. 151 Правил ОМС.

На основании п. 139 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. Однако вопрос распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями отнесен к исключительной компетенции Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. На основании чего не может быть принят довод Истца на стр. 6 искового заявления о том, что ввиду возможности корректировки объемов страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов. Для оплаты медицинской помощи СМО необходимо иметь Приложение № 1 к Договору с откорректированными объемами, а не возможность их корректировки.

Общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2», для которого решение Комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указало правовые основания для удовлетворения заявленных требований в части оплаты услуг по заместительной почечной терапии за декабрь 2019 года, превышающих установленные ему объемы.

Доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг по заместительной почечной терапии застрахованным лицам в декабре 2019 года, что они оказываются в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в рамках доведенных объемов медицинской помощи. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима.

Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пункт 122 Правил соответствует данным требованиям федерального закона, в связи с этим не может быть признан недействующим.

Правила, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

В силу требований части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат в полном объеме.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 15, 309, 310, 421, 929, 930, 942, 956 ГК РФ, и руководствуясь ст. 28, 9, 65, 70, 71, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья         М.С. Новиков