Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-341380/19-141-2729

17 июля 2020г.

г.  Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена                                 13 июля 2020г.

Мотивированное решение изготовлено                                     17 июля 2020г.

 

Арбитражный суд в составе судьи Авагимяна А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел дело по иску АО «Медторгсервис» (ИНН 

<

***>)

к АО «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>)

с участием 3-его лица Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

о взыскании 7 841 447руб. 29коп

 

В судебное заседание явились:

от истца –   ФИО2 по доверенности от 10.01.2020г.,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 10.03.2020г.,

от третьего лица – не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

АО «Медторгсервис» обратилось с исковым заявлением к АО «Страховая компания «Согаз-мед» с участием 3-его лица Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан о взыскании 7 201 393руб. 30коп. задолженности, 640 053руб. 99коп. пени и пени, начисленных по день фактического исполнения решения суда по договору №194 от 12.08.2016г.

В судебном заседании рассмотрено и оставлено без удовлетворения ходатайство ответчика об отложении судебного заседания, о чем имеется протокольное определение.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Спор рассматривается в соответствии со ст. 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Оценив материалы дела, выслушав представителей сторон, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 12.08.2016г. между истцом и АО «Страховая компания «Согаз-мед» заключен договор №194.

В соответствии с вышеуказанным договором истец обязался оказать услуги, а АО «Страховая компания «Согаз-мед» принять и оплатить их.

Истец надлежащим образом оказал услуги в период с ноября по декабрь 2017 года, в мае, с сентября по декабрь 2018 года и с января по ноябрь 2019 года, что подтверждается актами приема-передачи, полученными АО «Страховая компания «Согаз-мед».

Определением Арбитражного суда г.Москвы от  17.06.2020г. судом произведена замена ООО ВТБ Медицинское страхование (ИНН 

<

***>) на АО «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>) по делу №А40-341380/19-141-2729, в связи с реорганизацией в форме присоединения.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ответчиком частично оплачены оказанные услуги, задолженность составила 7 201 393руб. 30коп. и до настоящего времени им не погашена.

Так, в действиях ответчика усматривается односторонний отказ от исполнения обязательств, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ не допускается, следовательно, требование истца о взыскании 7 201 393руб. 30коп.. задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в судебном порядке.

Довод ответчика о том, что спорные денежные средства не были выплачены истцу по результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев и отказ мотивирован тем, что не представлена медицинская документация по названным страховым случаям, признан судом несостоятельным, поскольку представленные доказательства (акты медико-экономической экспертизы) являются ненадлежащими доказательствами, так как сами акты выполнены с нарушением требований действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, указанная в них информация не является соответствующей действительности.

Согласно материалам дела в адрес истца по результатам медико-экономической экспертизы (плановой), проведенной в АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в г. Хасавюрт, проведенной ООО «ВТБ «Медицинское страхование» в г. Махачкала при участии специалиста-эксперта 19.11.2018г. медицинской организацией был получен реестр актов медико-экономической экспертизы № MEE_PT_18013543_0510GD/3 от 26.10.2018 с приложением к нему актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Согласно внесенной в реестр актов МЭЭ и акты МЭЭ данные документы были составлены специалистом-экспертом.

Из данных реестра актов МЭЭ и актов МЭЭ следует, что при проведении контрольных мероприятий было выявлено 100 дефектов/нарушений.

В соответствии с выводами, содержащимися в реестре актов МЭЭ и актах МЭЭ страховая медицинская организация отказала медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01.01.2018г. по 31.03.2018г. лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации, в общем размере 7 199 930руб. 87коп.

Согласно данным, содержащимися в реестре актов МЭЭ и актах МЭЭ в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в указанный период 2018 года, по мнению страховой медицинской организации, являются нарушения по коду дефекта 4.1: непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Вместе с тем, проведенная медико-экономическая экспертиза страховых случаев в отношении истца в лице филиала в г. Хасавюрт проведена с существенными нарушениями требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС.

Так, в актах МЭЭ (в пункте 14) специалистом-экспертом не указано на объем проверенной первичной документации и указание на конкретные отсутствующие документы либо на запрос, на основании которого медицинской организацией не были предоставлены документы.

Кроме того, проверка проводила непосредственно по месту нахождения филиала АО «Медторгсервис» в г. Хасавюрт, доказательств того, что  в филиалы АО «Медторгсервис» в городах Дербент и Кизляр был направлен запрос на предоставление доступа к первичным документам, в материалы дела не представлено.

Таким образом, не представляется возможным определить нарушения, вменяемые специалистом-экспертом медицинской организации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно п. 58 порядка контроля результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

В нарушение вышеуказанных положений п. 58 порядка контроля реестр актов МЭЭ и акты МЭЭ были представлены страховой медицинской организацией в медицинскую организацию для их рассмотрения со значительным нарушением установленного срока.

Так, согласно отчету об отслеживании почтового отправления с почтовым идентификатором № 36700028178358 реестр актов МЭЭ и акты МЭЭ направлены в адрес медицинской организации 16.11.2018г., то есть на 15-й рабочий день с момента их подготовки (26.10.2018г.).

В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 статьи 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой, в соответствии с пунктом 4 статьи 40 Закона об ОМС, является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации.

Проведение соответствующих видов контроля осуществляется согласно порядку контроля.

Подпунктом «а» пункта 79 Порядка контроля установлено, что одной из основных задач специалиста-эксперта является контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В п. 78 Порядка контроля установлены квалификационные требования к специалисту-эксперту, а именно, в соответствии с частью 5 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, на этапе проведения медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие сроков и фактического объёма, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации (закрытый перечень).

Согласно пункту 52 Порядка контроля при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Данный пункт Порядка контроля помимо установления для медицинской организации срока предоставления необходимых специалисту-эксперту для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов, подразумевает, также, установление для страховой медицинской организации и привлеченного специалиста-эксперта сроков направления в медицинскую организацию соответствующих запросов.

Установленные данным пунктом сроки обязательны для медицинских организаций и страховых медицинских организаций, сокращенные сроки истребования/предоставления медицинских документов Порядком контроля не установлены для данного вида контроля не установлены.

Кроме того, исходя из правовой конструкции, дословного и фактического содержания пункта 52 порядка контроля, в его правовой взаимосвязи с иными положениями порядка контроля и закона об ОМС, данный пункт фактически обязывает страховую медицинскую организацию заблаговременно информировать медицинскую организацию о предстоящей медико-экономической экспертизе, а именно - за 5 рабочих дней до проведения медико-экономической экспертизы.

Фактически, информирование и запрос о предоставлении медицинских документов должны осуществляться одновременно, с учетом времени проведения медико-экономической экспертизы. То есть, при условии проведения медико-экономической экспертизы в период с 19.10.2018г. по 26.10.2018г. запрос о предоставлении документов и информация о предстоящей медико-экономической экспертизы должны быть получены медицинской организацией не позднее 22.10.2018г.

Также, данный пункт, в силу положений п. 72 порядка контроля фактически запрещает страховой медицинской организации и специалисту-эксперту требовать от медицинской организации немедленного предоставления медицинских документов, если в медицинскую организацию не направлялся соответствующий запрос с учетом времени, необходимого медицинской организации на его исполнение, т.к. основанием для предоставления медицинской документации является именно запрос.

Получение запроса позднее указанной даты, ненаправление соответствующего запроса, равно как и требование немедленного предоставления документов, без предварительного направления запроса о предоставлении медицинских документов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы, существенно нарушает права медицинской организации и существенно ухудшает её положение по отношению к другим участникам обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем доказательств направления  уведомлений о проведении медико-экономической экспертизы и запросов о предоставлении медицинских документов для проверки как самостоятельных, так и совмещенных в адрес истца в материалы дела не представлено.

Согласно реестру актов МЭЭ и актам МЭЭ медико-экономическая экспертиза проводилась в филиале истца в г. Хасавюрт, куда и приехала для проверки медицинских документов специалист-эксперт.

Вместе с тем из анализа реестра актов МЭЭ и актов МЭЭ специалистом-экспертом указано на непредоставление первичных медицинских документов по случаям оказания медицинской помощи филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент и Филиалом АО «Медторгсервис» в г. Кизляр.

Факт оказания медицинских услуг филиалом истца в г. Дербент и филиалом АО «Медторгсервис» в г. Кизляр подтверждается отраженными в актах МЭЭ фамилиями врачей, оказывавших медицинскую помощь.

Так, врачи ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 - являются работниками филиала АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в г. Дербент, а врачи ФИО9, ФИО10 - работниками филиала АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в г. Кизляр, что подтверждается копиями трудовых договоров, представленными в материалы дела.

В соответствии с требованиями действующего законодательства регулирующего порядок оформления и хранения первичных медицинских документов и иной медицинской документации, с учетом требований ст. 7 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется непосредственно в той медицинской организации и в том филиале медицинской организации, где проходит лечение пациент и могут предоставляться третьим лицам на основании соответствующих запросов в пределах полномочий лица, запрашивающего эти документы. Безосновательное перемещение первичных медицинских документов из места их хранения не допускается.

Доказательств того, что в филиалах истца в городах Дербент и Кизляр отсутствует вся надлежащим образом оформленная первичная документация по обозначенным в реестре актов МЭЭ и актах МЭЭ страховым случаям, в материалы дела не представлено.

Так, проверка данной документации специалистом-экспертом не проводилась, в филиалы истца в городах Дербент и Кизляр данный специалист-эксперт не выезжал, запросов о предоставлении находящихся там первичных медицинских документов не направлял, не поступало таких запросов и от страховой медицинской организации.

Кроме того, требование о предоставлении документов, находящихся в филиале истца в г. Дербент и в филиале АО «Медторгсервис»   в  г.   Кизляр  должно  осуществляться  при  проведении   Медикоэкономической экспертизы непосредственно в данных филиалах, истребование для проверки документов из филиалов, не входящих в перечень проверяемых филиалов, выходит за пределы проводимой медико-экономической экспертизы и за пределы полномочий специалиста-эксперта.

На основании изложенного, указание специалистом-экспертом в реестре актов МЭЭ и актах МЭЭ нарушений, связанных с непредоставлением первичных медицинских документов незаконно, необоснованно и является существенным нарушения порядка контроля.

Кроме того, реестр актов МЭЭ и акты МЭЭ не подписаны специалистом-экспертом, что является нарушением порядка контроля, в частности п. 26 порядка контроля, согласно которому акт по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы составляется непосредственно специалистом-экспертом и, соответственно, должен быть им подписан.

В случае отсутствия подписи специалиста-эксперта, нет оснований считать данный акт составленным тем лицом, которое в нём указано в качестве специалиста-эксперта.

Таким образом, указание в реестре актов МЭЭ и актах МЭЭ о выявлении нарушений по коду дефекта/нарушения 4.1 приложения № 8 порядка контроля, незаконно и необоснованно.

Согласно п. 78 порядка контроля руководитель медицинской организацииили лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Не согласившись с полученными реестром актов МЭЭ и актами МЭЭ, истец направил в адрес ответчика протокол разногласий от 07.12.208 №МТС18-1838.

Как следует из абзаца 7 пункта 78 порядка контроля страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Вместе с тем, в указанный срок ответ на протокол разногласий из страховой медицинской организации в адрес истца не поступал. Доказательств надлежащего рассмотрения протокола разногласий страховой медицинской организацией представителем ответчика в материалы дела не представлено.

На основании изложенного, ссылка ответчика и третьего лица на то, что истцом не был обжалован реестр актов МЭЭ и акты МЭЭ в порядке, предусмотренном ст. 42 Закона об ОМС и п. 92 порядка контроля не может являться обоснованным, поскольку согласно абзац 4 пункта 92 Порядка контроля, претензия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования может быть направлена только после получения от страховой медицинской организации ответа по результатам рассмотрения протокола разногласий.

Удовлетворяя требования истца суд также принимает во внимание, что в п. 2 ч. 1 ст. 20 Закона  об ОМС определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

В свою очередь застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона  об ОМС).

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне (ст. 39 Закона об ОМС). При этом законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно части 2 пункта 21 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012г. №543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона об ОМС осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Поскольку сам факт обращения застрахованных лиц за медицинской помощью ответчиком не оспаривается, то приведенные ответчиком доводы не освобождают его от обязанности по оплате оказанных истцом услуг.

Истец просит взыскать пени, предусмотренные п. 7.1  договора из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, что по расчету истца составляет 640 053руб. 99коп.

Размер пени судом проверен, признан правильным и соответствующим последствиям нарушения обязательства, в связи с чем подлежащим взысканию с ответчика в судебном порядке.

Кроме того, истец просит взыскать пени, начисленные на сумму долга в размере 7 201 393руб. 30коп. в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ начиная с 28.12.2019г. по дату фактический оплаты долга.

Согласно п. 65. Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 от 24.03.2016г. по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Таким образом, требования истца в указанной части также подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 110, 167-170, 176  АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Медторгсервис» (ИНН 

<

***>) 7 201 393руб. 30коп. задолженности, 640 053руб. 99коп. пени и 62 207руб. 00коп. расходов по уплате госпошлины.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Медторгсервис» (ИНН 

<

***>) пени, начисленные на сумму долга в размере 7 201 393руб. 30коп. в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 28.12.2019г. по дату фактический оплаты долга.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный  суд в  течение месяца со дня  принятия.

 

Судья                                                                                                   А.Г. Авагимян