АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А17-10006/2022

28 сентября 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 25.09.2023.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

без участия представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023

по делу № А17-10006/2022 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр»

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

О признании недействительным решения

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –

 акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>),

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» (далее – Общество,                        ООО «МРТ-Центр») обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 02.08.2022 № 06-3202.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее  – третье лицо, Компания).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 заявленное требование удовлетворено частично: оспариваемое решение Фонда признано недействительным в части отказа в отмене штрафов в сумме 101 230 рублей 20 копеек. В удовлетворении остальной части заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023 решение суда оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении заявленных требований и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель считает, что суды неправильно применили нормы материального права и неверно установили обстоятельства дела. По его мнению, в рассмотренном случае пациентам в один день были проведены МРТ исследования двух зон, однако ввести одной датой данную информацию в программу, предоставленную Фондом для формирования счетов на оплату, невозможно. Общество полагает, что оплата должна быть произведена за каждое исследование.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

Общество представило ходатайство о рассмотрении спора без его участия.

Фонд в письменном отзыве отклонил доводы жалобы, представил ходатайство о рассмотрении спора без участия его представителей.

Третье в отзыве отклонило доводы заявителя, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечили явку представителей в судебное заседание.

Законность принятых судебных актов в обжалуемой части проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Компанией, Обществом и Фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 04.02.2022 № 58, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь. Приложением № 1 к договору предусмотрены объемы предоставления медицинской помощи в виде проведения МРТ.

Компанией в отношении Общества проведена внеплановая тематическая медико-экономическая экспертиза за период с 06.03.2022 по 31.03.2022 на предмет обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствия записям в медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. Превышения объемов медицинской помощи не установлено.

По результатам экспертизы выявлено 18 случаев нарушений, о чем составлены заключения от 17.05.2022 № 9574/1, 9574/4, 9574/6, 9574/7, 9574/10, 9574/11, 9574/13,                     9574/15, 9574/18, 9574/20, 9574/21, 9574/24, 9574/25, 9574/28, 9574/30, 9574/31, 9574/33,                9574/36, в которых Компанией установлено, что в представленной первичной медицинской документации отсутствует информированное согласие пациента на проведение МРТ исследования и протокол исследования, подтверждающие факт проведения исследования в даты, указанные в спорных счетах на оплату.

По результатам заключений Обществу вменены нарушения по коду дефекта 2.16.2 («включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»), предусмотренному Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – приложением № 1 к Порядку                      № 231н, и применена неоплата 18 случаев (стоимостью 2 575 рублей 90 копеек за один медицинскую услугу) всего на сумму 46 366 рублей 20 копеек (18 случаев х 2 575 рублей 90 копеек), а также применены штрафы в общей сумме 101 230 рублей 20 копеек (5 623 рубля 90 копеек за каждый случай).

На основании претензии Общества от 15.07.2022 Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлено заключение от 02.08.2022 № 22 и решение от 02.08.2022 № 06-3202, которым претензия Общества признана необоснованной.

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Руководствуясь частью 1 статьи 198, частями 4, 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, частью 2 статьи 9, пунктом 1 части 1 статьи 20, частью 2 статьи 30, частью 6 статьи 36, статьей 37, пунктом 10 части 2 статьи 38, частью 1 статьи 42, частью 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, суд первой инстанции частично удовлетворил заявленные требования. 

Апелляционный суд оставил решение суда без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021                    № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее –Порядок № 231н).

В силу пункта 14 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» и нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

На территории Ивановской области 04.02.2022 заключено «Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год» (далее – Соглашение).

В приложении № 30 к Соглашению утвержден перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», предусмотрен размер неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в том числе по данному коду дефекта в размере тарифа на оплату медицинской помощи.

В данном случае по заключениям № 9574/1,  9574/4,  9574/6,  9574/7,  9574/10,  9574/11,  9574/13,  9574/15,  9574/18,  9574/20,  9574/21,  9574/24,  9574/25,  9574/28,  9574/30,  9574/31,  9574/33,  9574/36 экспертизы, проведенной Компанией, и по заключению и оспариваемому решению Фонда от 02.08.2022 № 06-3202, медицинской организации вменяется код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Судом апелляционной инстанции установлено и Общество не оспаривает, что из медицинской документации в отношении спорных 18 случаев МРТ исследований (заключений МРТ исследований, направлений на МРТ исследование, согласий пациентов), а также из счетов на оплату медицинской помощи следует, что фактически МРТ исследование проведено с письменным заключением врача одной датой (например, 20.03.2022), а Обществом включена в счет на оплату медицинская помощь (проведение МРТ исследования) в иную дату (например, 19.03.2022), когда медицинская помощь не оказывалась (исследование не проводилось, заключение не составлялось). При этом в одну дату проводилось МРТ исследование разных зон одному пациенту (например, головного мозга и позвоночника). В данной ситуации медицинской организацией предъявлено к оплате два счета (на сумму                    2 575 рублей 90 копеек каждый, так как медицинская услуга по МРТ исследованию, согласно приложению № 23 к тарифному соглашению имеет стоимость 2 575 рублей 90 копеек). Но в один счет на оплату включена медицинская помощь (проведение МРТ исследования) в дату (20.03.2022), когда медицинская помощь оказывалась (исследование проводилось и заключение составлено), а второй счет на оплату включает сведения об оказании медицинской помощи (проведение МРТ исследования) в иную дату (19.03.2022), когда медицинская помощь не оказывалась (исследование не проводилось и заключение не составлялось). Только те счета, в которые включена медицинская помощь при отсутствии сведений в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, являются спорными (не подлежащими оплате) – 18 случаев.

В частности, в отношении ФИО1 представлены два счета на оплату медицинской помощи, согласно которым МРТ исследования были проведены 19.03.2020 и 20.03.2020.

Однако доказательств, подтверждающих, что 19.03.2020 ФИО1 было проведено МРТ исследование, не представлено. Из медицинской документации следует, что МРТ исследования проводились 20.03.2022. Доводы медицинской организации о количестве МРТ исследований, проведенных 20.03.2022, в данной ситуации правового значения не имеют.

По каждому из спорных случаев имеются аналогичные обстоятельства (согласие пациента от 17.03.2022, дата МРТ исследований 17.03.2022, в спорный счет на оплату включена медицинская помощь 18.03.2022, что следует из счета и из заключения № 9574/4). Номера заключений соотнесены с медицинской документацией в описи.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции сделал вывод о том, что не имеется оснований считать неправомерной квалификацию Компанией и Фондом допущенного Обществом нарушения по коду нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», в связи с чем решение Фонда соответствует доказательствам по данному спору.

Ссылка Общества на то, что в один день были проведены МРТ исследования двух зон, однако ввести одной датой данную информацию в программу, предоставленную Фондом для формирования счетов на оплату, невозможно,  признана апелляционным судом несостоятельной, поскольку не подтверждает правомерность внесения информации в счета на оплату о проведенном исследовании в даты, когда исследование не проводилось.

С учетом изложенного суды правомерно отказали Обществу в удовлетворении заявленного требования в обжалуемой части.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют. Данные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 24.01.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023 по делу №  А17-10006/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Центр».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

Л.В. Соколова

Судьи

О.Е. Бердников

Т.В. Шутикова