﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО - СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А67-3051/2020

Резолютивная часть постановления объявлена  20 октября 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  25 октября 2021 года

 

Арбитражный суд Западно - Сибирского округа в составе:

председательствующего			 Малышевой И.А.

судей							 Буровой А.А.

								 Кокшарова А.А.

при протоколировании судебного заседания помощником судьи Кропочевой Л.В. рассмотрел в открытом судебном заседании                                   с использованием системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн –заседание) и аудиозаписи кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на решение                     от  09.04.2021 Арбитражного суда  Томской области (судья Чиндина Е.В.)                  и постановление от 01.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу                                      № А67-3051/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859)                    к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789) о признании недействительными решения и актов.

 Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440), акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772).

В судебном заседании в онлайн-режиме посредством использования информационной системы «Картотека арбитражных дел», а также непосредственно в помещении Арбитражного суда Западно - Сибирского округа приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2021; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области: Денисова Е.Н. по доверенности от 18.10.2021, Тайдонова Н.Н. по доверенности от 11.01.2021.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд, ТФОМС Томской области)                    с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ),                         о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы от 24.01.2020  (далее – акты экспертизы) и решения от 24.01.2020 № 2                             о применении штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по результатам проведенной ТФОМС Томской области медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ООО «ЦКБ» (далее – решение от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечены акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» и акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – АО «МАКС-М» и АО «СК «Согаз-мед» соответственно, совместно – третьи лица).

Решением от 09.04.2021 Арбитражного суда Томской области заявленные требования удовлетворены частично, признаны недействительными оспариваемые акты экспертиз в части начисления штрафа в общем размере 4 558 213,40 руб.; признано недействительным решение Фонда от 24.01.2020 №2 о применении штрафа. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Общество обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь                 на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты в части отказа                                      в удовлетворении заявленных требований и принять судебный акт                            об удовлетворении заявленных требований в полном объеме. Общество, ссылаясь на Приложение № 1.2 к дополнительному соглашению от 26.06.2019 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) на территории Томской области на 2019 год от 22.02.2019 и Приложение № 39 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2020 год от 27.12.2019, указывает, что санкции по коду «4.6» разделены на коды «4.6.1» и «4.6.2», то есть «удержание» и «штраф»; собственно код «4.6» применению не подлежит, что означает возможность применения только  кода «4.6.1» или «4.6.2»,  у которых иные правовые последствия; в нарушение указанных норм в оспариваемых актах экспертизы указан код «4.6». По мнению Общества, судами не принято во внимание то, что не каждое несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов должно означать его применение, а лишь отсутствие в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. Общество считает, что суды неправильно распределили бремя доказывания по данной категории дел, а также неправильно применили статью 110                АПК РФ, не возложив обязанность на Фонд по уплате государственной пошлины.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд считает доводы Общества несостоятельными, а судебные акты в обжалуемой части – законными                       и обоснованными, в связи с чем просит оставить без удовлетворения кассационную жалобу заявителя.

Фонд также обратился с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь                на несоответствие фактическим обстоятельствам вывода судов о том,                      что характер выявленного нарушения является основанием не для начисления штрафа в данном случае, а только для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения  оплаты медицинской помощи, просит отменить состоявшиеся судебные акты в части удовлетворенных требований и принять по делу новый судебный акт об отказе                                      в удовлетворении заявленных требований в полном объеме. Фонд указывает, что применение штрафа в отношении заявителя по коду «4.6» предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС; в рассматриваемых спорных случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено Программой ОМС, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;            в результате действий заявителя нарушено право граждан на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированное государством.

 АО «МАКС-М» поддерживает позицию Фонда и возражает против доводов Общества согласно отзывам.

АО «СК «Согаз-мед» в отзыве на кассационные жалобы, считает, что Фондом штраф начислен правомерно, в связи с чем считает судебные акты              в соответствующих частях подлежащими отмене.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали доводы кассационных жалоб и возражений, изложенных                         в отзывах на них.

Учитывая надлежащее извещение о времени и месте проведения судебного заседания третьих лиц, кассационные жалобы рассмотрены                        в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, изучив материалы дела, исходя из доводов кассационных жалоб, не усматривает оснований для отмены или изменения судебных актов и удовлетворения кассационных жалоб.

Судами установлено и подтверждено материалами дела, что Фондом                 в отношении ООО «ЦКБ» проведена тематическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи, принятых к оплате страховыми медицинскими организациями (уведомление о проведении тематической экспертизы от 23.12.2019 № УРОМС/К-Б/5395), по итогам которой составлены спорные акты медико-экономических экспертиз, а также вынесено решение от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа.

Согласно актам экспертиз в ходе проведения медико-экономических экспертиз случаев оказания медицинской помощи физическим лицам Фондом выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (приложение № 8) (действовавшего в период оказания медицинской помощи, далее – Порядок № 230), а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (установлено проведение операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А 16.26.093.002; в реестр счетов на оплату предъявлена операция «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», код услуги А 16.26.093).

 В качестве выводов проведенных медико-экономических экспертиз                    в актах указано на то, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС, а также о применении к Обществу штрафа по каждому случаю проведенных экспертиз. Общая сумма штрафов составила              4 558 213,40 руб. 

По результатам проведенного контроля Фондом принято решение                      от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа, в соответствии с которым Обществу указано на необходимость оплатить штраф в размере                                     4 558 213,40 руб. в течение 10 рабочих дней с даты получения решения. 

Полагая, что указанные акты экспертиз от 24.01.2020 и решение                      от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа не соответствуют законодательству Российской Федерации и нарушают его права и законные интересы, Общество оспорило их в судебном порядке.

Удовлетворяя частично заявленные требования, арбитражные суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила № 1006), Порядка № 230, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»,                                 во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, пришли к выводам о том, что Обществом не доказано оказание  в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме                           в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией. 

При этом суды указали, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем признали недействительными оспариваемые акты экспертиз в части начисления штрафа и решение Фонда от 24.01.2020 №2 о применении штрафа.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов двух инстанций, исходит из установленных по делу фактических обстоятельств и положений действующего законодательства.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования                            и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена Программа государственных гарантий (далее - Программа ОМС), которая устанавливает перечень видов, форм и условия оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части определения порядка, условия предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно положениям Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых                 в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%) (действовал в период оказания медицинской помощи, утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 04.12.2020 № 1290).

Исходя из изложенного, суды правильно указали, что при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведенного в соответствии с Порядком.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (пункт 4.6 приложения № 8 к Порядку).

Судами установлено, что из предъявленных реестров счетов на оплату Общество для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» при том, что фактически проведена операция «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А 16.26.093.002. В каждом спорном случае Обществом фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы, однако она была заявителем условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы». При этом услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по                    их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ, в том числе на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Учитывая отсутствие доказательств того, что в спорных случаях имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, суды справедливо отметили, что ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлена исключительно намерением Общества получить в рамках ОМС оплату                    за часть услуги, при этом оплату другой части осуществив за счет пациента по договору оказания платных услуг.

Установив данные обстоятельства, свидетельствующие о том,                       что Обществом оказана медицинская помощь на иных условиях,                             чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; в реестре счетов на оплату включена одна услуга, а фактически Обществом оказана другая услуга, суды обоснованно отказали в признании недействительными оспариваемых актов экспертизы в части выявленных нарушений.

В кассационной жалобе Общество, не оспаривая установленные по делу обстоятельства, указывает, что согласно Порядку № 36, действующему на момент проверки (декабрь 2019 года - январь 2020 года), Тарифным соглашениям на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2019, 2020 годы санкции по коду «4.6» разделены                    на коды «4.6.1» и «4.6.2», у которых иные правовые последствия;                              в нарушение указанных норм в оспариваемых актах экспертиз указан код «4.6», который применению не подлежит.

Суд кассационной инстанции не принимает данный довод в качестве основания для отмены судебных актов, поскольку в период оказания медицинской помощи (в первом полугодии 2019 года) действовал Порядок  № 230, в приложении № 8 к которому в качестве одного из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) указан код «4.6 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», без его разделения.

Ссылка Общества на подтвержденные факты оказания медицинской помощи не опровергает правильные выводы судов об отсутствии оснований для ее оплаты за счет средств ОМС, поскольку к оплате предъявлены                     не те услуги, которые фактически были оказаны (с частичной оплатой за счет пациентов). 

Ссылка Общества на судебную практику не принимается во внимание, поскольку не свидетельствует о неправильном применении судами норм права с учетом установленных обстоятельств по данному конкретному делу.

В соответствии с пунктом 85 Порядка № 36 (действовавшего в период проведения контрольных мероприятий) результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из буквального толкования указанной нормы права также следует,               что  начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом названных норм суды сделали верный вывод, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи (в данном случае - возврата сумм, не подлежащих оплате,                                    в страховую медицинскую организацию, поскольку услуги оказаны в объемах плановой медицинской помощи и ранее  оплачены за счет средств ОМС).

В кассационной жалобе Фонд указывает, что выявленное нарушение, квалифицированное по коду «4.6», непосредственно затрагивает процесс оказания медицинской помощи, нарушает право гражданина на получение доступной и бесплатной медицинской помощи.

Суд округа отклоняет данный довод, поскольку согласно оспариваемым актам экспертиз Обществу вменяется несоответствие данных первичной  медицинской документации данным реестра счетов; экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, нарушений в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества Фондом не выявлено, претензии к качеству или срокам оказания медицинской помощи не предъявлялись. Фонд                               в кассационной жалобе указывает, что Обществом оказана одна медицинская услуга полного цикла, которую заявитель намеренно поделил на две части            с целью получения оплаты в большем размере чем фактически причиталось за оказанные Обществом услуги по программе ОМС, то есть нарушение Общества выразилось в искажении информации об оказанных услугах.

Иные доводы, в том числе относительно «двойного» финансирования единой медицинской услуги (за счет средств ОМС и за счет средств пациента), расходования большего количества материалов в случае оказания таких услуг в рамках одной операции, не опровергают правильный вывод судов об отсутствии оснований для начисления штрафа в данном случае.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения кассационной жалобы Фонда не имеется.

В кассационной жалобе Общество указывает, что суд неправильно применил статью 110 АПК РФ, не возложив обязанность на Фонд по уплате государственной пошлины.

Данный довод был предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции, который, руководствуясь положениями пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, изложенных в пункте 32 постановления Пленума Высшего Арбитражного Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» (далее – Постановление № 46), сделал верный вывод о том, что Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Согласно статье 110 АПК РФ между сторонами судебного разбирательства возникают отношения по распределению судебных расходов, которые регулируются главой 9 АПК РФ.

Принимая во внимание, что фактически Обществом при обращении в суд с заявлением понесены расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб., Арбитражный суд Томской области правомерно не возложил на Фонд обязанность по уплате государственной пошлины в доход бюджета, а принял решение взыскать с Фонда в пользу Общества судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Суд кассационной инстанции считает, что при принятии судебных актов  судами с достаточной полнотой установлены все обстоятельства, имеющее значение для правильного разрешения спора, верно применены нормы материального права, регулирующие эти отношения.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в соответствии со статьей 288 АПК РФ основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационных жалоб не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы Общества относятся на ее подателя.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы Фонда не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно - Сибирского округа

постановил:

решение от 09.04.2021 Арбитражного суда Томской области и постановление от 01.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу                             № А67-3051/2020 оставить без изменения, кассационные жалобы –                         без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий					И.А. Малышева

Судьи									А.А. Бурова

										А.А. Кокшаров