АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3985/2018

11 октября 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 октября 2018 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Михайловой А.И.

Судей: Луговой И.М., Ширяева И.В.

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники»: представители не явились;

от акционерного общества «Страховая группа Спасские ворота – М»: представители не явились;

от третьего лица – государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники»

на решение от 29.03.2018, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2018

по делу №  А51-22226/2017 Арбитражного суда Приморского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Андросова Е.И.; в суде апелляционной инстанции судьи: Сидорович Е.Л., Пяткова А.В.,       Солохина Т.А.

по заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» (ОГРН 

<

***>,                               ИНН 

<

***>, место нахождения: 690069, 

<

...>, В, 30, 34)

к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота – М»               (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 117209,                     

<

...>)

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» 

о признании незаконным предписания

Общество с ограниченной ответственностью медицинская организация

«Мобильные клиники» (далее – ООО «Мобильные клиники») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота – М» (далее – АО «Страховая группа Спасские ворота – М», страховая организация) о признании незаконным предписания № 227 от 08.09.2017.

Определением суда от 01.02.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее –               ГУ ТФОМС ПК, территориальный фонд).

Решением суда от 29.03.2018, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2018, в удовлетворении требований отказано.

Законность принятых судебных актов проверяется в порядке и пределах, установленных статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), по кассационной жалобе ООО «Мобильные клиники», полагающего, что решение суда первой и постановление суда апелляционной инстанций приняты с нарушением норм материального права, с выводами, противоречащими обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, в связи с чем просит их отменить.

ГУ ТФОМС ПК и АО «Страховая группа Спасские ворота – М» в своих отзывах на кассационную жалобу возражали против ее удовлетворения, просили обжалуемые судебные акты оставить без изменения.

В судебное заседание лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Проверив обоснованность доводов и возражений, изложенных в кассационной жалобе и отзыве на нее, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не нашел оснований для удовлетворения жалобы в силу следующего.

Судами установлено, что между страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество (в настоящее время АО) «Страховая группа «Спасские воротам – М» филиал «Владивостокский» и медицинской организацией ООО Медицинская организация «Мобильные клиники» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 16-670/П (далее – договор от 01.02.2013 № 16-670/П).

Из условий пункта 4.1 казанного договора следует, что страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно пункту 5.4 договора заявитель обязан предоставлять страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 4 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края № 15 от 27.07.2017, в связи с обращением КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», предложено подготовить обращение в органы здравоохранения с целью определения соответствия медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам ООО «Мобильные клиники» порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, а также достоверности первичных статистических данных, предоставляемых ООО «Мобильные клиники» к оплате страховым медицинским организациям.

В адрес страховой организации поступили обращения (претензии, акты разногласий и т.д.) от краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения в связи с деятельностью ООО МО «Мобильные клиники» за период с апреля по июнь 2017 года.

Так, 04.08.2017 в адрес главного врача ООО МО «Мобильные клиники» направлена претензия № 618 КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», согласно которой в адрес КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» от АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» поступила персонифицированная информация о случаях оказания медицинской помощи пациентам, прикрепленным к поликлинике КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», подлежащих оплате по взаиморасчетам ООО МО «Мобильные клиники».

Общая сумма, удержанная страховыми медицинскими организациями с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» в пользу ООО МО «Мобильные клиники», за указанный период составила 44 559 руб. 13 коп., в том числе:                27 346 руб. 77 коп. – АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский».

В ходе проведенного выборочного опроса пациентов установлено, что они не обращались за первичной медицинской помощью в ООО МО «Мобильные клиники».

В претензии администрация КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» просит инициировать проведение проверки указанных случаев оказания медицинской помощи и провести сверку с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3».

21.08.2017 КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 1» направлен АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» и заявителю акт претензий № 899, согласно которому заявителем в мае – июне 2017 года оказана первичная медико-санитарная помощь пациентам, прикрепленным к КГБУЗ, на общую сумму 87 882 руб. 14 коп.

08.09.2017 АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» издано предписание № 227 о проведении в ООО МО «Мобильные клиники» плановой тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский», специалистам- экспертам: ФИО1, ФИО2 специалистам-экспертам качества: ФИО3, ФИО4, ФИО5 Цель экспертизы: выполнение условий договора № 16-670/П от 01.02.2013. Дата проведения экспертизы: с 18.09.2017. Проверяемый период: апрель – июнь 2017 года.

Одновременно Филиалом «Владивостокский» СГ «Спасские ворота – М» 08.09.2017 направлено обращение № 1364 директору медицинской организации о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» по приложенным спискам, в котором указано, что экспертиза назначена с 18.09.2017, проверяемый период: апрель – июнь 2017 года. Указанные документы в этот же день получены директором ООО МО «Мобильные клиники» ФИО6, о чем имеется ее подпись на рассматриваемых документах от 08.09.2017.

Не согласившись с предписанием от 08.09.2017 № 227, ООО МО «Мобильные клиники» обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд, который, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу о том, что оспариваемое предписание соответствует положениям норм законодательства в сфере оказания медицинского страхования и не нарушает прав и законных интересов общества.

Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом, повторно рассмотревшим дело в порядке главы 34 АПК РФ, с чем соглашается окружной суд.

В силу статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 51 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (пункт 52 Порядка № 230). 

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 230 и в силу части 8 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Плановая медико-экономическая экспертиза, проводимая АО «Страховая группа Спасские ворота – М», как верно отмечено судами, должна быть включена в план, согласованный с ГУ ТФОМС ПК в силу пункта 18 Порядка № 230.

Как подтверждено судами по материалам дела, план и дополнение к исполнению плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ, ЭКМП) АО «Страховая группа Спасские ворота – М» в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в Приморском крае, утвержден и согласован в соответствии с действующим законодательством в области ОМС.

Филиалом «Владивостокский» АО «Страховая группа Спасские ворота – М» 08.09.2017 издано предписание и сделан запрос № 1364 в ООО МО «Мобильные клиники» о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО «Страховая группа Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский по приложенным спискам.

Как установлено судами, в спорном предписании перечислены специалисты-эксперты, которым поручено провести плановую тематическую медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованным, указано основание проведения экспертизы – обращения КГБУЗ г. Владивостока; цель – выполнение условий договора от 01.02.2013 № 16-670/П; дата проведения экспертизы – с 18.09.2017; проверяемый период: апрель – июнь 2017 года.

Аналогичная информация об основаниях проведения экспертизы, даты и периода поверки содержится в запросе от 08.09.2017 № 1364, в котором также указано на необходимость предоставления амбулаторных карт для проведения проверки к 18.09.2017. При этом, АО «Страховая группа Спасские ворота – М» указывало в связи с чем страховая медицинская организация запрашивает амбулаторные карты. К запросу приложен список по отбору по перечисленным тематическим признакам определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи. Перечисленные документы получены директором ООО МО «Мобильные клиники» ФИО6

В этой связи довод заявителя жалобы об отсутствии оснований для  проведения медико-экономической экспертизы правомерно отклонен судами.

Таким образом, суды первой и апелляционной инстанций, оценив доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, пришли к верному выводу о том, что АО «Страховая группа Спасские ворота – М» при вынесении спорного предписания не возложило на ООО МО «Мобильные клиники» не предусмотренных законодательством об ОМС обязанностей, в связи с чем является обоснованным и законным.

Ссылки заявителя на нарушение подпункта 10 пункта 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с неуказанием ответственного лица, которому поручено получение первичной медицинской документации, содержащей сведения о врачебной тайне, правомерно отклонены судами, поскольку предписание указывает на лиц, которые будут проводить проверку. При этом, указанная норма предусматривает возможность предоставления таких сведений в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что имеет место в спорном случае.

 Доводы заявителя, приведенные в кассационной жалобе, не подтверждают неправильного применения судами норм материального права, были предметом рассмотрения в судах обеих инстанций, получили надлежащую правовую оценку. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судами норм права, подлежащих применению в деле, не может свидетельствовать о неправильном применении судами норм права.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебных актов, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 29.03.2018, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2018 по делу № А51-22226/2017   Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                           А.И. Михайлова                   

Судьи                                                                                    И.М. Луговая         

 

И.В. Ширяев