АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-11148/2019

г. Ярославль

03 декабря 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена  19 ноября 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Коробовой Н.Н. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания / заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

о признании частично недействительным акта комплексной проверки использования средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов от 26.04.2019 № 28

с участием в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

при участии:

от заявителя – главного врача ФИО2, представителя ФИО3 по доверенности от 05.05.2019,

от ответчика – представителя ФИО4 по доверенности от 10.01.2019 

 

установил:

государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница  (далее – Учреждение здравоохранения, Ярославская ЦРБ)  обратилось в суд с заявлением о   признании           недействительным акта комплексной проверки использования средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов в части требований о восстановлении в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 216 011.32руб., израсходованных в 2017-2018г. не по целевому назначению,  и о перечислении на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области штрафа в сумме 10% от указанной  суммы.

Согласно доводам заявителя, спорные расходы следует признать частью расходов, относящихся к прерванным случаям лечения, имевшим место в связи летальными исходами. Проведение патолого-анатомического исследования в этом случае является обязанностью Учреждения здравоохранения, поскольку  производится в целях контроля мероприятий по определению диагноза и мероприятий по лечению пациентов. Ярославская ЦРБ не имеет собственного патолого-анатомического бюро (лаборатории), в связи с чем не является получателем средств бюджета на указанные цели и проводила соответствующие диагностические исследования  по договору с другими   медицинскими учреждениями  на основании заключенных договоров.

ТФОМС требования лечебного учреждения не признало, указав на то,  что территориальные программы ОМС на 2017 и на 2018г. не предусматривают использование средств ОМС на оплату расходов по вскрытию трупов и проведению гистологических и цитологических исследований аутопсийного материала. С момента  смерти застрахованного лица его обязательное медицинское страхование прекращается. Финансирование деятельности патолого-анатомических отделений за счет средств ОМС производиться только в части проведения гистологических и цитологических исследований материалов, полученных от живых лиц.

Источником возмещения спорных расходов, по мнению ТФОМС, является бюджет субъекта Российской Федерации.

К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований привлечен Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области. Согласно письменным пояснениям Департамента, действия лечебного учреждения по оплате соответствующих исследований за счет средств бюджета ТФОМС являлись правомерными. Территориальные программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2017 и на 2018 годы не  включали в себя проведение патолого-анатомических исследований лечебными учреждениями в обязательных для этого случаях.

Проверив доводы участвующих в деле лиц и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд признал требования заявителя подлежащими удовлетворению с учетом следующей оценки спорных правоотношений.

Материалами дела подтверждается проведение  в отношении Лечебного учреждения комплексной проверки использования средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов, результаты которой оформлены актом № 28 от 26.04.2019г.

В разделе акта Банковские операции (Приложение № 7) содержатся сведения о перечислении на счета ООО «Диагностическая лаборатория «МедЭксперт-ЛАБ» и ГУАЗ Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьёва»» денежных средств в оплату услуг по проведению вскрытий умерших в  сумме 216 011.32руб.,  в том числе – 185 611.33руб. в 2017г. и 30 400  руб. в 2018г.

Оплата оказанных услуг за счет средств ТФОМС признана нарушением бюджетного законодательства со ссылкой на то, что действие страхового полиса прекращается смертью застрахованного лица; страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такие стандарты и порядки не устанавливают каких-либо действий, совершаемых после смерти застрахованного лица.

По результатам оценки доводов сторон суд установил что спорные расходы являются обязательными для Лечебного учреждения, относятся к конкретным страховым случаям прерванного лечения, оплата которых не может состояться без получения результатов соответствующих исследований. При этом доказательства финансирования спорных диагностических исследований за счет средств бюджета Ярославской области и наличие соответствующих положений в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, суду не предоставлены.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании).

В соответствии с частью 1 статьи 2 Закона о медицинском страховании законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, в том числе  Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской о Федерации" (далее – Закон о медицинском страховании).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона о медицинском страховании, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона о медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации, расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Исходя из содержания статьи 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации, нецелевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании данных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основаниям получения.

Следовательно, для выявления нецелевого использования бюджетных средств (средств внебюджетных фондов), органу государственного финансового контроля необходимо, во-первых, установить источник и условия финансирования расходов получателя таких средств, а во-вторых, доказать, что цель осуществления расходов не соответствовала условиям получения финансирования.

В соответствии со статьей 82 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Согласно пунктами 1, 9 статьи 3   Закона о медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Частью 1 статьи 37 Закона об охране здоровья (в редакции, действовавшей в спорный период) установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Частью 2 статьи 19 Закона об охране здоровья предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 80 Закона об охране здоровья в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В силу пункта 6 части 3 статьи 80  Закона об охране здоровья при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

При этом в соответствии с частью 2 статьи 35 Закона о медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Частью 7 статьи 35 Закона о медицинском страховании предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Согласно подпункту 7 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",  диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

Порядок проведения  патолого-анатомических вскрытий установлен статьей 67 Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно данному порядку, патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

Патолого-анатомическое вскрытие производится в обязательном порядке, вне зависимости от волеизъявления умершего или его родственников, законных представителей,  в том числе в таких случаях как: невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; а также в  случаях  смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него;  от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли.

При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется.

Указанные положения законодательства, по мнению суда, определенно свидетельствуют о том, что патолого-анатомическое вскрытие и  исследование отдельных органов, тканей умершего или их частей относятся к конкретным страховым случаям, проводимым в случае смерти застрахованного лица в лечебном учреждении в целях постановки диагноза и контроля за выбором мероприятий по лечению пациента, подпадают под такой вид расходов как расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), которые должны быть учтены при формировании тарифа на оплату медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годы, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 1403 от 19.12.2016г.;  на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годы, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10.12.2018 в разделе Финансирование программы, предусматривает что  за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (выполняются работы) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления соответственно, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в лепрозориях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, центрах профилактики и борьбы со СПИДом, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, в центрах крови, на станциях переливания крови, в домах ребенка, включая специализированные, молочных кухнях и прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в специализированных медицинских организациях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ), а также расходов медицинских организаций, в том числе на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря).

Территориальные программы Ярославской области в соответствующей части  имеют аналогичное содержание.

По мнению суда, из содержания указанных норм может быть установлено только то что финансирование деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, к которым отнесены, в том числе, центры  профессиональной патологии и соответствующие структурные подразделения медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомические бюро, должны финансироваться как из бюджетов всех уровней, так  и за счет средств ОМС.

Оснований считать, что обязательные диагностические исследования, производимые в целях установления диагноза, контроля за постановкой диагноза и относящиеся к конкретным страховым случаям, не подлежали  включению в тариф  на оплату медицинской помощи, в результате чего Лечебным учреждением  было допущено нецелевое расходование средств ТФОМС, при рассмотрении дела не установлено.

В связи с удовлетворением требований заявителя, расходы по уплате государственной пошлины подлежал возмещению Лечебному учреждению за счет стороны по делу.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление   Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница удовлетворить.

Признать недействительным акт комплексной проверки использования средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов в части требований о восстановлении в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области  216 011,32 руб., израсходованных в 2017-2018г. не по целевому назначению,  и о перечислении на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области штрафа в размере 21 661,13 руб.  Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить допущенное нарушение прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области  (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)  в пользу Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 3 000руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать  по заявлению взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

Коробова Н.Н.  -  20