АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

20 марта 2023 года

Дело №

А05-773/2022

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Александровой Е.Н., судей Соколовой С.В., Трощенко Е.И.,

рассмотрев 09.03.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области решение Арбитражного суда Архангельской области от 24.05.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2022 по делу № А05-773/2022,

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», адрес: 163045, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163069, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд) от 23.09.2021 № 244 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 52 496,40 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 24.05.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2022, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит отменить принятые по делу решение о постановление, принять новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, вопреки выводам судов, решение в оспариваемой части не нарушает права и законные интересы Учреждения, Фонд при принятии заключения действовал в рамках закона, фактические обстоятельства дела, в том числе выводы, сделанные в ходе экспертизы, подтверждают, что Учреждение оказало медицинскую помощь с нарушениями, отнесенными законодателем к коду дефекта 4.2.

Стороны о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с пунктом 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Учреждение и Общество заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 01.01.2019 № ОМС-29-19/4, в соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Общество – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Общество обязалось проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора). 

В соответствии с пунктом 2.2 договора Общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Общество и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Общество провело экспертизу качества оказания Учреждением медицинской помощи за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, по итогам составило 31.05.2021 акт о выявлении нарушений при оказании медицинской помощи, указало также на уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 52 496,40 руб. по коду дефекта 3.2.1 (медицинская карта 8531Д).

Не согласившись с выводами страховой компании, Учреждение направило претензию в Фонд.

Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, составил  заключение и принял решение от 23.09.2021 № 244, которым, в том числе признал обоснованным уменьшение Обществом оплаты медицинской помощи на сумму 52 496,40 руб.,

Считая решение в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 52 496,40 руб. незаконным, Учреждением обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанции не установили в действиях заявителя внесенных ему нарушений, в связи с чем удовлетворили заявленные требования.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (части 1, 2, 9, 10 Закона № 326-ФЗ.

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. 

Аналогичные положения содержатся в абзаце первом пункта 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Общество посчитало, что Учреждение нарушило условие договора при оказании медицинской помощи, соответствующее коду дефекта 3.2.1 (отсутствие контрольного обследования; не соблюдена кратность исследований функции щитовидной железы, которая должна проводиться ежемесячно).

Фонд в ходе повторной экспертизы пришел к выводу о том, что несоблюдение частоты исследования функции щитовидной железы отсутствует, в связи с чем установление обществом кода нарушения 3.2.1 признано необоснованным. Вместе с тем Фонд выявил дефекты, соответствующие, коду дефекта 4.2 «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», что влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи. Таким образом, ввиду одинакового размера санкций, установленных Обществом и Фондом, оспариваемым решением уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 52 496,40 руб. признано обоснованным.

Проверяя выводы Фонда о допущенном Учреждением нарушении, суды установили, что согласно записям в выписном эпикризе контрольное обследование запланировано без указания даты его проведения («пациент записан на КТ ОГК, о дате будет сообщено по телефону»), что затрудняет проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи в части оценки ее доступности и своевременности.

Вместе с тем суды отметили, что данный пациент находился в дневном стационаре с 24.11.2020 по 24.11.2020, исследуемая медицинская карта заведена на период указанной госпитализации, а проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП) производится в амбулаторных условиях. Как указано в заключении, пациенту после 5 курсов ИТ (12 недель лечения) для оценки ее эффективности запланировано проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП), что соответствует Практическим рекомендациям RUSSCO по общим принципам противоопухолевой терапии (2020), согласно которым выполнение оценки эффективности ИТ проводится каждые 8-16 недель.

При этом на момент проведения экспертизы и реэкспертизы пациенту 15.12.2020, то есть в установленный срок (8-16 недель), проведены амбулаторно спорные контрольные обследования. 

С учетом изложенного из материалов дела не следует, что на момент проведения экспертизы Обществом и Фондом качества медицинская документация не позволяла провести оценку качества медицинской помощи, что свидетельствовало бы о нарушении по коду дефекта 4.2.

Оснований не согласиться с данным выводом судебных инстанций суд округа не усматривает.

Также в заключении Фонда от 13.09.2021 отражено, что в медицинской карте представлено 2 листа назначения: в первом указано на назначение супрастина, во втором – назначение супрастина отсутствует, в связи с чем оценка качества медицинской помощи затруднена, поскольку наличие расхождений в листах назначения не позволяет оценить, вводился или нет препарат.

Изучения медицинскую карту № 8531Д, суды установили, что в ней имеется один «Лист назначений», где указано на назначение МНН ФИО1 (супрастина) в/м 20 мг 1 р/д. Второй лист, на который ссылается Фонд  («процедурный лист»), оформляется Учреждением на препараты противоопухолевой терапии, где указываются наименование, количество введенного пациенту препарата противоопухолевой терапии, наименование и количество препарата разведения, способ и время введения препаратов противоопухолевой терапии. Введение супрастина в процедурном листе не отражается, поскольку супрастин не является противоопухолевым препаратом.

Фонд не опроверг данные выводы, которые подтверждаются, в том числе наименованием процедурного листа с указанием схемы химеотерапии по справочнику схем химиотерапии «sh0504» и остальным его содержанием, в котором отражен только вводимый пациенту препарат химиотерапии – пембролизумаб с препаратом, в котором он разводится.

Установив данные обстоятельства, судебные инстанции правомерно заключили, что Фонд не доказал в действиях Учреждения нарушение по коду дефекта 4.2, а также не усмотрели противоречий в назначениях лекарственных препаратов в материалах дела.

При таком положении суды признали необоснованным вывод Фонда наличии оснований для уменьшения Учреждению оплаты медицинской помощи на сумму 52 496, 40 руб., в связи с чем  удовлетворили заявленные требования.  

Доводы кассационной жалобы не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального и процессуального права, а направлены, по сути, на исследование доказательств и установление иных фактических обстоятельств, в связи с чем не могут являться основанием для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке, поскольку исследование доказательственной стороны спора к компетенции суда кассационной инстанции не относится.

Поскольку судебные акты приняты при правильном применении норм процессуального и материального права, кассационная жалоба Фонда не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 24.05.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2022 по делу № А05-773/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.Н. Александрова

 

Судьи

 

С.В. Соколова

Е.И. Трощенко