45/2019-180853(1) 

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-19127/2019

г. Хабаровск

27 ноября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 21.11.2019. Решение в полном объеме изготовлено 27.11.2019. 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе:  судьи  Манника С.Д. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции  

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения  «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680028, 

<

...>)  

к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в  лице Хабаровского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес:  115432, 

<

...>; 680000, 

<

...>)  

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского  страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680000,  

<

...>)  

о признании недействительным предписания от 05.08.2019 № 2246-МС. 

при участии в судебном заседании:  

от КГБУЗ «Перинатальный центр» – ФИО2 по дов. б/н от 20.05.2019; 

от ООО ВТБ МС – ФИО3 по дов. № 091/19 от 01.01.2019;  от ХК ФОМС – ФИО4 по дов. № 26-08 от 09.01.2019; ФИО5 по  

дов. № 81-08 от 30.09.2019 (до перерыва в судебном заседании).  

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения  «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края  (далее – заявитель, КГБУЗ «Перинатальный центр») обратилось в  Арбитражный суд к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ  Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (далее – ООО ВТБ  МС), в соответствии с требованиями которого просит суд:  

- признать недействительным предписание от 05.08.2019 № 2246-МС. 

Определением суда от 01.10.2019 к участию в деле в качестве третьего  лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора,  привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского  страхования (далее – ХК ФОМС, третье лицо).  

ООО ВТБ МС и ХК ФОМС и представили отзывы на заявление о  несогласии с заявленным требованием.  

Представитель КГБУЗ «Перинатальный центр» в судебном заседании  настаивала на удовлетворении заявленного требования по доводам,  изложенным в заявлении и в письменных возражениях на отзывы.  

Представители ООО ВТБ МС и ХК ФОМС в судебном заседании  возражали против удовлетворения заявленного требования по доводам,  изложенным в отзывах.  

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям  представителей участвующих в деле лиц судом установлены следующие  существенные для разрешения спора обстоятельства.  

Между ООО «ВТБ МС» и КГБУЗ «Перинатальный центр» заключен  договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию от 29.12.2017 года № 006118, в соответствии с  которым КГБУЗ «Перинатальный центр» обязуется оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной  программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская  организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в  соответствии с территориальной программой обязательного медицинского  страхования.  

В рамках указанного договора и территориальной программы  обязательного медицинского страхования КГБУЗ «Перинатальный центр»  оказывает пациентам медицинскую помощь в соответствии с лицензией на  осуществление медицинской деятельности.  

Во исполнение договора КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в  ООО «ВТБ МС» на оплату реестр оказанных медицинских услуг 06.10.2018  пациенту Павленко В.А.,  № полиса ОМС 2755510887000538, диагноз 013, код  услуги 050017, на сумму 811,02 руб.  

Хабаровским филиалом ООО «ВТБ МС» проведена медико- экономическая экспертиза страхового случая, оформленная актом от 07.12.2018   № 90011. В рамках указанной проверки, по случаю оказания  КГБУЗ «Перинатальный центр» неотложной помощи ООО «ВТБ МС»  выявлено нарушение, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаю  с диагнозом 013 пациенту № полиса ОМС 2755510887000538, предъявленный к  оплате, по мнению эксперта «данные первичной медицинской документации не  соответствуют данным реестра счетов. Фактически неотложного состояния нет;  неотложная медицинская помощь не оказывалась; показаний для  госпитализации нет».  

По результатам проведенной экспертизы к КГБУЗ «Перинатальный  центр» применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня  оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного  приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010   № 230 - «несоответствие данных первичной медицинской документации  данным реестра счетов».  

На акт экспертизы КГБУЗ «Перинатальный центр» направлен в  ООО «ВТБ МС» протокол разногласий от 25.12.2018 № 3003.  

Не согласившись с актом экспертизы ООО «ВТБ МС»,  КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с  претензией от 24.12.2018 № 173 по выявленным нарушениям по 9 случаям на  общую сумму 7 299,18 руб. и штрафу в сумме 154 326,60 руб., в том числе и по  акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011.  

Письмом от 27.02.2019 № 04-651/9 Хабаровский краевой ФОМС  уведомил КГБУЗ «Перинатальный центр» об организации проведения  повторной экспертизы по оспариваемым случаям, а также о том, что по  завершении экспертизы информация о результатах рассмотрения будет  направлена в адрес медицинской организации.  

В ходе судебного разбирательства судом установлено, что Хабаровским  краевым ФОМС повторная экспертиза (реэкспертиза) по акту экспертизы от  07.12.2018 № 90011 в установленный срок не проведена.  

В этой связи ООО «ВТБ МС» направило в адрес КГБУЗ «Перинатальный  центр» предписание от 05.08.2019 № 2246-МС об уплате штрафа за дефекты  (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи, в соответствии  

с которым по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011 применены финансовые  санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня (несоответствие данных  первичной медицинской документации данным реестра счетов) в размере  17 147,40 руб. С учетом указанных обстоятельств, ООО «ВТБ МС» уменьшило  последующие платежи по счетам медицинской организации.  

Не согласившись с предписанием ООО «ВТБ МС» и считая его  незаконным, а также учитывая, что Хабаровским краевым ФОМС так и не была  проведена реэкспертиза по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011,  КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в арбитражный суд с  рассматриваемым заявлением.  

Доводы заявителя о несогласии с оспариваемым предписанием сводятся к  следующему. Пациентка ФИО6, полис ОМС 2755510887000538,  обратилась в КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 самостоятельно с  жалобами на мажущие кровянистые выделения. Была осмотрена врачом  приемного покоя, измерены пульс, артериальное давление, выслушано  сердцебиение плода. Показания для госпитализации в круглосуточный  стационар не выявлены, о чем в журнал отказов в госпитализации внесена  соответствующая запись; Рекомендовано дальнейшее наблюдение в женской  консультации по месту жительства. С использованием соответствующего  программного обеспечения, случай подан на оплату в реестре счетов за октябрь  2018 года по коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном  отделении». Фактическая дата оказания медицинской помощи пациентке06.10.2018, в поданном на оплату реестре также отражена дата оказания  медицинской помощи - 06.10.2018. В таблице № 1 к приложению № 5 к  Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории  Хабаровского края от 22.12.2017 приведены Тарифы на оплату единицы объема  амбулаторной помощи, где: стоимость медицинских услуг посещения в связи с  оказанием неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет 811,02 руб.;  стоимость медицинских услуг посещения врачей приемных отделений при  оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании  стационарной помощи (пункт 10) составляет 811,02 руб. При таких  обстоятельствах КГБУЗ «Перинатальный центр» обоснованно выставлены к  оплате счета ООО «ВТБ МС» по тарифу 811,02 руб. за оказание врачом  акушером-гинекологом в приемном покое медицинской помощи  гр. ФИО6 Таким образом, поданная на оплату услуга по коду 50017 в  виде неотложной медицинской помощи не привела к необоснованному  увеличению стоимости.  

Возражения ООО «ВТБ МС» о несогласии с доводами заявителя сводятся  к следующему. По результатам экспертизы оформлен акт МЭЭ № 90011 от  07.12.2018, в котором зафиксировано допущенное медицинской организацией  нарушение в виде несоответствия данных первичной медицинской  документации данным реестра счетов, предусмотренные п. 4.6. приложения  

 № 8 к Приказу № 230, а именно: медицинской организацией на оплату  предъявлены медицинские услуги в виде неотложной медицинской помощи.  Записи, подтверждающие оказание медицинской помощи в данной форме, не  находят своего документального подтверждения. Таким образом, при  проведении экспертизы установлено, что в реестрах счетов медицинской  организации указаны медицинские услуги, фактически не оказанные  заявителем. Размер финансовых санкций, применяемых при нарушении п. 4.6.  установлен Приложением № 31 к Соглашению о тарифах на оплату  медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017.  Заявителем в материалы дела предоставлена претензия в ТФОМС на  вышеуказанный акт МЭЭ. Результаты рассмотрения претензии отсутствуют. В  соответствии с п. 76 Приказа № 230 при несогласии медицинской организации  с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в  судебном порядке. Таким образом, нормативными документами утверждён  только порядок обжалования актов экспертизы МО, решений ТФОМС по  результатам рассмотрения претензий МО; обжалование предписаний СМО не  предусмотрено. Кроме того, медицинской организацией выбран неверный  способ защиты своих прав, поскольку оспариваемое предписание об уплате  штрафа в размере является лишь механизмом реализации акта МЭЭ от  07.12.2018 № 90011 и не может быть обжаловано по мотивам, изложенным в  исковом заявлении. Порядок обжалования заключений страховой медицинской  организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи предусмотрен статьей 42 Закона об  ОМС. Заявитель в рассматриваемом случае при несогласии с начислением  штрафа вправе обратиться в Территориальный фонд ОМС с претензией. Таким  образом, требование заявителя о признании недействительным предписания от  05.08.2019 № 2246-МС, как ненормативного акта неправомерно.  

Возражения ХК ФОМС о несогласии с доводами заявителя по существу  основаны ссылкой на законность оспариваемого предписания в связи с  выявленным ООО «ВТБ МС» нарушением несоответствия данных первичной  медицинской документации данным реестра счетов, предусмотренные п. 4.6.  приложения № 8 к Приказу № 230.  

Рассмотрев доводы заявителя, возражения ответчика и третьего лица,  исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ,  выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к  выводу об удовлетворении заявленного требования, исходя из следующего.  

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица  вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании  недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и  действий (бездействия) государственных органов, органов местного  самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что  оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие)  

не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают  их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной  экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо  обязанности, создают иные препятствия для осуществления  предпринимательской и иной экономической деятельности.  

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об  оспаривании решений органов, осуществляющих публичные полномочия,  арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемых решений и  устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому  акту, устанавливает наличие полномочий у органов, которые приняли решение,  а также устанавливает, нарушают ли оспариваемые решения права и законные  интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической  деятельности.  

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное  медицинское страхование - вид обязательного социального страхования,  представляющий собой систему создаваемых государством правовых,  экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного  медицинского страхования в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования и в установленных указанным  Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного  медицинского страхования.  

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного  медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи,  Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования -  территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские  организации.  

В части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ указано, что страховщиком по  обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в  рамках реализации базовой программы обязательного медицинского  страхования.  

В части 2 статьи 12 указанного закона Федеральный фонд определен как  некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с данным  Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования.  

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в  сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация,  имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством  

Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности  страховых медицинских организаций определяются Правительством  Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет  отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным  законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой  медицинской организацией (часть 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).  

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая  медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях,  включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,  экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о  результатах такого контроля  

Статьей 41 данного закона установлен порядок применения санкций к  медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи.  

Таким образом, ООО «ВТБ МС» является организацией, наделенной  публичными полномочиями, в связи с чем, обращение в суд  КГБУЗ «Перинатальный центр» с рассматриваемым заявлением правомерно и  подлежит рассмотрению по правилам главы 24 АПК РФ.  

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская  организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской  организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня  получения актов страховой медицинской организации путем направления  претензии в ТФОМС. Образец претензии содержится в приложении № 9 к  Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда  обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.  

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления  претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы  и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть  3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).  

Решение территориального фонда обязательного медицинского  страхования, признающее правоту медицинской организации, является  основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате  

медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за  неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической  экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.  

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных  случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30  рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за  отчетный период).  

При несогласии медицинской организации с решением территориального  фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.  

Согласно пункту 69 названного выше Порядка за неоказание,  несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего  качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская  организация должна уплатить страховой медицинской компании штраф в  размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем  оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании  выданного предписания.  

В рассматриваемом случае, как установлено судом по материалам дела,  медицинской организацией соблюдены условия статей 41, 42 Закона № 326-ФЗ,  учитывая, что не согласившись с актом экспертизы ООО «ВТБ МС»,  КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с  претензией от 24.12.2018 № 173 по выявленным нарушениям по 9 случаям на  общую сумму 7 299,18 руб. и штрафу в сумме 154 326,60 руб., в том числе и по  спорному акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011.  

Письмом от 27.02.2019 № 04-651/9 Хабаровский краевой ФОМС  уведомил КГБУЗ «Перинатальный центр» об организации проведения  повторной экспертизы по оспариваемым случаям, а также о том, что по  завершении экспертизы информация о результатах рассмотрения будет  направлена в адрес медицинской организации.  

В ходе судебного разбирательства судом установлено, что Хабаровским  краевым ФОМС повторная экспертиза (реэкспертиза) по спорному акту  экспертизы от 07.12.2018 № 90011 не проведена ни в установленный законом  срок, ни на дату судебного разбирательства. При этом ХК ФОМС причины  этого не объяснены.  

Именно учитывая это обстоятельство, ООО «ВТБ МС» направило в адрес  КГБУЗ «Перинатальный центр» предписание от 05.08.2019 № 2246-МС об  уплате штрафа за дефекты (нарушения), допущенные при оказании  медицинской помощи, в соответствии с которым по акту экспертизы от  

07.12.2018 № 90011 применены финансовые санкции в соответствии с  пунктом 4.6 Перечня (несоответствие данных первичной медицинской  документации данным реестра счетов) в размере 17 147,40 руб. С учетом  указанных обстоятельств, ООО «ВТБ МС» уменьшило последующие платежи  по счетам медицинской организации.  

При таких обстоятельствах, суд полагает, что заявителем выбран  правильный способ защиты своих прав, в связи с чем, довод ООО «ВТБ МС» об  обратном судом отклоняется как неосновательный.  

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в  соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в  оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)  являются в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в  виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов  медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за  неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества.  

Согласно пункту 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты  медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в  соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела осуществляется в  зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или  нарушений при оказании медицинской помощи.  

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании  медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67  Порядка № 230.  

На основании пункта 68 Порядка № 230 страховая медицинская  организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской  организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие  платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов  медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи  или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.  

Пунктом 69 Порядка № 230 предусмотрено, что за неоказание,  несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в  соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты  медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).  

Возражая против доводов ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС,  КГБУЗ «Перинатальный центр», что по рассматриваемому страховому случаю  

подлежащая оплате по договору с СМО медицинская помощь была оказана  пациенту в полном объеме, качественно и в срок, что подтверждается  первичной медицинской документацией, о чем имеется дневниковая запись в  представленной экспертам первичной медицинской документации, а именно:  

- пациентка ФИО7, полис ОМС 2755510887000538, обратилась в  КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 самостоятельно с жалобами на  мажущие кровянистые выделения. Была осмотрена врачом приемного покоя,  измерены пульс, артериальное давление, выслушано сердцебиение плода.  Показания для госпитализации в круглосуточный стационар не выявлены, о  чем в журнал отказов в госпитализации внесена соответствующая запись.  Рекомендовано дальнейшее наблюдение в женской консультации по месту  жительства.  

С использованием соответствующего программного обеспечения, случай  подан медицинской организацией на оплату в реестре счетов за октябрь 2018  года по коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном  отделении».  

Фактическая дата оказания медицинской помощи пациентке - 06.10.2018,  в поданном на оплату реестре также отражена дата оказания медицинской  помощи -06.10.2018.  

Как установлено страховой медицинской организацией по результатам  экспертизы (акт от 07.12.2018 № 90011), КГБУЗ «Перинатальный центр»  допущены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской  документации данным реестр счетов, предусмотренные пунктом 4.6  приложения № 8 к Порядку, а именно: факт оказания медицинской помощи по  случаю с диагнозом 013 пациенту № полиса ОМС 2755510887000538,  предъявленный к оплате, по мнению эксперта «данные первичной медицинской  документации не соответствуют данным реестра счетов». Фактически  неотложного состояния нет; неотложная медицинская помощь не оказывалась;  показаний для госпитализации нет.  

Таким образом, по мнению страховой медицинской организации и  ХК ФОМС, данные обстоятельства подтверждают, что в реестре счетов  медицинской организацией указаны медицинские услуги в виде оказания  неотложной медицинской помощи, тогда как по данному диагнозу пациент  нуждался в оказании плановой амбулаторно-поликлинической помощи. В этой  связи поданный КГБУЗ «Перинатальный центр» на оплату страховой  организации счет по тарифу в размере 811,02 руб. на пациента за оказание  неотложной медицинской помощи необоснован.  

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц по поводу необходимости  оказания первичной неотложной помощи, суд пришел к следующим выводам.  

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011   № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими  организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания  такой помощи.  

Частью 2 этой статьи определено, что к видам медицинской помощи  относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в  том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе  скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная  медицинская помощь.  

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания  медицинской помощи являются:  

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых  заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний,  представляющих угрозу жизни пациента;  

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных  острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без  явных признаков угрозы жизни пациента;  

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении  профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не  сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и  неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на  определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента,  угрозу его жизни и здоровью.  

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции от  29.12.2017, действующей на дату возникновения спорных правоотношений)  медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками  оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории  Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе  стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи,  оказываемой в рамках клинической апробации.  

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской  помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти (часть 2 статьи 37).  

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н  утверждено Положение об организации оказания первичной медико- санитарной помощи взрослому населению на территории Российской  Федерации (далее – Положение № 543н).  

В соответствии с пунктом 6 Положения № 543н первичная медико- санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.  

Согласно пункту 8 Положения № 543н в целях повышения  эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных  острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не  опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской  помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться  отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, осуществляющее свою  деятельность в соответствии с приложением № 5 к настоящему Положению.  

Пунктом 3 приложения № 5 Положения № 543н оказание неотложной  медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных  состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при  вызове медицинского работника.  

Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве  первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в  качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами- специалистами (пункт 4 приложения № 5 Положения № 543н).  

Оказание же специализированной медицинской помощи в неотложной  форме определено приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 № 796н «Об  утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том  числе высокотехнологичной, медицинской помощи», где указано, что  «...наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания (состояния),  требующего оказания специализированной медицинской помощи...в  экстренной или неотложной форме...» является одним из показаний для  госпитализации в стационар.  

Таким образом, в приемном покое учреждения, оказывающего  специализированную медицинскую помощь (КГБУЗ «Перинатальный центр»)  не могут быть посещения в связи с оказанием неотложной помощи, поскольку  это одно из показаний для госпитализации; посещения в связи с оказанием  неотложной помощи могут быть только при оказании первичной медико- санитарной помощи, а в случае отсутствия эффекта от оказанной неотложной  помощи, пациент госпитализируется в стационар для оказания  специализированной медицинской помощи.  

В ходе судебного разбирательства КГБУЗ «Перинатальный центр» не  отрицало факт того, что с использованием соответствующего программного  обеспечения, случай подан на оплату в реестре счетов за октябрь 2018 года по  коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном отделении».  

Между тем, приложением № 2 к Соглашению о тарифах на оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на  территории Хабаровского края на 2018 год в качестве учетной единицы  амбулаторно-поликлинической помощи приняты посещения в связи с  оказанием неотложной медицинской помощи (п. 2.2.3.) и отдельным пунктом  прием врачей приемного отделения при оказании медицинской помощи  пациентам, не нуждающимся в госпитализации в круглосуточный стационар (п.  2.2.4).  

В таблице № 1 к приложению № 5 к Соглашению о тарифах на оплату  медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017  приведены Тарифы на оплату единицы объема амбулаторной помощи, где:  

- стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием  неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет 811,02 руб.;  

- стоимость медицинских услуг посещения врачей приемных отделений  при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании  стационарной помощи (пункт 10) составляет 811,02 руб.  

При этом из анализа тарифов следует, что стоимость медицинских услуг  посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи и стоимость  медицинских услуг посещения врачей приемных отделений при оказании  медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании стационарной  помощи, является одинаковой – 811,02 руб.  

Факт обращения пациентки ФИО7, полис ОМС  2755510887000538 в КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 и оказание ей  медицинской помощи ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС не отрицаются.  

При таких обстоятельствах КГБУЗ «Перинатальный центр» обоснованно  выставлен к оплате счет ООО «ВТБ МС» по тарифу 811,02 руб. за оказание  врачом акушером-гинекологом в приемном покое медицинской помощи  гр. ФИО6  

Таким образом, поданная на оплату услуга в виде неотложной  медицинской помощи не привела к необоснованному увеличению стоимости,  как ошибочно считают ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС.  

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для  отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской  помощи).  

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания  является несоответствие данных первичной медицинской документации  данным реестра счетов.  

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования  от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая  позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной  медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося  приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня  применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской  документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской  помощи, включенной в счет или реестр счетов.  

Доказательств тому, что КГБУЗ «Перинатальный центр» в спорном  случае не были оказаны медицинские услуги и в первичной медицинской  документации отсутствует информация об оказании данной услуги, ООО «ВТБ  МС» и ХК ФОМС не представлено.  

Напротив, в судебном заседании представители ООО «ВТБ МС» и  ХК ФОМС не оспаривали факт оказания КГБУЗ «Перинатальный центр»  пациенту услуги по оказанию акушером-гинекологом первичной медицинской  помощи. Претензий к качеству оказанных услуг также не имеется.  

Поэтому судом отклоняются доводы ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС о том,  что записями в первичной медицинской документации не подтверждается факт  оказания медицинской помощи при конкретной, указанной в реестре счетов  нозологии.  

Следовательно, предписание ООО «ВТБ МС», в нарушение Порядка   № 230, вынесено в адрес медицинской организации необоснованно.  

Оспариваемое предписание также нарушает права заявителя в сфере  экономической деятельности, поскольку является основанием для неоплаты,  неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской  организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной  медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской  помощи.  

Таким образом, неправомерное предписание влечет для заявителя  неблагоприятные последствия в виде наложения на медицинскую организацию  штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно  вмененного нарушения при оказании медицинской помощи.  

На основании изложенного, оспариваемое предписание подлежит  признанию недействительным.  

Судебные расходы заявителя по уплате государственной пошлины в  сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в  

соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежат возмещению плательщику за  счет ООО «ВТБ МС».  

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд  Хабаровского края  

Р Е Ш И Л:

Требование Краевого государственного бюджетного учреждения  здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения  Хабаровского края удовлетворить.  

Признать недействительным предписание от 05.08.2019 № 2246-МС  Хабаровского филиала Общества с ограниченной ответственностью ВТБ  Медицинское страхование.  

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ  Медицинское страхование в пользу Краевого государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства  здравоохранения Хабаровского края 3 000 руб. в возмещение судебных  расходов.  

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня  его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана  апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если  оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия  постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.  

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой  арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.  

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной  инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.  

Судья С.Д. Манник 

Электронная подпись действительна.

Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 08.05.2019 1:08:21

Кому выдана Манник Сергей Дмитриевич