ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП–22458/2023

Дело № А41-52320/23

29 ноября 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  22 ноября 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  29 ноября 2023 года

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Немчиновой М.А.,

судей: Иевлева П.А., Стрелковой Е.А.,   

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от истца АО «МАКС» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) – ФИО2, представитель по доверенности от 01 июня 2023 года, диплом о высшем юридическом образовании. 

от ответчика ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) – ФИО3, по доверенности от 09 января 2023 года, диплом о высшем юридическом образовании. 

от третьего лица ООО «Страховой брокер «РК-Страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)  - представитель не явился, извещен надлежащим образом,

от третьего лица АО «СМП БАНК» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) - представитель не явился, извещен надлежащим образом,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Московская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Московской области от 15 сентября 2023 года по делу № А41-52320/23 по иску АО «МАКС» к ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина» о взыскании денежных средств за необоснованно вскрытую банковскую гарантию,  

 

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «МАКС»  (далее – АО «МАКС», истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина»  (далее – ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина», ответчик) о взыскании убытков в связи с необоснованным открытием ответчиком банковской гарантии в размере 1 350 700 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами по день фактического исполнения решения суда и госпошлины в размере 26 507 руб.

К участию в деле в качестве третьих лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Страховой брокер «РК-Страхование», АО «СМП БАНК».

Решением Арбитражного суда Московской области от 15 сентября 2023 года в удовлетворении исковых требований отказано (л.д. 114-117 т. 3).

Не согласившись с данным судебным актом, АО «МАКС» обратилсь в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей третьих лиц, извещенных надлежащим образом о дате и времени судебного заседания.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Десятого арбитражного апелляционного суда (www.10aas.arbitr.ru) и на сайте (www.arbitr.ru) в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель АО «МАКС» поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина» возражал против доводов апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, 04 марта 2022 года между ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А.Гагарина» (страхователь) и АО «МАКС» (страховщик) заключен договор            № 1014/К22/102225/11-4877778 на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию сотрудников ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А.Гагарина» (далее - договор).

 В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 1 договора страховщик обязуется оказать услуги по добровольному медицинскому страхованию сотрудников страхователя (застрахованные лица) в рамках определенной программы добровольного медицинского страхования (страховая программа). Соответствующие страховые программы № 1 (общая), № 2 (бизнес) и № 3 (для сотрудников филиала «Байконур») приведены в приложении № 1 к договору. 

Страхование осуществляется страховщиком в соответствии с правилами добровольного медицинского страхования (правила страхования), приведенными в приложении № 2 к договору, при этом положения правил страхования применяются в части, не противоречащей договору (т. 1 л.д. 50-65).

В соответствии с п.п. 1.4 и 1.5 договора страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинские организации из числа предусмотренных соответствующей страховой программой, за получением консультативной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, экстренной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного соответствующей страховой программой. 

Медицинские услуги оказываются застрахованным лицам в медицинских организациях, из числа предусмотренных соответствующей страховой программой или в лечебно-профилактических учреждениях, предложенных страховщиком (приложение № 5 к договору), при предъявлении индивидуального страхового полиса, пропуска, установленного для этой медицинской организации образца, и направления (при необходимости). 

Пунктом 1.14 договора стороны предусмотрели, что при невозможности оказания застрахованному какой-либо медицинской услуги в лечебном учреждении прямого доступа, страховщик обязан в течение пяти календарных дней предоставить консультативно-диагностическую помощь в медицинских организациях, предусмотренных соответствующей программой.

Приложением № 1 к договору стороны предусмотрели лечебные учреждения прямого доступа: ООО «Семейная поликлиника № 4», филиал ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119 ФМБА - МСЧ № 2», ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119», ООО «Доктор Боголюбов» и ООО «Семейная поликлиника № 3» (т. 1 л.д. 33).

 Согласно обязательным условиям по оказанию услуг исключение лечебно-профилактических учреждений указанных в страховых программах не допускается (т. 1 л.д. 48).

В соответствии с п.п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Перечень медицинских услуг оказываемых лечебными учреждениями прямого доступа предусмотрен приложением № 1 к договору и включает в себя: первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов; лабораторную диагностику; инструментальные методы исследования; предоставляемые услуги (включая необходимые медикаменты и расходные материалы) проводимые по витальным показаниям в ургентных ситуациях; проведение лечебных манипуляций и процедур; оперативные вмешательства, анестезия поликлинического уровня и др. (т. 1 л.д. 31). 

Согласно п.п. 2.4.2, 2.4.5 и 2.5.4 договора страховщик обязан обеспечить оказание застрахованным лицам медицинских услуг и их оплату в медицинских организациях, в соответствии с условиями договора.

Страховщик обязан обеспечить сопровождение договора группой персональных страховых менеджеров, в функции которых входит оперативное решение всех возникающих вопросов, связанных с предоставлением услуг по договору. 

Застрахованные имеют право обращаться за получением медицинских услуг: в диспетчерскую службу страховщика (круглосуточно), дозвон не должен занимать более 15 минут, как для застрахованного, так и для лечащего врача для согласования медицинских услуг; к ответственному лицу страховщика (врачу-куратору, ответ на обращение по электронной почте застрахованного к врачу - куратору не должен занимать более одних суток). 

В соответствии с п.п. 8.6.7 и 8.6.9 правил страхования страховщик обязан проинформировать застрахованного обо всех предусмотренных договором и (или) правилами необходимых действиях, которые застрахованный должен предпринять при наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

Страховщик обязан обеспечить организацию и оплату медицинских и иных услуг, предусмотренных договором страхования, при наступлении страхового случая.

Согласно п. 6.3 договора, за каждый факт неисполнения или ненадлежащего исполнения страховщиком обязательств, предусмотренных договором (в том числе гарантийного обязательства), за исключением просрочки исполнения обязательств, страхователь вправе направить страховщику требование об уплате штрафа в размере 5 % от цены договора, что составляет 1 350 700 руб. 

Стороны освобождаются от уплаты неустойки (штрафа, пени) если докажут, что просрочка исполнения, неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, предусмотренного договором, произошла вследствие непреодолимой силы или по вине другой стороны (п. 6.7 договора). 

Исполнение обязательств страховщика по договору обеспечено перед страхователем банковской гарантией от 21.02.2022 № 09-2020/БГ-28, открытой в АО «СМП Банк».

В связи с ненадлежащим исполнением страхователем обязательств по договору страховщиком в адрес страхователя направлены претензии от 08.08.2022 № 7891, от 24.10.2022 № 10440, от 03.11.2022 № 10926, от 07.02.2023 № 1386 и от 15.02.2023 № 1700 об отказе в доступе к медицинским организациям прямого доступа застрахованным лицам по договору, не предоставлении ответов на запросы застрахованным лицам, установленными по договору персональными менеджерами страховщика по возникающим оперативным вопросам, самостоятельной оплатой застрахованными лицами медицинских услуг, включенных в систему добровольного медицинского страхования по договору.

02.03.2023 страхователь направил страховщику требование № 2175 об оплате штрафа, а в последующем 23.03.2023 требование № 3040 в АО «СМП БАНК» об открытии банковской гарантии от 21.02.2022 № 09-2020/БГ-28 на сумму 1 350 700 руб., исполненное гарантом перед бенефициаром в полном объеме 05.04.2023.

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора не принес положительного результата, истец обратился с иском в суд.

Предъявляя исковые требования, страховщик признал факты отказа медицинских организаций прямого доступа в обращениях застрахованным лицам, указав об их замене иными лечебными организациями на основании гарантийных писем страховщика, выданных таким организациям в соответствии с п. 1.14 договора, реагировании и гарантировании выполнения всех принятых на себя обязательств, оказании всем обратившимся медицинских услуг, предусмотренных договором, а также необоснованном получении страховщиком ущерба в виде регрессного возмещения гаранту суммы выплаты по банковской гарантии в размере 1 350 700 руб.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из следующего.

В соответствии с п.п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Согласно статье 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Возмещение убытков - это мера гражданско-правовой ответственности, поэтому ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом. Лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать факт нарушения обязательства контрагентом, наличие и размер убытков, причинную связь между допущенным правонарушением и возникшими убытками.

Недоказанность хотя бы одного из указанных условий является достаточным основанием для отказа в удовлетворении иска о взыскании убытков.

Как следует из п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" (далее - постановление Пленума ВС РФ № 25), по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков.

Согласно разъяснениям, содержащихся в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации в постановлении № 6/8 от 01.07.1996 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при разрешении споров, связанных с возмещением убытков, причиненных гражданам и юридическим лицам нарушением их прав, необходимо иметь в виду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (пункт 2 статьи 15 ГК). 

Необходимость таких расходов и их предполагаемый размер должны быть подтверждены обоснованным расчетом, доказательствами, в качестве которых могут быть представлены смета (калькуляция) затрат на устранение недостатков товаров, работ, услуг; договор, определяющий размер ответственности за нарушение обязательств, и т.п.

Для наступления ответственности, предусмотренной ст. 15 ГК РФ, необходимо наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда, вины причинителя вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственной связи между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями.

Из материалов дела следует, что медицинские организации прямого доступа неоднократно отказывали застрахованным в приеме, в том числе повторных, а также в записи на прием, в то время как истец только единожды сообщил ответчику письмом от 09.08.2023 № А-30-90/7907 о наличии у него технических затруднений при обработке платежно-расчетной документации с ООО «Семейная поликлиника № 4» в ответ на обращение страхователя от 08.08.2022 исх. № 7891 (т. 2 л.д. 12).

При этом, наличие указанных технических затруднений не препятствовало медицинским организациям прямого доступа вести прием на платной основе за счет средств застрахованных, о чем ответчиком в материалы дела представлены надлежащие доказательства.

08.08.2022 страхователь письмом № 7891 обратился к страховщику за объяснениями необоснованного отказа застрахованным в записи на первичный прием в ООО «Семейная поликлиника» № 4, приложив оставленные без ответов электронные письма ФИО4, ФИО5 и ФИО6, ФИО4 

Ответчиком в материалы дела представлены справки по банковским картам указанных застрахованных, из которых следует об оплате ими стоимости услуг за первичный прием в медицинских организациях прямого доступа.

9.08.2022 письмом № А-30-90/7907 страховщик признал факты отказа в приеме, сообщив о техническом сбое при обработке платежно-расчетной системы.

 При этом, доказательств направления ответов застрахованным лицам и оплаты понесенных ими расходов истцом не представлено.

 30.09.2022 страхователь письмом № 9668 обратился к страховщику по причинам затруднений в обслуживании в медицинской организации прямого доступа филиала ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119 ФМБА - России МСЧ № 2».

 К обращению страхователь приложил письмо филиала ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА - России МСЧ № 2 от 28.09.2022 № 451 о наличии задолженности страховщика перед медицинской организацией (т. 2 л.д. 24-25).

24.10.2022 и 03.11.2022 страхователь обратился к страховщику письмами NN 10440 и 10926, в которых сообщил о приостановлении приема в организации прямого доступа ООО "Доктор Боголюбов", просил восстановить обслуживание и предоставить объяснения (т. 2 л.д. 27 и 34).

К обращениям также приложены оставленные без ответов электронные письма застрахованных ФИО7, ФИО8, ФИО9 и ФИО10 (т. 1 л.д. 139, 143, 146, 157, 158).

При этом, ФИО9 сообщил страховщику об осуществлении расходов за первичный прием, о чем ответчиком в материалы дела представлена справка по банковской карте ФИО9 об оплате (т. 2 л.д. 39).

11.11.2022 письмом N А-30-26/11885 страховщик сообщил, что имевшие место вопросы, связанные с изменением оказания медицинской помощи с медицинской организацией по причинам медико-экономической экспертизы в части соответствия медицинских услуг программе ДМС, урегулированы.

Вместе с тем, доказательств направления застрахованным лицам ответов истцом в материалы дела не представлено.

Представленный в материалы дела акт о наступлении страхового случая от 27.10.2022 N 50/25, составленный истцом в отношении ФИО9, не подписан должностными лицами страховщика, а доказательств возмещения расходов застрахованному в материалах дела не имеется.

07.02.2023 и 15.02.2023 страхователь письмами NN 1386 и 1700 обратился к страховщику с сообщением о прекращении обслуживания в ООО "Доктор Боголюбов", потребовал возобновить оказание медицинских услуг, указал о невозможности дозвониться в диспетчерскую службу страховщика, врачу куратору, а также об игнорировании обращений на электронную почту (т. 2 л.д. 43-47).

К указанным обращениям страхователь приложил оставленные ранее без ответов электронные обращения застрахованных ФИО11, ФИО12 и ФИО13 

В материалы дела ответчиком представлена справка по банковской карте ФИО13 об оплате ей стоимости анализов.

Указанные письма застрахованных и страхователя оставлены без ответа. Доказательств оплаты понесенных расходов не представлено.

02.03.2023 страхователь обратился к страховщику с требованием N 2175 об оплате неустойки, в котором указал, что до настоящего времени ООО "Доктор Боголюбов" не осуществляет прием застрахованных, а также перечислил ранее указанные нарушения, допущенные при исполнении договора.

30.03.2023 письмом N А20-12/928 страховщик подтвердил факт прекращения приема в медицинской организации прямого доступа при исполнении договора, указав, что договором также предусмотрено оказание медицинских услуг в иных медицинских организациях, доступ в которые не приостанавливался (т. 3 л.д. 3).

Вместе с тем, содержание условий договора не предусматривает сокращение медицинских организаций прямого доступа страховщиком в одностороннем порядке, а прекращение приема застрахованных такими организациями является существенным нарушением предмета договора (п. 1.5 договора).

Таким образом, доводы истца о выполнении им всех обязательств, а также предоставлении ответов на все обращения страхователя и застрахованных, не находят своего подтверждения, что свидетельствует о фактах нарушений п. п. 2.4.2, 2.4.5 и 2.5.4 договора, а также п. п. 8.6.7 и 8.6.9 правил страхования, и обоснованности начисления ответчиком неустойки.

Письма страхователя от 07.02.2023 и 15.02.2023, а также все обращения застрахованных оставлены без ответов. Доказательств обратного не представлено.

02.03.2023 страхователь обратился к страховщику с требованием N 2175 об оплате неустойки, в котором указал, что до настоящего времени ООО "Доктор Боголюбов" не осуществляет прием застрахованных, а также перечислил ранее указанные нарушения, допущенные при исполнении договора.

30.03.2023 письмом N А20-12/928 страховщик подтвердил факт прекращения приема в медицинской организации прямого доступа при исполнении договора, указав, что договором также предусмотрено оказание медицинских услуг в иных медицинских организациях, доступ в которые не приостанавливался (т. 3 л.д. 3).

Вместе с тем, содержание условий договора не предусматривает сокращение медицинских организаций прямого доступа страховщиком в одностороннем порядке, а прекращение приема застрахованных такими организациями является существенным нарушением предмета договора (п. 1.5 договора).

Таким образом, доводы истца о выполнении им всех обязательств, а также предоставлении ответов на все обращения страхователя и застрахованных, не находят своего подтверждения, что свидетельствует о фактах нарушений п. п. 2.4.2, 2.4.5 и 2.5.4 договора, а также п. п. 8.6.7 и 8.6.9 правил страхования, и обоснованности начисления ответчиком неустойки.

Письма страхователя от 07.02.2023 и 15.02.2023, а также все обращения застрахованных оставлены без ответов. Доказательств обратного не представлено.

Следовательно, начисление страховщику неустойки по договору и его последующее получение страхователем посредством открытия банковской гарантии по договору является законным и обоснованным.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что истец не доказал ни размер понесенных убытков, ни факт нарушения ответчиком обязательств по договору, находящих в причинно-следственной связи с причиненными истцу убытками.

Довод истца о нарушении ответчиком установленного п. 10.5 договора срока на досудебное урегулирование спора, а именно направление в АО «БАНК СМП» требования об осуществлении выплаты по банковской гарантии до истечения срока предоставления истцом ответа на претензию, был рассмотрен судом первой инстанции и правомерно им отклонен, поскольку из правовой позиции истца по делу усматривается о несогласии страховщика добровольно и оперативно урегулировать возникший спор (оплатить неустойку в досудебном порядке). 

Кроме того, соблюдение положений о досудебном урегулировании правоотношений законом и договором возложено на сторону, которая впоследствии намерена воспользоваться правом на судебную защиту.

 Истцом по настоящему делу выступает страховщик, что не влечет для страхователя обязанности по соблюдению досудебного порядка.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что в удовлетворении исковых требований следует отказать в полном объеме.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем имеющимся в деле доказательствам, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 15 сентября 2023 года по делу №А41-52320/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его изготовления в полном объеме через суд первой инстанции.

 

Председательствующий cудья

 

М.А. Немчинова

Судьи

 

П.А. Иевлев

Е.А. Стрелкова