ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А48-6709/2023

город Воронеж

8 мая 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 7 мая 2024 года. 

В полном объеме постановление изготовлено 8 мая 2024 года.

 

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи                                                        Малиной Е.В.,

судей                                                                                               Протасова А.И.,

         Пороника А.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кобозевой Д.Е.,

 

при участии:

от бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Плещеевская центральная районная больница»: ФИО1 – представителя по доверенности от 16.11.2023 № 16/11, сроком на один год, предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования по специальности «Юриспруденция», паспорт РФ;

от Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области: извещено надлежащим образом, представитель не явился;

от ФИО2: извещена надлежащим образом, представитель не явился;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области на решение Арбитражного суда Орловской области от 02.02.2024 по делу № А48-6709/2023 по заявлению Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Плещеевская центральная районная больница» о взыскании расходов на страховое обеспечение в сумме 70 233,15 руб., третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика – ФИО2, 

 

УСТАНОВИЛ:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области (далее – заявитель, ОСФР по Орловской области, Фонд, Отделение) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Плещеевская центральная районная больница» (далее – ответчик, Учреждение, БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ») о взыскании расходов на страховое обеспечение по факту нарушения выдачи листков нетрудоспособности в размере 70 233 руб. 15 коп.

Дело рассматривалось с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – ФИО2.

Решением Арбитражного суда Орловской области от 02.02.2024 по делу №А48-6709/2023 в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, Отделение Фонда пенсионного и социального страхования РФ по Орловской области обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Мотивируя требования апелляционной жалобы, ОСФР по Орловской области ссылается на несоблюдение БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ» установленного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. № 1089н порядка выдачи электронных листков нетрудоспособности, выразившееся в формирование электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 мес. с даты начала временной нетрудоспособности.

Нарушение Учреждением установленных условий и порядка продления электронных листков нетрудоспособности повлекло выплату излишних сумм страхового обеспечения в размере 70 233 руб. 15 коп., что явилось следствием причинения убытков фонду.

В отзыве на апелляционную жалобу БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ» считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, указывая, что не направление пациента на МСЭ не свидетельствует о необоснованности произведенных ему выплат (пособий по временной нетрудоспособности), поскольку у пациента отсутствовало стойкое нарушение функций организма.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представители Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области, ФИО2, извещенные о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, не явились.

В связи с наличием доказательств надлежащего извещения лиц, участвующих в деле, апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156, 184, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  в их отсутствие.  

Изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебного акта.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Фондом в целях оценки наступления страхового случая, обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособия по временной нетрудоспособности проведена внеплановая выездная проверка БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ».

В ходе проверки установлено, что согласно записям и имеющимся документам в медицинской карте пациентки, получающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 3352289 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, страховой случай, по которому выданы (сформированы) нижеперечисленные листки нетрудоспособности начался с 28.02.2022 и окончился 03.03.2023 выпиской пациентки к труду с 04.03.2023:

- № 385367878601 за период с 28.02.2022 по 09.03.2022 (выдан в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», где в период с 28.02.2022 по 05.03.2022 пациентка находилась на стационарном лечении, что подтверждается выпиской из медицинской карты стационарного больного №5955, которая вклеена в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 3352289 ФИО2);

- № 910115582540 за период с 10.03.2022 по 08.04.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910119353950 за период с 09.04.2021 по 20.05.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910124452235 за период с 21.05.2022 по 17.06.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»):

- № 910127392502 за период с 18.06.2022 по 21.07.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910130890156 за период с 22.07.2022 по 31.08.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910136383929 за период с 01.09.2022 по 05.09.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»).

- № 910139633371 за период с 06.09.2022 по 21.09.2022 (выдан в ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России (г. Смоленск), где в период с 05.09.2022 по 19.09.2022 пациентка находилась на стационарном лечении, что подтверждается выпиской из медицинской карты стационарного больного Л№ 5444/22, которая вклеена в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 3352289 ФИО2);

- № 910140217393 за период с 22.09.2022 по 28.10.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910146369604 за период с 29.10.2022 по 08.12.2022 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910153322149 за период с 09.12.2022 по 13.01.2023 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910160254982 за период с 14.01.2023 по 16.02.2023 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»);

- № 910165709133 за период с 17.02.2023 по 03.03.2023 (выдан БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ»).

Общая продолжительность случая временной нетрудоспособности составила 12 мес. 4 дня (369 дней).

Направление пациентки ФИО2 на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в соответствии с положениями пункта 34 «Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации», утвержденных Приказом Минздрава России от 23.11.2021 №1089н (далее - Порядок № 1089н), при наличии у неё благоприятного клиническою и трудового прогноза, должно было последовать не позднее 28.12.2022, что БУЗ Орловской области «Плещеевскаяя ЦРБ» осуществлено не было, также, как и выписка её к занятию трудовой деятельностью в случае, если по решению врачебной комиссии пациентка не направлялась на медико-социальную экспертизу.

Продление листков нетрудоспособности осуществлялось БУЗ Орловской области «Плещеевскаяя ЦРБ» свыше установленного срока, вплоть до 03.03.2023, что подтверждено записями в медицинской карте № 3352289 ФИО2, протоколами заседаний подкомиссии врачебной комиссии но экспертизе временной нетрудоспособности БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ» (от 22.12.2022 б/н - продление на период с 23.12.2022 по 30.12.2022; от 30.12.2022 б/н - продление на период с 31.12.2022 по 13.01.2023; от 13.01.2023 б/н - продление на периоде 14.01.2023 по 26.01.2023: от 26.01.2023 б/н -продление на период с 27.01.2023 по 02.02.2023; от 02.02.2023 б/н - продление на период с 03.02.2023 по 16.02.2023: от 16.02.2023 б/н - продление на период с 17.02.2023 по 03.03.2023); записями в «Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» ф.035/у-02 (от 22.12.2022 запись № 8601 - продление на период с 23.12.2022 по 30.12.2022; от 30.12.2022 запись № 8792 - продление на период с 31.12.2022 по 13.01.2023; от 13.01.2023 запись № 220 - продление на период с 14.01.2023 по 26.01.2023; от 26.01.2023 запись № 429 - продление на период с 27.01.2023 по 02.02.2023; от 02.02.2023 запись № 551 продление на период с 03.02.2023 по 16.02.2023; от 16.02.2023 запись № 867 - продление на периоде 17.02.2023 по 03.03.2023); указанными периодами продлений в листках нетрудоспособности (№ 910153322149 (с 23.12.2022 по 30.12.2022, с 31.12.2022 по 13.01.2023), № 910160254982 (с 14.01.2023 по 26.01.2023, с 27.01.2023 по 02.02.2023, с 03.02.2023 по 16.02.2023): № 910165709133 (с 17.02.2023 по 03.03.2023).

 Фондом установлено, что электронный листок нетрудоспособности № 910153322149 за период с 09.12.2022 по 13.01.2023 продлен за период с 29.12.2022 по 13.01.2023 с нарушением пункта 34 Порядка № 1089н. Электронные листки нетрудоспособности № 910160254982 за период с 14.01.2023 по 16.02.2023, № 910165709133 за период с 17.02.2023 по 03.03.2023 выданы (сформированы) также с нарушением пункта 34 Порядка № 1089н.

Отразив выявленные нарушения в акте проверки №5 от 31.03.2023 (л.д. 29-31) и полагая, что они привели к незаконной выплате страхового обеспечения ФИО2 за счет средств Фонда в общем размере 70 233 руб. 15 коп., Фонд направил в адрес Учреждения претензию от 03.05.2023 № ВП -58-12/29461 с требованием возместить указанную сумму.

Отказ Учреждения от добровольного удовлетворения требований претензии послужило основание для обращения Фонда в суд с рассмотренным заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции посчитал, что формальное нарушение порядка выдачи листка нетрудоспособности не свидетельствует об отсутствии оснований для выдачи застрахованному лицу листка нетрудоспособности, а также не свидетельствует об отсутствии у Фонда - обязанности по выплате пособия по временной нетрудоспособности.

При этом суд отметил, что Фондом не оспаривается факт наступления страхового случая, а также материалами дела документально подтверждено наличие у пациента оснований для выплаты страхового обеспечения.

Судебная коллегия, соглашаясь с выводом суда области, исходит из следующего.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона № 255-ФЗ обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам. Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона № 255-ФЗ).

В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

В пункте 1 статьи 22 Закона № 165-ФЗ установлено, что основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

В соответствии с частью 5 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» (далее - Закон № 255-ФЗ) для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо предоставляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти.

 Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Закона № 165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В силу статьи 4.2 Закона № 255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности (пункты 8 и 9 части 1).

Таким образом, законодатель предусмотрел, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.11.2021 № 1089н утверждены «Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее - Порядок № 1089н).

Согласно пункту 34 Порядка № 1089н, гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности формируется и продлевается при:

- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;

- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.

По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), то выписывает его к занятию трудовой деятельностью.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности. Указанная правовая позиция отражена в Постановлении Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 № 9383/13, определениях Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 № 306-ЭС18-20445.

Предоставление указанного права на обращение в суд, направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

Наличие данного права не освобождает истца от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

Отклоняя доводы истца о том, что в рассматриваемом случае действия ответчика и причиненный им вред содержат совокупность условий, являющихся основанием для возмещения ущерба Фонду в порядке статьи 1064 ГК РФ (противоправность действий причинителя вреда, причинная связь между неправомерными действиями и наступившими последствиями, вина причинителя вреда), суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего. 

На основании статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации для возникновения обязанности по возмещению убытков в действиях причинителя вреда должен быть установлен полный состав гражданского правонарушения, состоящий из таких элементов, как: наличие вреда, причиненного потерпевшему; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-следственная связь между причиненным вредом и противоправным поведением причинителя вреда; вина причинителя вреда.

Согласно пунктам 12, 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Следовательно, основанием для применения ответственности в виде взыскания убытков является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет отказ в возмещении убытков.

Согласно пункту 1 статьи 22 Федерального закона № 165-ФЗ от 16.07.1999 «Об основах обязательного социального страхования» основанием для назначения и выплаты страхового возмещения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие у обратившегося гражданина заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.

В связи с чем, нарушение пункта 34 Приказа № 1089н, выразившееся в формировании электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 месяцев с начала временной нетрудоспособности, не может свидетельствовать о нарушении прав истца и причинении ему убытков, поскольку истец не оспаривает факт наступления страхового случая (заболевания), наличие которого подтверждается первичными медицинскими документами, листками нетрудоспособности.

Таким образом, материалами дела подтверждено и истцом не опровергнуто, что расходы Фонда на выплаты по временной нетрудоспособности возникли в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица, а не в результате неправомерных действий ответчика, что исключает возможность удовлетворения заявленных требований.

Суд области верно указал, что предоставленное законом право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным листкам нетрудоспособности предполагает, что удовлетворение требований возможно в том случае, если страховщиком будет доказано отсутствие оснований для выплаты соответствующего пособия. Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

Судом не установлено фактов выдачи ФИО2 листков нетрудоспособности в отсутствие страхового случая, равно как не подтверждена необходимость  установления пациенту группы инвалидности по результатам МСЭ, при этом состояние здоровья застрахованного лица  не позволяло выписать его к занятию трудовой деятельностью .

Доводы истца, несогласного с оценкой существа допущенных ответчиком нарушений с точки зрения обоснованности взыскания убытков, были рассмотрены судом области и мотивированно отклонены. Иное толкование фондом положений действующего законодательства, подлежащих применению в рассматриваемом деле, не свидетельствует о наличии оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области и отмены решения Арбитражного суда Орловской области от 02.02.2024 по делу № А48-6709/2023 не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу пп. 1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы, в связи с чем государственная пошлина не подлежит взысканию.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Орловской области от 02.02.2024 по делу №А48-6709/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Орловской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья                                              Е.В. Малина

 

Судьи                                                                                       А.И. Протасов

 

                                                                                               А.А. Пороник