ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017,

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) 44-76-65, 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир

Дело № А38–4898/2019

11 июня 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 08.06.2021.

Постановление в полном объеме изготовлено  11.06.2021.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Кириловой Е.А.,

судей    Богуновой Е.А., Фединской Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл 

от 22.03.2021 по делу № А38–4898/2019,

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании долга, неустойки, 

третьи лица – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии представителя

от ответчика: ФИО2, доверенность от 11.05.2021 № Д-317/2021, диплом от 30.06.2015 № 27639, документ, подтверждающий изменение фамилии;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл: ФИО3, доверенность от 11.01.2021 № 2, диплом от 29.03.2014 № 3055,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (далее – ООО МЦ «Умный доктор», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗМед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании 225 568 руб. 23 коп. долга по оплате оказанных услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 40/2019 за период с января по март 2019 года, неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за период с 21.02.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 35 952 руб. 38 коп., с 21.03.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 118 642 руб. 07 коп., с 21.04.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 70 973 руб. 78 коп. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ТФОМС Республики Марий Эл), Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство).

Решением от 22.03.2021 суд частично удовлетворил исковые требования: взыскал с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО МЦ «Умный доктор» 195 574 руб. 01 коп. долга; неустойку, начисленную на сумму долга 31 843 руб. 54 коп., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства; неустойку, начисленную на сумму долга 94 811 руб. 11 коп., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства; неустойку, начисленную на сумму долга 68 919 руб. 36 коп., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 23.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства; 6867 руб. расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска суд отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции от 22.03.2021 и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своих возражений заявитель жалобы указал на отсутствие права оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) объемов, за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций. При этом превышение таких объемов является нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то есть изменением в одностороннем порядке его существенных условий, что не допустимо. Кроме того, при наличии решения суда по делу № А382137/2019, взыскание денежных средств по сверхобъемам не может быть обосновано недостатками планирования. По мнению АО «СК «СОГАЗ-Мед», вывод о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы ОМС, и вынуждена оказать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией, противоречит действующему законодательству. Вместе с тем даже при превышении объема лимитов, оказанные истцом услуги не подпадают под страховое обеспечение по ОМС и не подлежат оплате ответчиком в полном объеме, поскольку средства бюджета территориального и федерального фонда ОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. 

Заявитель жалобы полагает, что истец предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику – страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, а также у которой отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов. 

Ответчик обращает внимание на возможность применения в отношении него санкций за нецелевое использование средств, которыми является оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, а также ссылается на отсутствие в обжалуемом судебном акте однозначного вывода, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» считает, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту), а также подтверждающих необходимость непрерывного либо экстренного лечения.

Кроме того, судом неверно установлены обстоятельства начала срока неисполнения обязательства ответчиком, поскольку отказ в оплате такой помощи предусмотрен законодательством, а право медицинской организации на получение соответствующих средств возникает в силу решения суда. В этой связи моментом возникновения обязательства ответчика по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является вступление в силу решения суда, обязывающего ответчика оплатить спорную медицинскую помощь. С учетом изложенного, заявитель жалобы считает, что ответственность в виде уплаты неустойки, в любом случае, не может быть возложена на ответчика до принятия решения арбитражным судом.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе от 21.04.2021 № И-485/Р-12/21 и поддержаны его представителем в судебном заседании.

ТФОМС Республики Марий Эл в отзыве от 27.05.2021 № 705 и его представитель в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

ООО МЦ «Умный доктор» в отзыве от 24.05.2021 указало на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о дате, времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.1aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным в статье 121 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 257 – 262, 265, 266, 268, 269, 270 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Повторно оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителей, Первый арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Согласно материалам дела АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО МЦ «Умный доктор» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 40/2019 с учетом дополнительных соглашений (далее – договор), в силу пункта 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программ ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля; объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получение средств ОМС от территориального фонд обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждой месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункты 5.1, 5.2 договора).

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора (пункт 7.1 договора).

Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В соответствии с Приложением № 1 к договору объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара на 2019 год составляют 50 случаев лечения, в том числе в I квартале 2019 года –12 случаев.

Вступившим в законную силу решением от 03.06.2019 по делу № А382137/2019 Арбитражный суд Республики Марий Эл отказал ООО МЦ «Умный доктор» в удовлетворении заявления об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Истец в период с января по март 2019 года надлежащим образом исполнил обязательство по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам на общую сумму 348 833 руб. 55 коп., что отражено в подписанных сторонами актах медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи от 21.02.2019 № 36/01/01/Об, от 13.03.2019 № 36/01/02/Об и от 10.04.2019 № 36/01/03/Об с приложениями к ним, реестрах счетов № 5ОБ/12 001 за период с 01.01.2019 по 31.01.2019, № 8-ОБ/12 001 за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 и № 19-ОБ/12 001 за период с 01.03.2019 по 31.03.2019.

Страховая медицинская организация оплатила оказанные в январе – марте 2019 года застрахованным лицам услуги по платежному поручению от 18.02.2019 № 242 в сумме 123 265 руб. 32 коп.

Согласно уточненному расчету медицинского центра долг ответчика за спорный период составляет 225 568 руб. 23 коп., в том числе за январь 2019 года – 35 952 руб. 38 коп., за февраль 2019 года – 118 642 руб. 07 коп., за март 2019 года – 70 973 руб. 68 коп. (с учетом уменьшения в ходе судебного разбирательства суммы долга на 10 272 руб. 11 коп., составляющих стоимость услуг за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования № 1257820827000166).

При этом спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных медицинским центром, с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Досудебную претензию ответчик отставил без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО МЦ «Умный доктор» с соответствующим иском в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Суд установил, что между участниками спора возникли разногласия относительно порядка и условий оплаты оказанных в рамках ОМС услуг.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (части 2 и 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в эту программу, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пункта 139 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила № 108н) (ранее пункт 123 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация по правилам статьи 65 АПК РФ должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – опровергнуть данный факт.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, а также в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307ЭС1818880 по делу № А56-50938/2017.

В нарушение статьи 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, либо оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС.

Суд первой инстанции верно отклонил ссылку АО «СК «СОГАЗ-Мед» на апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, свидетельствующее, по мнению страховой медицинской компании, об изменении судебной практики, поскольку в указанном деле спор разрешен в рамках административного иска с учетом недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Вместе с тем из Закона № 326-ФЗ, Правил № 158н (ранее Правил № 108н) и условий договора № 40/2019 следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так, в силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 127 Правил № 158н (ранее пункт 144 Правил № 108н) страховые медицинские организации с учетом представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

В пункте 4.3 договора от 29.12.2018 № 40/2019 также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из пояснений ответчика следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, путем проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи не осуществлялся, поскольку медицинскому центру было отказано в оплате услуг по причине превышения распределенных объемов предоставления медицинской помощи.

Между тем такая обязанность ответчика прямо предусмотрена договором от 29.12.2018 № 40/2019 и Законом № 326-ФЗ.

По результатам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом ФИО4 выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа. Названный Перечень является приложением к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС в Республике Марий Эл на 2019 год, а также Приложением № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018 № 40/2019.

Так, согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 6723 в 17 страховых случаях выявлены нарушения с кодом дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», два страховых случая признаны страховой медицинской организацией бездефектными (номера полисов 1274940881000016, 1250040889000106). Сумма финансовой санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи (неоплаты) составила 205 024 руб. 01 коп., сумма штрафа – 198 414 руб. 82 коп.

Вместе с тем в ходе рассмотрения спора ответчик представил результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ООО МЦ «Умный доктор».

Согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи № 6724 по результатам экспертизы экспертом ФИО5 из 19 проверенных случаев в 11 выявлены основания для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 12 891 руб. 41 коп. Из реестра актов следует, что страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.2 «отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (5 случаев) и кодом нарушений 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (6 случаев).

Результаты экспертизы оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2020 № 6724/6, экспертными заключениями, являющимися приложением к акту экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2020 № 6724/21191654, от 09.01.2020 № 6724/21193805, от 09.01.2020 № 6724/21227808, от 09.01.2020 № 6724/21561185, от 09.01.2020 № 6724/21561413, от 09.01.2020 № 6724/22529833, от 09.01.2020 № 6724/22529903, от 09.01.2020 № 6724/22530018, актами экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2020 № 6724/21192109, № 6724/21560319, № 6724/21560716, № 6724/21561784, № 6724/21562919, № 6724/21698143, № 6724/21 698238, № 6724/21847778, № 6724/21902959, № 6724/22529455, № 6724/22529547 с экспертными заключениями к ним.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Не согласившись с результатами повторной медико-экономической экспертизы, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании решения территориального фонда незаконным.

Вступившим в законную силу решением от 04.08.2020 по делу № А382270/2020 Арбитражный суд Республики Марий Эл решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 12.03.2020, оформленное приказом № 63 «О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ «Умный доктор» от 28.01.2020 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», признано незаконным и не соответствующим статье 42 Закона № 326-ФЗ, пункту 126 Правил № 158н (141 Правил № 108н), Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79. 

Суд пришел к выводу, что реестры счетов заполнены медицинским центром корректно, доказательств обратного участниками спора не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы страховой медицинской организации, ни в акте экспертизы не приведено. Также указано, что исходя из буквального толкования части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 16 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономический экспертизы не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, о номере медицинской карты стационарного больного. Кроме того, признана обоснованной ссылка заявителя на применение к спорным правоотношениям позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», согласно которой пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

В соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.04.2020 по делу № А38-2270/2020 имеет преюдициальное значение при рассмотрении настоящего дела.

При таких обстоятельствах с учетом выводов, изложенных в итоговых судебных актах по делу № А38-2270/2020, суд первой инстанции верно установил необоснованность применения ответчиком к медицинской организации финансовой санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи (неоплаты) на сумму 205 024 руб. 01 коп.

Доказательственная сила актов первичной и повторной экспертизы качества медицинской помощи документально не опровергнута, оснований сомневаться в обоснованности результатов проведенных экспертиз качества медицинской помощи не имеется.

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пунктах 2.2 и 2.3 договора от 29.12.2018 № 40/2019 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, к истцу правомерно применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в сумме 29 994 руб. 22 коп., в том числе по полисам обязательного медицинского страхования № 1274940881000016, 1249630881000064, 1247920836000075, 1250040889000106, 1254520821000054, 1253630879000210, 1249430843000017, 1248810835000110, 1278050827000090, 1249840884000124, 1268550834000019.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требование истца о взыскании 195 574 руб. 01 коп. долг по оплате услуг (стоимость услуг, оказанных медицинским центром с превышением объемов предоставления медицинской помощи, 225 568 руб. 23 коп. – финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме 29 994 руб. 22 коп.).

Довод заявителя жалобы об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе ОМС судом апелляционной инстанции отклоняется, в силу того, что отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы ООО МЦ «Умный доктор» в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных ООО МЦ «Умный доктор» в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к ответчику за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

В силу пункта 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 ГК РФ).

На основании пункта 1 статьи 332 ГК РФ кредитор вправе требовать уплаты неустойки, определенной законом (законной неустойки), независимо от того, предусмотрена ли обязанность ее уплаты соглашением сторон.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истец заявил требование о взыскании неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за период с 21.02.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 35 952 руб. 38 коп., с 21.03.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 118 642 руб. 07 коп., с 21.04.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 70 973 руб. 78 коп.

Суд первой инстанции, проверив расчет истца, пришел к верному выводу о его ошибочности в части определения начала периода начисления неустойки по день уплаты долга за март 2019 года. Услуги за март 2019 года подлежали оплате в срок до 22.04.2019 включительно (20, 21 апреля – выходные дни), с 23.04.2019 денежное обязательство в неисполненной части считается просроченным.

Таким образом, в соответствии с расчетом суда первой инстанции, произведенным с учетом частичного удовлетворения исковых требований, с ответчика подлежит взысканию неустойка, начисленная на сумму долга 31 843 руб. 54 коп. за январь 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства; неустойка, начисленная на сумму долга 94 811 руб. 11 коп. за февраль 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства; неустойка, начисленная на сумму долга 68 919 руб. 36 коп. за март 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 23.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства.

Расчет неустойки, представленный судом первой инстанции, судом апелляционной инстанции проверен и признается верным.

Рассмотрев доводы ответчика о том, что ответственность в виде уплаты неустойки, в любом случае, не может быть возложена на ответчика до принятия решения арбитражным судом, судом апелляционной инстанции отклоняются как основанные на неверном толковании норм права.

Все иные доводы и аргументы заявителя жалобы также проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неправильном толковании норм материального права.

В ходе проверки законности и обоснованности принятого по делу судебного акта в обжалуемой части суд апелляционной инстанции не установил каких-либо нарушений со стороны суда первой инстанции и полностью согласился с оценкой представленных в дело доказательств.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 22.03.2021 по делу № А38–4898/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд ВолгоВятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 – 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд ВолгоВятского округа.

Председательствующий судья

Е.А. Кирилова

Судьи

Е.А. Богунова

Е.Н. Фединская