ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула                                                                                                      Дело № А62-9580/2021

Резолютивная часть постановления объявлена   30.05.2022

Постановление изготовлено в полном объеме    31.05.2022

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тимашковой Е.Н., судей Мордасова Е.В. и Стахановой В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителя заинтересованного лица – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 01.01.2022), в отсутствие представителей заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) и третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, – департамента Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069,                   ИНН 

<

***>) и территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), извещенных о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования информационной системы «Картотека арбитражных дел» (веб-конференция), апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» на решение Арбитражного суда Смоленской области от 11.03.2022 по делу № А62-9580/2021 (судья Яковенкова В.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору от 30.12.2015 № 69/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2018 года в сумме 2 049 533 руб. 57 коп, а также судебных расходов.

Определением суда первой инстанции от 17.11.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС) и департамент Смоленской области по здравоохранению (далее – департамент).

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 11.03.2022 в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новое решение. Настаивает, что не изменял условия договора в одностороннем порядке. Считает, что вывод суда о том, что оплате подлежит только тот объем медицинской помощи, который предусмотрен территориальной программой обязательного медицинского страхования, не основан на законе и не подтверждается существующей судебной практикой. Отмечает, что суд цитирует доводы ответчика без анализа и соотнесения с видом оказываемой истцом медицинской помощи.

От ответчика, ТФОМС и департамента  в суд апелляционной инстанции поступили отзывы на апелляционную жалобу, в которых они, считая принятое решение законным и обоснованным, просят оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда не подлежит отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор от 30.12.2015 № 69/67-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно пункту 1 которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик – оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В пункте 4.3 договора стороны согласовали, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон        № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из пунктов 5.1, 5.2 и 5.6 договора усматривается, что в обязанности истца входит: обеспечение застрахованным лицам реализации права на выбор медицинской организации и врача в  соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатное оказание застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора, а также представление по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пунктам 9 и 10  договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.

В связи с этим истцом ответчику выставлен счет от 31.12.2018 № 0012/1 на оплату оказанных услуг на общую сумму 4 719 239 руб. 43 коп. Между тем ответчиком приняты и оплачены оказанные услуги частично, на общую сумму 2 669 705 руб. 86 коп., в оплате услуг на сумму 2 049 533 руб. 57 коп. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ввиду неоплаты ответчиком данного счета в установленный пунктами 4.1 и 5.6 договора срок истец в адрес ответчика направил претензию от 10.06.2021 № 398/ОМС с требованиями погасить задолженность за декабрь  2018 года, которая им оставлена без ответа и удовлетворения.

В связи с указанными обстоятельствами истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Рассматривая спор по существу и отказывая в удовлетворении требований истца, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается в силу положений статьи 310 ГК РФ.

По своей правовой природе заключенный сторонами договор является договором возмездного оказания услуг, правовое регулирование которого определено нормами главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Закона № 326-ФЗ.

Данный договор является типовым, его форма утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу подпункта «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Пункт 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 1 статьи  39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт  2 статьи  39 Закона                                                 № 326-ФЗ).

В силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 № 255, определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

Из части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС) следует, что на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Таким образом, как правомерно указал суд первой инстанции, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Договор, заключенный сторонами, согласован ими, установлены предмет договора, права и обязанности сторон.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Пункт 5.6 заключенного сторонами договора предусматривает обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ТФОМС обрабатывает эту информацию по общим принципам, в случае успешной обработки формирует и передает в страховую медицинскую организацию электронные реестры медицинских услуг, полученные от медицинских организаций, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в медицинскую организацию.

Страховые медицинские организации проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля «оплата».

Полученный от страховой медицинской организации результат обработки ТФОМС передает в медицинскую организацию для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами.

Из приведенных выше норм в их системном взаимодействии следует, что медицинская организация получает оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь после представления ею страховой медицинской организации реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно статьям 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и  Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Из представленного акта проведения медико-экономического контроля от 11.01.2019 № 3427 следует, что в декабре 2018 года истцом ответчику к оплате были предъявлены 676 случаев оказания медицинской помощи суммарной стоимостью 4 719 239 руб. 43 коп., из которых 301 случай стоимостью 2 049 533 руб. 57 коп. по результатам МЭК отклонен со ссылкой на пункт 5.3.2 Приложения № 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования в Смоленской области от 27.03.2018 № 4 «Перечень оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

По 375 случаям оказания медицинской помощи стоимостью                                  2 669 705 руб. 86 коп. ответчиком произведена оплата.     

Таким образом, все предъявленные истцом счета и реестры счетов были оплачены ответчиком в полном объеме.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу статьи 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что в силу пункта 1 статьи 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданским кодексом  Российской Федерации, ни положениями Федерального закона  № 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «Медицинская акционерная страховая компания» и ТФОМС Смоленской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 129 Правил № 158н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Между тем истцом в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 129 Правил ОМС. 

Указание истца в жалобе на то, что его письма в комиссию о выделении дополнительных объемов с приложением пофамильного перечня пациентов служат надлежащим доказательством по факту повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, не принимается апелляционным судом.

Доказательства повышенной заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту являются исчерпывающим перечнем оснований для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС для выделения средств из нормированного страхового запаса на оплату медицинской помощи, а не для дополнительного выделения объемов комиссией.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако истцом таких доказательств не представлено.

Поскольку, как это следует из установленных обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Смоленской области и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Довод апелляционной жалобы о неправомерном выводке суда в отношении  возможности оказания диализной помощи пациентам в порядке очередности с отложением ввиду недостаточности объемов на более поздний срок, отклоняется апелляционным судом в силу следующего.

Истцом не указаны нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Доводы подателя жалобы не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. 

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Смоленской области от 11.03.2022 по делу № А62-9580/2021    оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

Е.Н. Тимашкова

Е.В. Мордасов

В.Н. Стаханова