Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А03-17956/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 05 декабря 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме 11 декабря 2024 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Чапаевой Г.В.

судей                                                         Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения «Детский лагерь отдыха «Юность» на решение от 22.05.2024 Арбитражного суда Алтайского края (судья Трибуналова О.В.) и постановление от 24.07.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., Кривошеина С.В., Хайкина С.Н.) по делу № А03-17956/2023 по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения «Детский лагерь отдыха «Юность» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 658284. Алтайский край, Егорьевский р-н, с. Шубинка, тер. Юность, зд. 1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 656049,

<

...>) о признании недействительным заключенияпо результатам медико-экономического контроля.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в лице Алтайского филиала (656043, 

<

...>), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице Алтайского филиала (656002, 

<

...>).

Суд установил:

краевое государственное бюджетное учреждение «Детский лагерь отдыха «Юность» (далее – Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля (далее – МЭК) от 13.09.2023 № H/220233/22001_2307 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 562 357,1 руб.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в лице Алтайского филиала (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД»), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал Медицинское страхование») в лице Алтайского филиала.

Решением от 22.05.2024 Арбитражного суда Алтайского края, оставленным без изменения постановлением от 24.07.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленного требования отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.

Фонд возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено, материалами дела подтверждено следующее.

Между Фондом, ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Учреждением заключен договор от 30.12.2022 № 123 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

Во исполнение вышеуказанного договора заявитель оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС, а также лицензиями на осуществление медицинской деятельности от 26.02.2016 № ЛО-22-01-004062 и от 09.07.2015 № ЛО-22-01-002858.

07.08.2023 Учреждением на веб-портал размещен счет № 07 и реестр счета на оплату медицинской помощи на общую сумму оказанной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в размере 562 357,1 pyб. за период с 01.07.2023 по 31.07.2023, который доступен для Фонда, Алтайского филиала ООО «СМК РЕСО-МЕД», филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Алтайском крае.

13.09.2023 от Фонда поступило заключение по результатам медико-экономического контроля (далее-МЭК) № H/220233/22001_2307, в котором заявителю отказано в оплате оказанной медицинской помощи. Основанием для отказа явились нарушения, связанныес включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС (код дефекта 1.6.1) на сумму 562 357,10 руб.

27.09.2023 в адрес Фонда Учреждением направлена претензия (исх. № 253) на заключение № H/220233/22001_2307 с указанием на неправомерность применения кода дефекта 1.6.1, предусматривающего полный отказ в оплате оказанной медицинской помощи, которая оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с заключением Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды, руководствуясь положениями статей 15, 27, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статей 16, 21, 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, далее – Правила ОМС), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 19.03.2021 № 231н, далее – Порядок № 231н), признали оспариваемое заключение соответствующим законодательству в сфере ОМС.

Оставляя принятые по делу судебные акты без изменения, суд округа исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

Из системного толкования положений статьи 3 Закона № 326-ФЗ, статей 2, 37 Закона № 323-ФЗ следует, что законодатель, принимая указанные нормативные акты, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС,  что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда ОМС и его территориальных органов.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 9 Порядка № 231н, МЭК представляет собой установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 9 Порядка № 231н).

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК представленные в материалы дела доказательства, суды первой и апелляционной инстанций установили, что первичная медико-санитарная помощь, включенная в спорный реестр счетов на оплату за счет средств ОМС, была оказана Учреждением в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.06.2018 № 327н (далее – Порядок № 327н), в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка (договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем; путевка оплачивается на условиях софинансирования – за счет бюджетных средств и средств родителей (законных представителей); данная медицинская помощь не предусмотрена Территориальной программой ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утверждена постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540; далее – Территориальная программа).

При этом суды правильно указали, что в силу положений части 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, статей 21, 33 Закона № 323-ФЗ, Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н; далее – Порядок № 406н), Территориальной программы первичную медико-санитарную помощь в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин может получить: 1) в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу, или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком № 406н; 2) в иной медицинской организации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медицинской организации.

В рассматриваемом случае судами установлено, что Учреждение не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу,в спорном счете на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указано само Учреждение в нарушение Порядка № 406н.

Исходя из положений Порядка № 327н суды верно сочли, что на период оздоровления и отдыха детей Учреждение не становится местом оказания детям первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы (дети прибывают в Учреждение не с целью госпитализации, восстановительного лечения, обследования или консультации по территориальной программе ОМС, а с целью оздоровления и отдыха, в связи с чем представляют справку о состоянии здоровья по форме № 079/у (утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2018 № 2н); Учреждение осуществляет только организацию оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха, но не ее фактическое оказание; неотложная медицинская помощь оказывается в медицинском пункте Учреждения медицинскими работниками, состоящими в его штате.

При таких обстоятельствах нижестоящие суды пришли к обоснованному выводу о включении Учреждением в спорный реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу ОМС, что является нарушением, соответствующим коду дефекта 1.6.1 раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку № 231н), и влечет за собой ответственность, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций правомерно отказали Учреждению в удовлетворении заявленного требования о признании недействительным заключения Фонда в оспариваемой части.

Иное толкование подателем кассационной жалобы положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судами первой и апелляционной инстанций норм права.

Суд округа не усматривает предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований                   для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием             для отмены судебных актов (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом округа не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 22.05.2024 Арбитражного суда Алтайского края и постановление от 24.07.2024

Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А03-17956/2023 оставитьбез изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                                   Г.В. Чапаева

Судьи                                                                                                                 Н.А. Алексеева

ФИО1