/

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-12293/2017

г. Краснодар

26 сентября 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена  25 сентября 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26  сентября 2018 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Чесняк Н.В., судей Кухаря В.Ф.   и Трифоновой Л.А.,   при участии от истца – общества                    с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» ( ИНН 2635216461,                            ОГРН 1162651051430) – Молдовановой И.В. (директор)  и Кучевского А.А.   (доверенность от 05.03.2018),  от ответчика – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания "Ингосстрах-М"» (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528) – Мириджанян Е.М. (доверенность  от 10.04.2018), от третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 2634033112,                                        ОГРН 1022601932935) – Буркалевой Л.П. (доверенность от 26.06.2018),                            рассмотрев кассационную  жалобу  общества с ограниченной ответственностью                  «Москва Ст Медикал» на решение Арбитражного суда Ставропольского края                                от 09.04.2018 (судья Жарина Е.В.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2018  (судьи Годило Н.Н., Джамбулатов С.И., Жукова Е.В.) по делу   № А63-12293/2017, установил следующее.

ООО «Москва Ст Медикал» (далее – общество) обратилось в суд Ставропольского края с исковым заявлением к ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М"» (далее – страховая компания) о взыскании 12 412 428 рублей 54 копеек задолженности (уточненные требования в порядке статьи 49 Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд).

Решением от 09.04.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 03.07.2018, со страховой  компании в пользу общества взыскано                                         424 912 рублей 98 копеек основного долга. В удовлетворении остальной части исковых требований  отказано. Судебные акты мотивированы тем, что ответчик не произвел                        в полном объеме оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Основания для оплаты медицинской помощи, сверх установленных лимитов, отсутствуют.

В кассационной жалобе общество  просит отменить судебные акты и принять новый судебный  акт об удовлетворении  иска в полном объеме. Кроме того, общество просит возместить расходы на оплату услуг представителя в сумме 15 тыс. рублей. По мнению заявителя,  возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения.

В отзыве  на кассационную жалобу  страховая компания  просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь  на законность и обоснованность  судебных актов. 

В судебном заседании  представители  общества поддержали доводы  кассационной жалобы, представители страховой  компании и фонда высказали по ним возражения.

Изучив материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц,  Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, 09.01.2017 общество и страховая компания заключили договор № 901 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную                   в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1). 

Согласно пункту 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных им  счетов и реестра счетов,                    до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с приложением № 1 к договору от 09.01.2017 № 901 объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год составляли: медицинская помощь в стационарных условиях – 119 095 рублей, в том числе 1 квартал –              59 548 рублей, 2 квартал – 59 548 рублей; в условиях дневных стационаров – 1 490 479 рублей,  в том числе: 1 квартал – 596 191 рубль, 2, 3, и 4 кварталы по 298 096 рублей.

Решением от 13.06.2017 № 7 комиссии по разработке территориальной программы ОМС  в Ставропольском крае (далее – комиссия) плановые объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару для общества по страховой компании по 1 кварталу 2017 года увеличены до 107 108 рублей и полностью сняты со второго квартала 2017 года. Этим же решением плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для общества по страховой компании по 1 кварталу 2017 года снижены до 75 697 рублей  и увеличены по 2 кварталу до 546 513 рублей. 

Решением комиссии  от 04.07.2017 № 9 плановые объемы  медицинской помощи                                                                                   по дневному стационару для общества по страховой компании по 3 и 4 кварталам 2017 года увеличены до 427 380 рублей.

Согласно актам медико-санитарного контроля стоимость оказанных обществом медицинских услуг с учетом проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи составила:

– за 1 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях – 3 227 786 рублей 22 копейки, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара – 432 061 рубль 98 копеек; 

– за 2 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой                  в стационарных условиях – 6 873 784 рубля 11 копеек, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара – 856 104 рубля 21 копейка; 

– за 3 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой                 в стационарных условиях – 918 372 рубля 27 копеек, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара –  1 224 203 рубля 58 копеек.

В соответствии с актами медико-экономического контроля страховой  компанией сняты  с оплаты суммы, не принятые в связи с превышением согласованных объемов                               (по уточненным плановым показателями по решениям комиссии от 13.06.2017, 04.07.2017): 

– по акту от 30.06.2017 № 2441117 по 1 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях – 3 130 678 рублей 22 копейки;                            

– по акту от 30.06.2017 по акту № 2441217 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара – 356 364 рубля 98 копеек; 

– по акту от 21.07.2017 № 2442117 по 2 кварталу 2017 года                                              по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях –                                       6 873 784 рубля 11 копеек; 

– по акту от 21.07.2017 № 2442217 по 2 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара –  309 591 рубль 21 копейка; 

– по акту от 19.10.2017 № 2443117 по 3 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 918 372 рубля 27 копеек; – по акту от 19.10.2017 № 2443217  по 3 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара –  796 823 рубля 58 копеек. 

         Полагая, что страховой компанией необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, общество направило в его адрес претензию. Поскольку требования общества оставлены без удовлетворения, оно обратилось в арбитражный суд с иском.

Рассматривая заявленные требования, суды исходили из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                           «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон                 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье 9 закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники  обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств                        (пункт 1 статьи 38 закона № 326-ФЗ). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 закона № 326-ФЗ). 

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом. 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи                      и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Руководствуясь названными нормами, суды пришли к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика 424 912 рублей 98 копеек основного долга, в остальной части               в иске отказали, сославшись на то, что нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия заключенного между истцом и ответчиком договора от 09.01.2017 № 901 определяют возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи. При этом суды исходили из того, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и увеличенных решениями названной комиссии; решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год обществом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена страховой компанией за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Установив, что страховая компания произвела в полном объеме оплату за счет целевых средств ОМС за медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, определенных решением комиссии, судебные инстанции указали, что истец не оспорил в установленном порядке решение комиссии в части отказа в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год и не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного                                 в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой организации объема средств.

Удовлетворяя исковые требования в части 424 912 рублей 98 копеек, судебные инстанции сочли необоснованным снятие страховой  компанией с оплаты в связи                                  с превышением согласованных объемов (код 5.3.2) по актам от 30.06.2017 № 2441217                      и от 21.07.2017 № 2442117. При этом суды  установили, что уменьшение плановых объемов медицинской помощи по дневному стационару для общества по 1 кварталу                  2017 года с 596 191 рубля  до 75 697 рублей, и полное исключение из плановых объемов медицинской помощи  по круглосуточному стационару по 2 кварталу 2017 года на                       59 548 рублей произведено 13.06.2017, то есть уже после фактического оказания медицинских услуг. Суды указали, что общество, оказывая медицинскую помощь                            в первом квартале 2017 года по дневному стационару в пределах доведенного плана                          и по круглосуточному стационару при наличии планового задания, не знало и не могло узнать о последующем уменьшении или снятии плана.

Ссылка общества  на судебные акты по другим делам несостоятельна, поскольку указанные в жалобе акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судами фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам.

Доводы  ответчика были предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций,  свидетельствуют о несогласии заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судами представленных доказательств, переоценка которых в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Общество просит взыскать судебные расходы на оплату услуг представителя                          за представление интересов в арбитражном суде кассационной инстанции в размере                      15 тыс. рублей.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны (часть 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (часть 2 статьи 110 указанного Кодекса).

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце 2 пункта 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» (далее – постановление № 1), с лица, подавшего апелляционную, кассационную или надзорную жалобу, в удовлетворении которой отказано, могут быть взысканы издержки других участников процесса, связанные с рассмотрением жалобы. Право на возмещение судебных расходов в соответствии с нормами  статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возникает  при условии фактически понесенных стороной затрат.

Поскольку в удовлетворении  кассационной жалобы  отказано в силу названных норм,  судебные расходы  на оплату услуг представителя  за представление интересов в арбитражном суде кассационной инстанции с другой стороны  не подлежат взысканию.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены. Основания для отмены или изменения судебных актов по приведенным                                       в кассационной  жалобе  доводам отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 284, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2018  по делу                                                       № А63-12293/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий                                                                                      Н.В. Чесняк

Судьи                                                                                                                     В.Ф. Кухарь

                                                                                                                    Л.А. Трифонова