Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-6298/2019

г. Нальчик

01 июня 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена « 11» мая 2021 года

Полный текст решения изготовлен  «01» июня  2021 года      

 

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики 

в составе судьи С.М. Пономарева,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР), 

к государственному бюджетному  учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

третьи лица: ООО «Капитал медицинское страхование», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»,

о взыскании 422 659,76 рублей, 

при участии в судебном заседании представителей:

 от заявителя – ФИО2 по доверенности №03 от 11.01.2021, 

от ООО «Капитал медицинское страхование»: ФИО3 по доверенности №09/20 от 21.10.2020,

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к государственному бюджетному  учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района о взыскании 422 659,76 руб. из них: 336442,36 руб. необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств, 86217,40 руб. штрафа за неоказания, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Судом привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих  самостоятельных требований на предмет спора ООО «Капитал медицинское страхование» и ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД».

Представитель фонда в судебном заседании поддержал заявленные доводы, по основаниям, изложенным в заявлении. 

От заинтересованного лица поступил отзыв, в котором учреждение просит отказать заявителю в удовлетворении заявления по основаниям изложенным в отзыве.

Представитель ООО «Капитал медицинское страхование» в судебном заседании поддержала доводы отзыва, просила отказать заявителю в удовлетворении заявленных требований. Также пояснила, что у общества отсутствует возможность предоставить запрашиваемые акты медико-экономического контроля; медико-экономической экспертизы; экспертизы качества медицинской помощи, в связи с отсутствием списка рассматриваемых конкретных случаев в акте проверки Фонда. 

Из отзыва ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» следует, что общество в 2014-2015 году не осуществляло прием счетов от медицинских организаций, за 2016 реестры счетов от ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района не направлялись в адрес КБФ ООО «СМК РЕСО - Мед», за 2017 год реестры счетов от ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района направлены в адрес КБФ ООО «СМК РЕСО-Мед», согласно информации отраженной в Акте проверки ТФОМС КБР, невозможно идентифицировать случаи за 2017 год по страховой принадлежности. 

           Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, суд установил следующее.

Судом установлено, что ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского района, поставлено на учет в налоговом органе по месту нахождения в Межрайонной инспекции №5 по КБР с присвоением ИНН 

<

***>, а также 18.04.2013 внесена запись в Единый государственный реестр юридических лиц о присвоении ОГРН 

<

***>.

            Территориальным фондом  обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на основании приказа ТФОМС от 07.11.2017 №342 проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в том числе средств, полученных на финансовое обеспечение проведения диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района за период с 01.10.2015 по 30.09.2017.

По результатам проведенной проверки комиссией составлен акт проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в т.ч. средств, полученных на финансовое обеспечение проведения диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района от 08.12.2017, из которого следует, что фондом в ходе проверки выявлены необоснованные включения в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи на сумму 167232,76 руб., в связи с чем фондом доначислен штраф в сумме 86217,40 руб. За октябрь - декабрь 2015 выявлено 85 случаев на сумму 65712,35 руб., в том числе: 

по I этапу диспансеризации определенных групп взрослого населения:

-           14 случаев на сумму 32678,80 руб. - по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

по II этапу диспансеризации определенных групп взрослого населения:

-           5 случаев на сумму 4 961 руб. - по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

- 8 случаев на сумму 3 968,80 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 25% стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

- 16 случаев на сумму 3 968,80 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 50%) стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

по проведению профилактического медицинского осмотра:

- 4 случая на сумму 3 872 руб. - по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией), которые подлежат    снятию    с    оплаты    (Перечень    обязательств,    утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

- 12 случаев на сумму 2 904 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 25%) стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

- 4 случая на сумму 1 936 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение  случаев   наличия   признаков   фальсификации   медицинской  документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных   диагностических   и   лечебных   мероприятиях,   клинической картине заболевания)), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 50% стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18); по профилактическому медицинскому осмотру несовершеннолетних:

- 4 случая на сумму 6293,10 руб. - по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

- 6 случаев на сумму 3471,60 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 50% стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

по предварительному медицинскому осмотру несовершеннолетних:

- 3 случая на сумму 663,30 руб. - по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18);

9 случаев на сумму 994,95 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), сумма возмещения по этим случаям формируется из расчета 50% стоимости за каждый случай оказание медицинской помощи (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18).

За 2016 выявлено 80 случаев на сумму 41 119,79 руб., доначислен штраф на сумму       50 633,40 руб. Итого на общую сумму 91 753,19 руб., в том числе:

по I этапу диспансеризации определенных групп взрослого населения:

- 24 случая на сумму 3906,89 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,1 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

- 9 случаев на сумму 11373,39 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение  случаев   наличия   признаков   фальсификации   медицинской   документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,9 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

- 11 случаев на сумму 1 151,59 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,1 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

- 12 случаев на сумму 11306,52 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,9 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

по профилактическому медицинскому осмотру несовершеннолетних:

- 6 случаев на сумму 3011,60 руб. - по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (СШТ) составляет 50633,40 руб. (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

- 15 случаев на сумму 10369,80 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)), (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

За период с 01.01.2017 по 30.09.2017 выявлено 116 случаев на сумму 60 400,62 руб., доначислен штраф  в сумме 35 584 руб. Итого на общую сумму 95 984,62 руб., в том числе: 

по I этапу диспансеризации определенных групп взрослого населения:

- 24 случая на сумму 3906,89 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования  добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,1 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 28 к Тарифному соглашению от 23.01.2017);

- 22 случая на сумму 37207,28 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,9 к стоимостислучая медицинской помощи, (Приложение 28 к Тарифному соглашению от23.01.2017);

по II этапу диспансеризации определенных групп взрослого населения:

- 12 случаев на сумму 1146,60 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования, добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство ^ или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,1 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 28 к Тарифному соглашению от 23.01.2017);

- 3 случая на сумму 2579,85 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,9 к стоимости случая медицинской помощи, (Приложение 28 к Тарифному соглашению от 23.01.2017);

по проведению профилактического медицинского осмотра:

- 33 случая на сумму 3451,80 руб. - по коду дефекта 4.3 (обеспечение наличия в первичной медицинской документации информирования добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаямформируется из расчета применения коэффициента 0,1 к стоимости случая медицинской  помощи,   (Приложение   28   к   Тарифному  соглашению   от 23.01.2017);

- 5 случаев на сумму 4711,05 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н)**по этим случаям формируется из расчета применения коэффициента 0,9 к стоимостислучая медицинской помощи, (Приложение 28 к Тарифному соглашению от23.01.2017);

по профилактическому медицинскому осмотру несовершеннолетних:

- 4 случая на сумму 3852,50 руб. - по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (СШТ) составляет 35 584 руб. (Приложение 6 к Тарифному соглашению 2 от 30.03.2016);

- 13 случаев на сумму 3544,65 руб. - по коду дефекта 4.4 (исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки» с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), (Приложение 28 к Тарифному соглашению от 23.01.2017);

Выявлен факт отсутствия действующего сертификата специалиста по специальности "хирургия" у врача хирурга ФИО4., которым за период октябрь - ноябрь 2015 подано реестров на общую сумму 62 959 руб., в том числе за октябрь 2015 - 2 случая на сумму 31245 руб., ноябрь 2015 - 2 случая на сумму 31714 руб.

В нарушение требований ч. 1 ст. 12 Федерального закона о лицензировании отдельных видов деятельности от 04.05.2011 №99-ФЗ и постановление Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в фельдшерско-акушерских пунктах осуществлялась медицинская деятельность без получения лицензии за период с 01.10.2015 по 30.09.2017. Оплачено реестров счетов, за оказанную медицинскую помощь в указанных фельдшерско-акушерских пунктах:

ФАП с. Лашкута: оплачено – 100 623,60 руб.; ФАП с Верхний Баксан: оплачено                 – 5 607 руб. Итого оплачено реестров счетов на общую сумму – 106 230,60 руб.

Фондом в соответствии с п. 24 Приказа ФФОМС №73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки для ознакомления и подписания. Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

Фондом направлено письмо (требование) 07.10.2019 №2557 о досудебном урегулировании спора о возврате, в части установленных в ходе проверки нарушений и отраженных в акте проверки от 08.12.2017: необоснованного использования средств обязательного медицинского страхования за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) на сумму 336442,36 руб., а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 86 217,40 руб.

Поскольку требование добровольно учреждение не исполнило, фонд обратился в суд с требованием о взыскании в судебном порядке.  

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон №326-ФЗ, Закон о медстраховании).

В соответствии с пунктом 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

В соответствии со статьей 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона о медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил N 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Право фонда на обращение в арбитражный суд с соответствующими требованиями вытекает из наличия у него полномочий по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, а также обусловлено тем, что штраф подлежит зачислению в бюджет фонда и в дальнейшем используется на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования. Иного, внесудебного порядка возврата в бюджет обязательного медицинского страхования средств, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, действующее законодательство не предусматривает.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должны обеспечить их целевое использование.

В силу пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (пункт 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование и имеющие сертификат специалиста.

Таким образом, сертификат специалиста удостоверяет специальное право на занятие определенной медицинской деятельностью.

Для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности специалисты должны соответствовать квалификационным требованиям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" (далее - Приказ N 415н) и квалификационным характеристикам, предусмотренным Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 06.11.2009 N 869 и от 23.07.2010 N 541н.

В соответствии с Порядком N 230, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что сотрудниками территориального фонда в ходе проверки, выявлен факт отсутствия действующего сертификата специалиста по специальности "хирургия" у врача ФИО4. Таким образом, средства обязательного медицинского страхования получены медицинской организаций за оказание медицинских услуг специалистами при отсутствии (либо с истекшим сроком) сертификата специалиста по специальности "хирургия" в общей сумме 62 959 рублей.

При таких обстоятельствах, руководствуясь положениями пункта 1 статьи 100 Закона N 323-ФЗ, положений Порядка N 230, суд приходит к выводу, что денежные средства, полученные медицинской организацией, не связаны с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и свидетельствуют о нецелевом использовании ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района денежных средств.

С учетом изложенного суд находит обоснованными требования ТФОМС КБР о взыскании с ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района денежных средств в размере 62 959 рублей.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 29 июня 2020 год по делу по делу N А20-5105/2019.

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 19.06.2007 N 1936/07, отсутствие у больницы, созданной исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии, лицензии не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств, обязанность страховой организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и заключенного между ними договора. Суд учел, что требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291. Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.

С учетом установленных по делу обстоятельств суд пришел к выводу о том, что денежные средства ОМС на оплату медицинских услуг в фельдшерско-акушерских пунктах: ФАП с. Лашкута и ФАП с Верхний Баксан в сумме 106 230,60 руб. использованы больницей по целевому назначению и оснований для удовлетворения исковых требований в этой части не имеется.

Акт проверки не содержит сведения о необоснованном использование средств ОМС в сумме 167255,76 руб. позволяющие идентифицировать случаи за оспариваемый период по страховой принадлежности, не содержит список конкретных случаев указанных в нем.

Из материалов дела следует, что ООО «Капитал медицинское страхование» не может предоставить суду запрашиваемые акты медико-экономического контроля; медико-экономической экспертизы; экспертизы качества медицинской помощи, в связи с отсутствием списка рассматриваемых конкретных случаев в акте проверки Фонда. ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» также указала, что на основании Акта проверки ТФОМС КБР, невозможно идентифицировать случаи за 2017 год по страховой принадлежности, в связи с чем не возможно представить истребованные судом докусменты. 

Суд  предлагал сторонам, в том числе и территориальному фонду, а также третьим лицам, представить все имеющиеся у сторон документы в обоснование заявленных требований, однако требования суда не исполнены.

В нарушение требований статей 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации фонд не представил доказательства в обоснование требований в отношении остальных выявленных нарушений в ходе проведенной проверки, что является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

В остальной части в удовлетворении заявления следует отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат взысканию с учреждения.  

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 170-176, 216 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР), г.Нальчик денежные средства в размере 62 959 рублей.

            В остальной части требований отказать.

Взыскать с государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход Федерального бюджета  2 518  рублей государственной пошлины.

            Решение может быть обжаловано в течение  месяца в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд КБР.

      

Судья                                                                               С.М. Пономарев