Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А81-2437/2018

Резолютивная часть постановления объявлена  23 мая 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  29 мая 2019 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующегоЗиновьевой Т.А.,

судейДемидовой Е.Ю.,

ФИО1

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округаи акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» на решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018 (судья Воробьева В.С.) и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2019 (судьи Кливер Е.П., ФИО2, ФИО3) по делу № А81-2437/2018 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>,ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (629003, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа.

В заседании суда приняла участие представитель общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» ФИО4 по доверенности от 15.01.2019.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее - ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1», истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее - АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье», ответчик) о взыскании 22 004 682 руб. задолженности по оплате услуг, оказанных в рамках договора от 14.03.2016 № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округаот 10.10.2018, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2019, исковые требованияООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» удовлетворены.С АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье»в пользу ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» взыскано22 004 682 руб. задолженности,  133 023 руб. в возмещение расходовпо уплате государственной пошлины, всего 22 137 705 руб.

Не согласившись с решением и постановлением, АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» и Территориальный фонд обратились с кассационными жалобами, в которых просят их отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование жалобы АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» приводит следующие доводы: отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных объемов, прямо установлен, как законодательством, так и условиями договора; решение ответчика об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, истцом не оспаривалось; оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи в отсутствие несогласия истца с актами удержания не было, экспертиза качества медицинской помощи по решению Территориального фонда от 06.03.2018 проводилась впервые при содействии суда, по результатам которой установлены дополнительные нарушения, которые также истцом в установленном законом порядке не оспорены; истцом не доказано нарушение ответчиком условий договора от 14.03.2016 № 34; не установлена вина ответчика, судом не применены положения статей 401 и 404 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ); действующее законодательство не предусматривает оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках обязательного медицинского страхования, за счет средств медицинской страховой организации, так как установлен единственный источник финансирования - целевые денежные средства; истцом в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не доказана обоснованность превышения плановых задании по основаниям, установленным законодательством, и не доказано, что медицинская помощь являлась экстренной и должна была быть оказана безотлагательно.

В своей кассационной жалобе Территориальный фонд приводит доводы о том, что истцом не представлено доказательств, свидетельствующихо повышении заболеваемости, увеличении тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структурыпо полу и возрасту, он также не обращался к ответчику по указанным основаниям; ссылка суда на пункт 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) не состоятельна; медицинская организация не выражала несогласие с утвержденными объемами; решение комиссии в части отказа истцу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год истцом не оспаривалось как в досудебном, так и в судебном порядке, а ссылка суда на то, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью, не состоятельна и опровергается положениями пункта 5.16.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (далее - Типовой договор).

Территориальный фонд полагает, что в рассматриваемом случае,с учетом специфики взаимоотношений сторон истец не реализовал свое право по направлению возражений на акты медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий и претензии в Территориальный фонд; истец, будучи инициатором настоящего спора, не опроверг надлежащими доказательствами нарушения, повлекшие за собой уменьшение оплаты оказанной истцом медицинской помощи по договору.

Также Территориальный фонд указывает, что истец, выражая несогласие с результатами проведенных экспертиз качества медицинской помощи в целях проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в Территориальный фонд не обращался, ходатайств о проведении экспертизы арбитражному суду не заявлял,в связи с чем результаты экспертиз качества медицинской помощи, оформленные актами № 393 и № 394, являются надлежащими доказательствами и основанием для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Заявитель жалобы считает, что в случае превышения объемов оказания медицинской помощи у истца имелись законные основания для предоставления медицинской помощи с учетом сроков ожидания, установленных территориальной программой, в начале 2018 года, но истцом было создано искусственное увеличение объемов медицинской помощи, посредством обзванивая потенциальных пациентов со ссылкой на выделение дополнительных объемов медицинской помощи при отсутствии такового.

Податель жалобы приводит доводы о наличии вины истца, действующего в обход установленного законодательством Российской Федерации порядка (часть 6 статьи 38, статья 42 Закона№ 326-ФЗ, пункты 110, 123 Правил № 158н, пункты 5.16.1 Типового договора и договора).

В отзыве на кассационные жалобы ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Определением от 21.05.2019 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 18 АПК РФ произведена замена председательствующего судьи Севастьяновой М.А. в составе суда по рассмотрению кассационной жалобы на судью Зиновьеву Т.А.

Суд кассационной инстанции удовлетворил заявленные АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» и Территориального фонда ходатайства о рассмотрении кассационных жалоб без участия их представителей, в связи с чем кассационные жалобы согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассмотрены в их отсутствие.

Доводы отзыва на кассационную жалобу поддержаны представителем истца в судебном заседании.

Изучив доводы кассационных жалоб, отзыва на них, материалы дела, заслушав представителя истца, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ, законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

 Как установлено судами и следует из материалов дела, междуООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» (организация)и АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (страховая медицинская организация) заключен договор от 14.03.2016 № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), в соответствии с условиями которого организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору),с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определенных Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхованияот территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствиис установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

Тарифы на оплату медицинской помощи в 2017 году устанавливались Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 13.01.2017 с учетом изменений.

Согласно пунктам 9, 10 договора он вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторонне заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках указанного договора в августе, сентябре и декабре 2017 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил страховой компании к оплате счета на сумму 9 409 401 руб., 7 913 740 руб.и 15 148 455 руб. соответственно.

АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье»по результатам медико-экономического контроля отказало в оплате медицинских услуг в общей сумме 22 004 682 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что послужило основанием для обращения ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1»с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что оказание истцом медицинских услугв спорном объеме, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить для общества основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов первойи апелляционной инстанций соответствуют нормам действующего законодательства и фактическим обстоятельствам дела.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономическихи организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектамии участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить данную медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, пунктом 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38  Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лици (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу пункта 6 Закона № 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимостьот запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхованияв зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Исследовав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статей 64, 67, 68, 71 АПК РФ, суды пришли к выводу о доказанности оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам на сумму 22 044 682 руб., подпадающих под страховое обеспечениепо обязательному медицинскому страхованию и подлежащих оплатев полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Суды первой и апелляционной инстанций верно указали, что медицинские организации не должны нести негативные последствияза недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а такжеза несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объемане может быть отнесено на его финансовые результаты.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организацияи территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемыхк предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечениепо обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплатев полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

 В данном случае ответчиком в отказе об оплате оказанных истцом медицинских услуг на сумму 22 004 682 руб. указано, что эти услуги оказаны медицинским учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При рассмотрении настоящего спора в материалы дела не представлены доказательства того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования и истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинской помощи.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, такжене представлено.

 В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

Учитывая вышеизложенное, ссылка Территориального фонда на то, что за корректировкой объемов предоставления медицинской помощипри заключении договора истец в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не обращался,не может быть принята во внимание. 

Кроме того, медицинская организация не может на момент заключения договора знать количество пациентов - застрахованных лиц, которые в дальнейшем к ней обратятся за оказанием медицинской помощи, производимой в рамках обязательного медицинского страхования. В связи с чем увеличение количества заболевших является основанием для корректировки объемов финансирования и не является основанием для отказа гражданам в оказании медицинской помощи.

Довод жалоб о том, что истец не вправе требовать оплаты спорных медицинских услуг, поскольку по результатам экспертизы качества медицинской помощи было установлено нарушение истцом условий договора обоснованно отклонен судом апелляционной инстанции со ссылкой на то, что согласно актам медико-экономического контроля от 04.09.2017№ 73, от 03.10.2017 № 83, от 09.01.2018 № 113, при своевременном исследовании страховой компанией спорных счетов и реестров счетов к ним, ответчиком было отказано истцу в оплате случаев оказания медицинской помощи исключительно по коду дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявлениек оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии).

При этом суд апелляционной инстанции не принял ссылку ответчикана то, что в последующем по результатам экспертизы эксперт указална множественные нарушения со стороны истца, в частности на отсутствиев некоторых медицинских картах флюорографии, отметки об осмотрена педикулез и чесотку, а также на то, что оказание помощи не соответствует табелю рабочего времени врачей, а стоимость не подлежащих оплате услуг определена в размере 19 500 473 руб. 97 коп., так как на акты данной экспертизы качества медицинской помощи ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» представлены возражения, а также оригиналы медицинских карти соответствующие приказы от 15.12.2017 № 84, от 15.09.2017 № 72/1,от 01.08.2017 № 68/1.1 «О работе в выходные и праздничные дни»,из которых следует, что фактически флюорографическое исследование имеется, пациенты осмотрены на педикулез и чесотку, лечащий врач на протяжении всего времени находился на рабочем месте (согласно табелю учета рабочего времени).

Довод кассационной жалобы Территориального фонда о злоупотреблении истцом правом, был предметом рассмотрения суда первой инстанций и правомерно отклонен как необоснованный со ссылкой на статью 10 ГК РФ.

Как верно указал суд первой инстанции, из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011№ 158н, следует, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации. Таким образом, злоупотребление истца правом ответчиком не доказано.

Доказательств того, что истцом было создано искусственное увеличение объемов медицинской помощи, также в материалы дела не представлено.

 Приведенные в кассационных жалобах доводы подлежат отклонению, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материальногои процессуального права, а фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательстви установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Учитывая вышеизложенное, отсутствуют предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций в связи с чем кассационные жалобы удовлетворению не подлежит. 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе относятся на ее заявителя. 

В соответствии со статьей 283 АПК РФ меры по приостановлению исполнения судебных актов, принятые определением от 12.04.2019 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа, подлежат отмене.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа 

постановил:

решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округаот 10.10.2018 и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2019 по делу № А81-2437/2018 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения. 

Отменить меры по приостановлению исполнения решения Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.10.2018и постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2019 по настоящему делу, принятые определением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 12.04.2019.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

ПредседательствующийТ.А. Зиновьева

СудьиЕ.Ю. ФИО5

В.В. Сирина