﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Тюмень                                                                   Дело № А45-33175/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена 09 ноября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 ноября 2021 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Шабаловой О.Ф.

судей                                                    Дерхо Д.С.

                                                             Куприной Н.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества                                с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие»                            на решение от 23.04.2021 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Лузарева И.В.) и постановление от 19.07.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Фертиков М.А., Афанасьева Е.В., Стасюк Т.Е.) по делу № А45-33175/2020 по иску акционерного общества «Страховая Компания «СогазМед» (107045, город Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) к обществу                        с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (633456, Новосибирская область, Тогучинский район, город Тогучин, улица Островского, дом 27, офис 03, ОГРН 1165476059539, ИНН 5438000437)                      о взыскании денежных средств.

Суд установил:

акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – компания) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском                       к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (далее – центр) о взыскании штрафных санкций по договору                     на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 159 в размере 370 332 руб.

Решением от 23.04.2021 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 19.07.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены                     в полном объеме.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, центр обратился в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение и постановление, принять новый судебный акт.

В обоснование кассационной жалобы центр указывает на несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального и процессуального права. По мнению заявителя: суды первой и апелляционной инстанций не приняли во внимание, что согласно части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон об ОМС) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию; при этом в материалах дела присутствуют представленные истцом акты медико-экономического контроля, которые свидетельствуют о том, что истец ранее не оплатил медицинскую помощь, оказанную ответчиком. Податель кассационной жалобы утверждает,                      что вывод относительно неисполнения ответчиком обязанности по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования опровергается имеющимися в деле материалами: 127 актами медико-экономического контроля, исковым заявлением и приложениями к нему. При этом, заявитель указывает, что спорные нарушения, указанные под кодом 4.6 допущены ответчиком в процессе хозяйственной, а не медицинской деятельности. Также при рассмотрении дела суды руководствовались утратившими силу приказами ФФОМС, также суды руководствовались приложением № 8                        к тарифному соглашению от 29.12.2019 в устаревшей редакции. Податель кассационной жалобы утверждает о том, что Федеральный закон                                 «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» от 04.12.2007                  № 329-ФЗ (далее – Закон № 329-ФЗ), на который ссылались суды,                              не подлежит применению в рассматриваемом деле.

Компания представила в суд округа отзыв, в котором просит решение суда и постановление апелляционной коллегии оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 Арбитражного кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), рассматривается в отсутствие представителей сторон.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции полагает решение и постановление подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции по следующим основаниям.

Судами установлено и следует из материалов дела, что в соответствии                    с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) между центром (далее – медицинская организация) и обществом                                  с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»», реорганизованным 26.03.2020 в форме присоединения к компании, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи                                  по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 159 (далее – договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н                                 «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором.

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии                                          с территориальной программой обязательного медицинского страхования                        с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии                          с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества                 и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС. 

Согласно пункту 2.2 договора страховая организация вправе                             при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230                                      «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный № 19614) (далее – Приказ № 230).

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2 Приказа № 230 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом №230 форме, в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС являются основанием для применения санкций                                         к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных статьей 41 Закона об ОМС, договором                                        и приложением № 8 к Приказу № 230 «Перечень оснований для отказа                              в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)». 

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в пункте 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Размеры штрафов, согласно пункту 130 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС. 

Экспертами истца были проведены медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной центром района в период с 09.01.2019 по 13.05.2019, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций. Результаты проведенного контроля отражены в актах                                    и предписаниях. 

В соответствии со статьей 42 Закона об ОМС, пунктом 73 Приказа                       № 230 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий                                    по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии                                          в территориальный фонд. 

При проведении МЭЭ к ответчику применены дефекты из раздела четвертого «Дефекты оформления первичной медицинской документации                  в медицинской организации» приложения № 8 приказа № 230 и тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 (далее - тарифное соглашение),                        в частности непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; отсутствие                                в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет                    на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Также установлено, что ответчиком в реестр счетов на оплату поданы счета за случаи оказания неотложной медицинской помощи населению, прикрепленному к ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ», которая согласно приложению 2 к тарифному соглашению оплачивается по отдельным счетам и по иному тарифу.

Акты экспертиз, а также предписания к ним были направлены ответчику, получены им и подписаны уполномоченным лицом ответчика                    без разногласий. 

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф                        в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Поскольку ответчик требование предписаний об оплате штрафных санкций своевременно не выполнил, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 11.11.2020 № И-7016/Р-54/20, оставленная ответчиком                        без удовлетворения.

Разрешая исковые требования, суды руководствовались статьями 309, 310 Гражданского кодекс Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 26, 40, 41 Закона об ОМС, Приказом № 230, Правилами ОМС, тарифным соглашением, приказами ФФОМС, договором, учитывая,                                           что доказательством вины ответчика являются акты МЭЭ, при этом, отметив, что в период оказания медицинской помощи застрахованным гражданам Российской Федерации, а именно: в период с 09.01.2019 по 13.05.2019 действовал Приказ № 230; в связи с чем пришел к выводу, о том,                                что ответчиком ненадлежащим образом исполнены обязательства                               по договору, в частности по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также по представлению сведений                                      о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В связи с чем сочли обоснованным взыскание штрафа с ответчика за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Между тем, судами не учтено следующее.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования                      и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,                          в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, неподлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию                                   в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи                    по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судами установлено, что результаты проведенной страховой компанией МЭЭ оформлены соответствующими актами, в которых отражены выявленные дефекты на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, что, по мнению, истца является основанием для начисления и взыскания с ответчика заявленного штрафа.

Признавая требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению, суды обеих инстанций пришли к выводу о том, что финансовые санкции могут применяться за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе                         за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, отсутствие                                 в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет                       на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, на основании приложения № 8 к Приказу № 230, пунктов 4.1, 4.2, 4.6 тарифного соглашения, условий договора.

При этом судами отмечено, что ответчик возражал против исковых требований со ссылкой на то, что характер нарушений допущен                             в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации (то есть в процессе хозяйственной (экономической деятельности, а не медицинской) и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация, за что и подлежит оплате  штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Все возражения ответчика относительно выявленных нарушений отклонены судами по мотивам того, что указанные в актах проверки коды дефектов являются достаточными основаниями для применения финансовых санкций.

Однако такие выводы судов не могут быть признаны законными                          и обоснованными, поскольку они сделаны без выяснения всех существенных для дела обстоятельств, что привело к неправильному применению судами норм материального права.

При этом пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230 (в редакции, действовавшей на момент проведения проверки), основанием для применения финансовых санкций являлось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Вместе с тем суды обеих инстанций, несмотря на неоднократно приводившиеся обществом доводы (в том числе о том, что пункт 8 статьи 39 Закона об ОМС возлагает ответственность только за несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества                     по соответствующему договору), не проверили и не оценили, каким образом указанные в актах недостатки (дефекты) привели к несоответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, как на это буквально указано в пункте 4.6 приложения № 8 к Приказу № 230,                              не соотнесли данные нарушения с положениями пункта 8 статьи 39 Закона                об ОМС, не установили имели ли место обстоятельства, указанные в данном пункте закона. Мотивированных выводов по данному вопросу обжалуемые судебные акты не содержат.

Доводы ответчика относительно первичной медицинской документации с учетом выявленных нарушений, об отсутствии обстоятельств по пункту                   8 статьи 39 Закона об ОМС, а также относительно двойного наказания                        по 41 акту МЭЭ по дефекту 5.3.2 путем снятия с ответчика оплаты                             за оказанную медицинскую помощь, а в настоящем деле применение санкции, предусмотренные Законом об ОМС, не получили правовой оценки со стороны судов, не указаны мотивы, по которым они их не приняли                         и отвергли.

Помимо этого, указанные в актах нарушения, связанные с оформлением                                        и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, с учетом возражений ответчика относительно отсутствия связи выявленных недостатков                            с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, судами не анализировались                   и не оценивались по каждому акту по существу обозначенных в них недостатков (их характер), правовых выводов о соответствии данных дефектов примененным положениям № 8 к Приказу № 230, пункту 8 статьи 39 Закона об ОМС в судебных актах с учетом изложения дефектов                                по спорным актам не содержится.

При этом любые дефекты (в том числе по оформлению документации)                       при оказании медицинской помощи не могут являться основанием для применения к ответчику финансовых санкций, поскольку иное противоречило бы буквальному содержанию пункта 4.6 приложения № 8                    к Приказу № 230, а также пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС, имеющего большую юридическую силу.

Согласно части 4 статьи 170 и части 2 статьи 271 АПК РФ судебные акты первой и апелляционной инстанций должны в обязательном порядке содержать мотивы, по которым суды приняли или отклонили все приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы участвующих в деле лиц, а также по которым не применили законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие                           в деле.

В данном случае обжалуемые судебные акты указанным требованиям                   не соответствуют.

При этом закрепленное статьей 42 Закона об ОМС право медицинской организации оспорить результаты медико-экономической экспертизы                        во внесудебном порядке путем направления претензии в территориальный ФОМС, не исключает последующего судебного контроля и не лишает ответчика возможности опровергать выводы страховой компании при рассмотрении данного конкретного спора, поскольку иное привело бы                            к необоснованному лишению стороны конституционного права на судебную защиту.

В силу приведенных выше обстоятельств допущенные судами нарушения правил оценки доказательств, предусмотренных статьями 65, 67, 68, 71 АПК РФ, повлекли неполное исследование всех существенных обстоятельств спора, которые входят в предмет исследования и установления судом, исходя из предмета и основания исковых требований (статьи 6, 8, 9, 168, 170 АПК РФ).

Таким образом обжалуемые судебные акты не отвечают предъявляемым требованиям процессуальных норм (статьи 15, 168, 170, 270 АПК РФ), поскольку судами не выяснены и не исследованы должным образом вышеизложенные обстоятельства в целях объективного, всестороннего и правильного разрешения спора; в судебных актах                             не содержится обоснованной и мотивированной оценки доводов участников процесса и доказательств по делу, мотивов их принятия или отклонения судами, в связи с этим выводы судов об удовлетворении заявленного иска неверны, правовая определенность в отношения сторон судом не внесена,                      что не соответствует цели судебной защиты. 

Учитывая допущенные материальные и процессуальные нарушения, неполное выяснение обстоятельств дела, имеющих значение для разрешения спора и отсутствие надлежащей оценки доводов и доказательств по делу, кассационная инстанция считает судебные акты подлежащими отмене                        с направлением дела на новое рассмотрение в первую инстанцию этого же суда для разрешения спора в соответствии с требованиями арбитражного процессуального законодательства с учетом изложенных указаний кассационной инстанции (пункт 3 части 1 статьи 287 АПК РФ) и правильном применении норм материального права. 

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, устранить отмеченные недостатки, установить все фактические обстоятельства дела, имеющие значение для разрешения данного спора, исследовать и оценить в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам главы 7 АПК РФ, при необходимости предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства                             в обоснование своих доводов и возражений в порядке части 2 статьи 66                  АПК РФ, с учетом установленных обстоятельств разрешить спор                            при правильном применении к возникшим правоотношениям в спорный период норм материального и процессуального права, должным образом исследовать и оценить каждое указанное в актах проверок нарушение                         и с учетом доводов и возражений сторон определить их относимость                           к пунктам 4.6 приложения № 8 к Приказу № 230, пункту 8 статьи 39 Закона об ОМС, распределить судебные расходы, в том числе, по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 23.04.2021 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 19.07.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-33175/2020 отменить. Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Новосибирской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

Председательствующий                                            О.Ф. Шабалова

 

Судьи                                                                          Д.С. Дерхо

 

                                                                                          Н.А. Куприна