АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-13026/2017

26 декабря 2018 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 19 декабря 2018 года, полный текст решения изготовлен 26 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Махмутова Н.Ш.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи   Савалановой Н.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

о признании незаконными действий,

при участии:

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 17.09.2018 № 192,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 20.12.2017 № 37/17,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – ООО «РГС-Мед», Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконными действий Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее - Территориальный ФОМС, Фонд) по направлению в адрес заявителя уведомления от 11.09.2017 № 1038/1617 о возврате денежных средств по причине их несоответствия положениям Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (раздел 9).

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 14.06.2018 производство по делу приостановлено до вступления в законную силу окончательного судебного акта (в т.ч. постановления апелляционной и (или) кассационной инстанций) по делу №А29-13025/2017.

Определением суда от 15.11.2018 производство по делу № А29-13026/2017 возобновлено.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика с заявленными требованиями не согласен. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил.

Как следует из материалов дела, Территориальным ФОМС проведена целевая медико-экономическая экспертиза страхового случая, в ходе которой установлено, что 09.06.2016 в ООО «РГС-Мед» обратилась ФИО3 Пациенту оказана медицинская помощь в виде консультации врача – терапевта. 

По результатам экспертизы составлен акт от 27.06.2017 № 128/17, согласно которому в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, отказано на основании пункта 5.7.5 Перечня ввиду наложения срока амбулаторного лечения (консультации, проведенной 19.05.2016) со сроком лечения в круглосуточном стационаре.

Фонд направил Обществу уведомление от 11.09.2017 № 10-38/1617 о возврате в доход бюджета Фонда денежных средств в сумме 427 руб. 14 коп.

Посчитав, что действия Фонда по направлению уведомления являются незаконными, ООО «РГС-Мед» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В данном случае арбитражный суд при рассмотрении требований ООО «РГС-Мед» о признании незаконными действий должностных лиц Территориального ФОМС признает доводы заявителя убедительными.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Федерального закона  № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона  № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из положений статьи 3 Федерального закона № 236-ФЗ, страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.

Согласно статье 35 Федерального закона № 236-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Исходя из положений статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статья 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в которых установлен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 указанных Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 данных Правил.

В рассматриваемом случае ответчик в ходе проверки нарушений норм Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544, не установил.

Как следует из пояснений Территориального ФОМС, в ходе проведения экспертизы ответчик исследовал медицинскую карту № 173662 и признал, что пациент ФИО3 обратилась в ООО «РГС-Мед» 19.05.2016 самостоятельно, была осмотрен врачом-терапевтом при отсутствии жалоб, так как планирует стать донором почки, хронические заболевания отрицала, наследственность не отягощена, вредных привычек нет, по органам – без особенностей. Врачом рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение ГБУЗ  РК «КРБ» с целью обследования потенциального донора почки.

Следовательно, Территориальный ФОМС установил, что в рассматриваемой ситуации имело место наступление страхового случая, поэтому в силу части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ ФИО3, как застрахованное лицо, имела право на получение бесплатной медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Более того, в соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере ОМС (утверждены ФФОМС 30.12.2011), в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Какие-либо поля (графы) в данном реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно абзацу 2 пункта 21 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

На основании пункта 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи при отсутствии такого направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Единственное нарушение в действиях ООО «РГС-Мед», выявленное в ходе экспертизы, заключается, по мнению ответчика, в нарушении пункта 5.7.5 Приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 5.7.5 Приложения № 8 к указанному Порядку запрещает включение в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Однако, доводы Общества о том, что пациент ФИО3 при обращении в ООО «РГС-Мед» не поставила его в известность о том, что находится на стационарном лечении, ответчик, - Территориальный ФОМС, документально не опроверг и вину Общества в таком нарушении в ходе проведения экспертизы не установил.

Так, вменяемое Обществу нарушение пункта 5.7.5 Приложения № 8 Порядка включено в группу 5.7, как «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи». 

Принимая во внимание, что в данном случае ФИО3 обратилась в ООО «РГС-Мед» в рамках оказания медицинской помощи по профилю терапевтического отделения, а на стационарном лечении она находилась в отделении нефрологии, суд не усматривает ни «повторности», ни «необоснованности» включения в реестр счетов медицинской помощи суммы 427 руб. 14 коп.        

С учетом положений приведенных выше норм законодательства, арбитражный суд приходит к выводу о том, что действие пункта 5.7.5 Приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию распространяется на случаи одновременного (одномоментного) оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля.

Таким образом, вывод специалиста-эксперта Территориального ФОМС о том, что не подлежит оплате консультация врача-терапевта, проведенная 19.05.2016, на сумму 427 руб. 14 коп., арбитражный суд  не может признать обоснованным и правомерным.       

В силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Принимая во внимание перечисленные выше обстоятельства, арбитражный суд в силу части 2 статьи 201 АПК признает обжалуемые действия ответчика незаконными, и удовлетворяет заявленные требования Общества.

В соответствии с положениями статей 110 АПК судебные расходы за рассмотрение данного спора возлагаются на Территориальный ФОМС.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, суд

решил:

Заявление удовлетворить.

Признать незаконными действия Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» по направлению в адрес заявителя уведомления № 10-38/1617 от 11.09.2017 о возврате денежных средств по Акту МЭЭ №128/17.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 3 000 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в апелляционном порядке.

Судья                              Н.Ш. Махмутов