АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А23-8825/2020

г.Калуга

31 января 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2024 года. 

Постановление изготовлено в полном объеме 31 января 2024 года. 

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

 

председательствующего

судей

Антоновой О.П.,

Григорьевой М.А.,

ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации:

 

от третьего лица - Министерства здравоохранения Калужской области:

 

от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области:

 

от третьего лица - Правительства Калужской области:

 

от ответчика:

 

 

представителя ФИО2 по доверенности от 21.12.2023;

 

представителя ФИО3 по доверенности от 28.06.2021; 

 

представителя ФИО4 по доверенности от 09.01.2024; 

 

представителя ФИО5 по доверенности от 14.07.2023;

 

не явились, извещены надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда Калужской области от 15.02.2023 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2023 по делу № А23-8825/2020,  

 

 

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России, истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик, страховая медицинская организация), уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 6609-98/34 от 06.11.2014 за оказанные в период с 01.06.2019 по 30.11.2019 услуги в сумме 20 195 366,96 руб. и пени за нарушение срока их оплаты в сумме 533 459,53 руб. 

В порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области (далее – Фонд), комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области - высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области (далее – Комиссия), Министерство здравоохранения Калужской области (далее – Министерство). 

Решением Арбитражного суда Калужской области от 15.02.2023, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2023 по делу № А23-8825/2020, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не соглашаясь с названными судебными актами, истец обратился с кассационной жалобой, в которой просит их отменить в связи с незаконностью и существенным нарушением норм материального и процессуального права, направить дело на новое рассмотрение.

Определением Арбитражного суда Центрального округа от 31.10.2023 в порядке статьи 18 АПК РФ в составе суда, сформированном для рассмотрения кассационной жалобы, произведена замена председательствующего судьи Гладышевой Е.В. После перераспределения в автоматизированном режиме дело поступило в производство судьи Антоновой О.П.

В кассационной жалобе (с учетом письменных пояснений) заявитель указывает на недопустимость перекладывания ответственности за недостатки планирования программы ОМС на медицинскую организацию, считает, что возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, является необоснованным; обращает внимание на особую социальную значимость лечения граждан по профилю «онкология», а также на то, что специализированная онкологическая помощь требует четкого соблюдения от медицинской организации регламентированных сроков для ее оказания во избежание ухудшения состояния пациента и возникновения угрозы его жизни и здоровью; полагает, что судами не учтено, что истец использовал предусмотренные действующим законодательством механизмы для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи, судами не дано оценки представленным в материалы дела решениям Комиссии, а также не исследован вопрос об их исполнении Фондом.

В отзывах на кассационную жалобу (с учетом письменных пояснений) страховая медицинская организация, Фонд, Министерство выражают несогласие с содержащимися в ней доводами, просят отказать в ее удовлетворении в связи с тем, что страховая медицинская организация полностью выполнила свои обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в пределах установленных решениями Комиссии объемах; решений о выделении истцу дополнительных объемов оказания медицинской помощи по спорным случаям Комиссия не принимала, перераспределение/корректировку объемов оказания медицинской помощи не осуществляла. 

Правительство Калужской области в отзыве на кассационную жалобу решение вопроса по заявленным в кассационной жалобе требованиям оставило на усмотрение суда. 

В судебном заседании представитель ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России поддержал доводы кассационной жалобы. 

Представители Министерства, Фонда, Правительства возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

В судебное заседание представители иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства, не явились. Суд кассационной инстанции считает возможным рассмотреть дело в порядке ст. 284 АПК РФ, в их отсутствие.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, суд округа находит кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 06.11.2014 между ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России (медицинская организация) и открытым акционерным обществом страховая компания «РОСНО-МС» (ОАО «РОСНО-МС»), (22.06.2017 преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС); 26.03.2020 реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ - Мед» (АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед») (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 6609-98/34 (далее – договор от 06.11.2014 № 6609-98/34), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годы, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС в 2019 году. Таким образом, ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам и в соответствии с пунктом 3.1 указанного договора вправе получать денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора от 06.11.2014 № 6609-98/34 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца.

В 2019 году медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе сверх установленного Комиссией объема предоставления медицинской помощи.

Медицинской организацией были представлены через программный комплекс реестры счетов, на основании которых страховой медицинской организацией были подготовлены акты медико-экономического контроля, согласно которым в оплате оказания специализированной медицинской помощи на сумму 20 195 366,96 руб. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (счета, медицинские карты, акты медико-экономического контроля (л.д. 98-150 т. 2, л.д.1-67, 97-150 т.3, л.д. 1-150 т. 4, л.д. 1-150 т. 5, л.д. 1–55 т. 6)).

Медицинская организация неоднократно обращалась в Комиссию с заявлением об увеличении плановых объемов на оказание специализированной медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах высокотехнологичной медицинской помощи, а также по медицинским услугам на 2019 год в связи с перевыполнением плановых объемов, что подтверждается письмами от 13.05.2019 № 03-18-380, от 04.09.2019 № 03-18-792, от 12.12.2019 № 03-18/1140 (л.д. 35, 58, 72 т. 2). 

По указанным обращениям Комиссией в отношении ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России были приняты следующие решения:

- оплатить медицинскую помощь ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России в пределах объемов ноября 2019 года; страховым медицинским организациям после оплаты счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в октябре 2019 года в пределах установленных Комиссией объемов, остаток целевых денежных средств, выделенных страховым медицинским организациям на финансовое обеспечение ОМС, направить на погашение отложенных счетов за июнь-сентябрь ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России в пределах годовых плановых объемов (протокол от 29.10.2019 № 14 л.д. 59-72 т.2);

- рассмотреть вопрос об увеличении плановых объемов медицинской помощи на 2019 года ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России после проведения анализа возможности корректировки объемов медицинской помощи между медицинскими организациями по итогам работы за 11 месяцев текущего года (протокол от 20.12.2019 № 16 л.д. 48-57 т.2);

- страховым медицинским организациям после оплаты счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в пределах установленных Комиссией объемов на 2019 год, остаток целевых денежных средств, выделенных страховым медицинским организациям на финансовое обеспечение ОМС, направить на погашение счетов ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России; Фонду провести соответствующую корректировку плановых объемов медицинской помощи по итогам работы медицинских организаций в 2019 году (протокол от 27.12.2019 № 17 л.д. 40-46 т.2).

Претензией от 06.08.2020 № 03-31-23 медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность. 

Данная претензия отклонена страховой медицинской организации письмом от 07.09.2020 № 11-414/р-40/2020 со ссылкой на отсутствие задолженности (оплатой в полном объеме медицинской помощи, оказанной в пределах объемов, установленных для медицинской организации с учетом результатов контроля) (л.д. 41–46 т. 1).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, руководствуясь статьями 709, 779, 781, 934 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), условиями заключенного сторонами договора, принимая во внимание правовую позицию, изложенную в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пришел к выводу о необоснованности заявленных истцом требований, в связи с чем отказал в их удовлетворении. 

При этом суд исходил из того, что дополнительные фактически оказанные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи не подлежат оплате в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору, поскольку стороны не согласовали оказание дополнительных услуг, медицинская организация не обжаловала решение Комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности, страховщик оплатил оказанные услуги в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи услуг плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции, указав, что к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи медицинская помощь, оказанная сверх установленного объема, оплате не подлежит.

Арбитражный суд Центрального округа приходит к выводу о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов по следующим мотивам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно статье 4, подпункту «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС, пункту 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС). 

В силу статей 37, 38, 39 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40). При этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 30).

Результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Предмет спора по настоящему делу связан со взысканием медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости медицинской помощи, предъявленной к оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период с 01.06.2019 по 30.11.2019.

На основании актов медико-экономического контроля страховой медицинской организацией было отказано в оплате оказанной специализированной медицинской помощи на сумму 20 195 366,96 руб. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии (пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - Приложение 8 к Порядку).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки ВС РФ в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии ВС РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569 такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования. В частности, в названном определении судебная коллегия указала на то, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

С 28.05.2019 методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществлялась в соответствии с разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении № 1 к указанным Правилам.

Согласно данному Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии.

Для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Отклоняя доводы истца о недостаточности выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи, суды исходили из того, что медицинская организация не обжаловала решение Комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности.

Между тем, указанный вывод не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

Как следует из материалов дела, медицинская организация и страховая медицинская организация неоднократно обращались в Комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи. 

Представленные в материалы дела протоколы заседаний Комиссии, принятые по результатам рассмотрения вышеуказанных обращений не содержат решений об отказе в корректировке плановых объемов медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России на 2019 год.

С учетом указанных обстоятельств суд округа признает обоснованным довод заявителя кассационной жалобы об отсутствии в рассматриваемом случае оснований для обжалования медицинской организацией решений, принятых Комиссией по результатам рассмотрения обращений медицинской организации о корректировке выделенных объемов с учетом фактической потребности.

Из содержания протокола заседания Комиссии № 17 от 27.12.2019 следует, что на основании обращений медицинской организации был согласован вопрос о погашении счетов ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России после оплаты в пределах установленных Комиссией объемов на 2019 год счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь за счет остатка целевых денежных средств, выделенных страховым медицинским организациям на финансовое обеспечение ОМС. На Фонд возложена обязанность проведения соответствующей корректировки плановых объемов медицинской помощи (л.д. 40-46 т.2). 

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС являются территориальные фонды ОМС, которые обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

Материалы дела, поступившие в суд кассационной инстанции, не содержат документов, свидетельствующих о результатах исполнения решения Комиссии от 27.12.2019.

Без выяснения указанных обстоятельств выводы судов об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований являются преждевременными.

Также следует отметить, что согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 злокачественные новообразования включены в перечень социально значимых заболеваний.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (действовавшим на момент спорных правоотношений) установлены сжатые сроки оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» - не более 10-15 рабочих дней с момента постановки диагноза.

При этом медицинские учреждения не имеют законной возможности отказать гражданину в реализации его конституционного права на получение медицинской помощи, входящей в программу ОМС.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. 

Из материалов дела следует, что, несмотря на имеющиеся данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделялось Комиссией в заведомо меньшем объеме.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. 

Спорные отношения сложились в 2019 году, когда применялась правовая позиция ВС РФ, изложенная в пункте 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.2018, в связи с чем медицинская организация могла добросовестно полагаться на оплату фактически оказанных услуг по программе ОМС, а также сложившуюся и применяемую до 2022 году судами практику.

Учитывая конкретные обстоятельства данного дела, принимая во внимание, что в спорном периоде (2019 год) согласно разъяснениям ВС РФ фактически оказанные медицинские услуги, при доказанности того, что они входят в программу обязательного медицинского страхования, подлежали оплате (пункт 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утвержденном Президиумом ВС РФ 26.12.2018 до утверждения Президиумом ВС РФ 01.06.2022 Обзора судебной практики № 1(2022)), в целях эффективного восстановления нарушенных прав в рамках рассмотрения настоящего дела усматривается необходимость установления факта правильности расчетов определенного Комиссией объема финансового обеспечения медицинской помощи для ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России на 2019 год (в том числе соблюдение при определении данного объема установленной законодательством методики) и правовой оценки принятых Комиссией решений применительно к пункту 4 Обзора практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами (информационное письмо Президиума ВАС РФ от 31.05.2011 № 145).

С учетом изложенного суд округа приходит к выводу, что решение Арбитражного суда Калужской области от 15.02.2023 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2023 по делу № А23-8825/2020 подлежат отмене на основании части 1 статьи 288 АПК РФ.

Учитывая, что для принятия обоснованного и законного судебного акта требуется исследование и оценка представленных в материалы дела доказательств, установление всех имеющих значение для дела обстоятельств, что невозможно в арбитражном суде кассационной инстанции в силу его полномочий, данное дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить все входящие в предмет исследования и имеющие существенное значение для правильного рассмотрения спора обстоятельства, на основе представленных в дело доказательств принять решение в соответствии с нормами материального и процессуального права, распределить судебные расходы, в том числе за рассмотрение данной кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 289, 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 15.02.2023 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2023 по делу № А23-8825/2020 отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вынесения, в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                О.П. Антонова

 

Судьи                                                                                                 М.А. Григорьева 

 

                                                                                                             ФИО1