﻿ 

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-5570/2019

г. Краснодар

27 октября 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 октября  2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  27 октября  2021 года

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Воловик Л.Н. и Калашниковой М.Г., в отсутствие в судебном заседании истца – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН  0711026775 ОГРН  1020700001794) , ответчика – государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 3» городского округа Нальчик (ИНН 0725019496, ОГРН 1160726054246), направивших ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие, третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  – ООО «Капитал медицинское страхование» (ИНН 5035000265 ОГРН 1025004642519), извещенных о месте и времени судебного разбирательства (уведомления №  40625 2, 40621 4, 40622 1,  40624 5, отчет о публикации  судебных актов на сайте в сети Интернет), рассмотрев кассационную жалобу  государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 3» г.о. Нальчик на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.04.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 по делу № А20-5570/2019, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд)  обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 3» городского округа Нальчика (далее – поликлиника) о взыскании 638 215 рублей необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и 324 608 рублей 56 копеек штрафа.  К участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено закрытое акционерное общество «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее –  ООО «Капитал МС»).

 Решением суда от 07.04.2021 с учетом дополнительного решения от 26.05.2021, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 02.08.2021, с поликлиники в пользу фонда взыскано 638 215 рублей необоснованно использованных средств ОМС и 30 тыс. рублей штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.  Суд счел доказанными 776-ти  фактов двойного предъявления счетов за оказанную медицинскую помощь (1 027 500 рублей), 82-х  случаев  дублирования  оказания медицинской помощи (110 715 рублей). Суд  также взыскал расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела и снизил  штраф до 30 тыс. рублей (доводы о незаконности этой части судебных актов не приводятся).

В кассационной жалобе поликлиника просит судебные акты отменить,  отказать в иске. Считает неправомерными ссылки суда  на составленный  по итогам проверки акт, зафиксировавший факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения. 

 В отзыве на кассационную жалобу фонд просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения как законные и обоснованные, а   кассационную жалобу –  без удовлетворения.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, считает, что жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям. 

Суд установил и материалами дела подтверждается, что фонд провел плановую комплексную проверку целевого и рационального использования поликлиникой средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения с 01.12.2014 по 31.12.2016, в ходе которой выявил нецелевое использование средств ОМС: необоснованное включение в реестр подлежащих оплате счетов ранее оплаченных случаев оказания медицинской помощи (повторная оплата)  и дублирование случаев оказания медицинской помощи  – в одном реестре счетов 858 случаев, всего на 1 138 215 рублей. Излишне уплаченные фондом средства предложено возвратить,  уплатить 324 608 рублей 56 копеек штрафа за повторное включение ранее оплаченных медицинских услуг (повторное выставление ранее оплаченного счета  – 776 случаев на сумму 1 027 500 рублей (100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, 5 % размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год составляет 418 рублей 31 копейку за каждый случай оказания медицинской помощи) и дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов (82 случая на сумму 110 715 рублей).

По результатам проверки 29.05.2017 составлен акт, в пункте 4 заключительной части которого предложено возвратить в фонд средства ОМС, использованные не по целевому назначению с уплатой штрафа и проинформировать о принятых мерах по устранению нарушений. Требованием от 31.05.2017 фонд предложил поликлинике возвратить необоснованно использованные  средства ОМС и уплатить  штраф, платежными поручениями от 02.11.2017 № 155355 и от 17.11.2017 № 160449 поликлиника  частично возвратило в бюджет фонда  необоснованно полученные средства ОМС, требованием от 11.10.2019 № 2595 фонд предложил  возвратить оставшиеся  необоснованно использованные 638 215 рублей средства ОМС и  уплатить 324 608 рублей 56 копеек штрафа.

Неисполнение этого требования повлекло обращение фонда в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон о медстраховании).

ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона о медстраховании). 

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона о медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил № 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил № 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о медстраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль  – установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о медстраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В определении от 24.10.2013 № 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее  – Порядок № 230).

Пункт 1 Порядка № 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка № 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку № 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесены в том числе оплата счетов ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее), дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункты 5.7.1 и 5.7.2 перечня) (пункт 5.4 приложения № 8 к Порядку № 230).

Удовлетворяя иск фонда, суд учел непредставление поликлиникой  реестров счетов, счетов на оплату, результаты медицинско-экономического контроля, подтверждающие, что ООО «Капитал МС» сняло с оплаты задублированные случаи оказания медицинской помощи  и  повторно предъявленные к оплате счета, ранее оплаченные фондом и опровергающие результаты поверки, либо доказательства возврата  денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению. 

С учетом требований законодательства о бухгалтерском учете у поликлиники  имелась возможность из  данных своего бухгалтерского и налогового учета подтвердить возврат излишне предъявленных ею ООО «Капитал МС» к оплате задвоенных случаев оказания медпомощи (дублирование в разных реестрах к оплате услуг) и ранее оплаченных счетов за оказание медицинской помощи. Установленные законодательством о бухгалтерском учете сроки хранения документов первичного и бухгалтерского учета в момент проверки фондом и проведения судебного разбирательства не истекли. 

Имеющиеся в материалах дела таблицы выявленных нарушений (повторное включение в реестры счетов, ранее оплаченных случаев  2 этапа диспансеризации (или профилактических осмотров взрослого населения) определенных групп  взрослого населения  (л. д. 97 – 128 т. 2) с отраженными в них номерами полисов ОМС, датами начала и окончания лечения, стоимости оказанной медицинской помощи и возраста пациентов,  иные приложения к акту проверки, а также  зафиксированные в акте нарушения поликлиника никак не опровергла, какие-либо доказательства правомерности предъявления к оплате в реестре задублированных случаев или достоверности факта оказания медицинской помощи дважды,  не представила.  Между тем, исходя из перечисленных норм права, медицинская организация не освобождена от обязанности доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, в том числе сам факт оказания медицинских услуг и  их объем. Поликлиника, как установил суд, при проверке документы о проведении медицинско-экономического контроля страховой медицинской  организацией  медико-экономического контроля  по случаям повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования случаев в одном реестре счетов, не представила. Она также не  доказала правомерность предъявления к оплате  случаев якобы оказанных услуг диспансеризации или оказаний медицинской помощи дважды одному и тому же пациенту.

С учетом изложенного выводы судебных инстанций основаны на правильном применении норм права к установленным фактическим обстоятельствам дела, соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам. Основания для отмены или изменения обжалуемых судебных актов не установлены. 

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.04.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 по делу № А20-5570/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий                                                                                 Л.А. Черных

Судьи                                                                                                               Л.Н. Воловик

                                                                                                                          М.Г. Калашникова