Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32, тел.: (861) 293-81-03,

сайт: http://www.krasnodar.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Краснодар Дело № А32-63837/2022резолютивная часть объявлена 12 февраля 2024 г. полный текст изготовлен 22 февраля 2024 г.

 

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Гордюк А.В., при ведении протокола помощником судьи Дуплякиной О.К., при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края – ФИО1 (доверенность), от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» – ФИО2 (доверенность), в отсутствие иных участвующих в деле лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) о взыскании штрафа по результатам контрольно-экспертных мероприятий, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – истец, ТФОМС КК, фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к  АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик, общество, страховая организация) о взыскании 2 578 548,88 рублей штрафных санкций.

В заседании стороны высказали позиции относительно заявленных требований. 

В заседании объявлен перерыв до 17-00 в пределах рабочего дня.

После перерыва заседание продолжено в отсутствие участвующих в деле лиц.

Арбитражный суд Краснодарского края, исследовав материалы дела и выслушав участвующих в деле лиц, полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части.

Как следует из искового заявления, между ТФОМС КК и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Краснодарского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) от 12.09.2017 № 07-03 (далее - договор). 

Истец указывает, что в целях исполнения условий заключенного договора в сфере ОМС, ответчиком в 2020-2021 годах проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи.

В результате указанных контрольно-экспертных мероприятий ответчиком оформлены заключения (акты) экспертиз и направлены в проверяемые медицинские организации. За нарушения выявленные ответчиком в ходе контрольно-экспертных мероприятий ответчиком к медицинским организациям (МО) применены финансовые санкции.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе рассматриваемых контрольно-экспертных мероприятий ответчика, осуществлялось в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», с Тарифными соглашениями в сфере ОМС на территории Краснодарского края, действующими в определенный год и устанавливающими размер «санкций» на период их действия.

На ТФОМС КК в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее - СМО) путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторных.

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам повторных экспертиз, территориальный фонд ОМС применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом ОМС к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и СМО. 

Истец поясняет следующее.

1. 24.11.2021 экспертами качества медицинской помощи ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 проведена плановая повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК), по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия ответчиком, за период с 22.11.2020 по 09.03.2021.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_1068892/1672_9007_1607_07559 от 24.11.2021 (далее - Заключение № РЭ_1068892).

Согласно Заключению № РЭ_1068892 за выявленные нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на ответчика налагаются следующие санкции:

- согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (в рассматриваемом случае - 11 280,57 руб.);

- согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 11 280,57 руб.), штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 1 128,06 руб.);

- согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежит оплате за счет собственных средств СМО финансовая санкция - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (в рассматриваемом случае - 739 869,39 руб. Нарушения допущены ответчиком в январе 2021 года. Перечислено на ведение дела ответчику за январь 2021 года - 7 398 693,88 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 739 869,39 руб.).

На основании Заключения № РЭ_1068892 подлежит восстановлению ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК необоснованно удержанная сумма в размере 11 280,57 руб.

ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК надлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 11 280,57 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК и в адрес ответчика письма с приложением Заключения № РЭ_1068892 для подписания (письмо в адрес Ответчика исх. № 354/К-Б/354 от 2 февраля 2022 года).

Заключение № РЭ 1068892 подписано со стороны ГБУЗ«ККБ №2» МЗ КК без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Заключения № РЭ1068892 и уведомления о возврате средств, направленного в адрес ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК (письмо ТФОМС КК исх. № 1670 от 24 марта 2022 года), ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 11 280,57 руб., что подтверждается платежным поручением.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения (письмо Ответчика исх. № И-551/Р-23/22 от 8 февраля 2022 года, прилагается), в которых Ответчик сообщает, что экспертные мероприятия по спорному случаю проведены надлежащим экспертом и вмененное Ответчику нарушение по 11.4 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

На основании ст. 42 Закона №326-Ф3, согласно п. 68 Порядка утвержденного приказом № 231н, решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, (далее - МО) и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК от 26.03.2020 № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» (далее - приказ № 83-П (прилагается) организовано и проведено 18.03.2022 заседание комиссии ТФОМС КК по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - Комиссия), с привлечением представителей ответчика.

Представители ответчика на заседании Комиссии 18.03.2022 настаивали на позиции, изложенной в письме Ответчика исх. № И-551/Р-23/22 от 08.02.2022.

На заседании Комиссии 18.03.2022 рассмотрены возражения ответчика, Заключение № РЭ1068892 и пояснения заинтересованных сторон.

На заседании Комиссии нарушения и предъявленные по ним санкции согласно пунктам 11.1. и 11.5. Ответчиком были приняты и не оспаривались.

В ходе заседания Комиссии 18.03.2022 истцом даны следующие пояснения на возражения ответчика по примененной к нему санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору. На период проведения лечения пациента ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК являлась ковидным госпиталем и пациент был переведен в ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК из Инфекционной больницы № 4 города Армавира с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19, осложненная полисегментарной двусторонней пневмонией. Согласно записям в первичной медицинской документации пациент проходил лечение в ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК по нескольким профилям: хирургия, инфекционные заболевания, анестезиология-реаниматология. Смерть пациента наступила в условиях отделения анестезиологии и реанимации после реанимационных мероприятий, которые продолжались 30 минут. Причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии, другие формы хронической ишемической болезни сердца, COVID-19.

Исходя из акта ответчика, предоставленного истцу для реэкспертизы, ответчик привлек для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи по специальности «хирургия».

Порядок привлечения врачей экспертов качества медицинской помощи и требования, предъявляемые к врачам экспертам качества медицинской помощи, строго нормативно урегулированы.

Не привлечение в рассматриваемом случае ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальностям «анестезиолог-реаниматолог», «инфекционист» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п. 104 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и п. 35 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях летальных исходов при: остром коронарном синдроме, внебольничных и госпитальных пневмониях.

Исходя из п. 28 Порядка, утвержденного приказом № 36, (действовал в период проведения экспертизы Ответчиком), п. 27 Порядка, утвержденного приказом № 231н (действовал в период проведения реэкспертизы) экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Дать оценку действий врача анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста врач по специальности «хирургия» не может, поскольку существуют различия в образовательных программах, в требованиях предъявляемых к профессиональной деятельности, нормативных документах, которыми руководствуются эти специалисты при оказании медицинской помощи.

В связи с чем, к Ответчику и применена санкция по п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.4 Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Комиссия 18.03.2022 пришла к выводу, что применение согласно Заключению № РЭ1068892 к Ответчику санкции по 11.4 приложения № 3 к Договору, является обоснованным.

В связи с чем, доводы Ответчика, данные в письме исх. № И-551/Р-23/22 от 08.02.2022 и на заседании Комиссии 18.03.2022 не могли быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Заключении №РЭ_ 1068892.

Комиссией возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № РЭ_1068892 правомерным.

Заслушав мнение сторон, изучив материалы, представленные Комиссии, учитывая, что фактически разногласия Ответчика касаются применения к нему п. 11.4. Приложения №3 к Договору, т.е. привлечения к проведению экспертизы ненадлежащего эксперта (состава экспертов), иные нарушения и предъявленные по ним санкции (п.11.1, п.11.5.) Ответчиком были приняты и не обсуждались, руководствуясь ст. 40, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядком организации контроля в сфере ОМС Комиссия решила следующее:

Заключение № РЭ_1068892 оставить в силе;

Ответчику перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 752 278,02 руб. (11 280,57 + 1 128,06 + 739 869,39). Кроме того, подлежит уменьшению финансирование ответчика в размере - 11 280,57 руб.

Ответчику необходимо восстановить медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 11 280,57 руб.

Медицинской организации надлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 11 280,57 руб.

Истец направил в адрес ответчика решение Комиссии с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями по итогам обсуждения и голосования. Досудебную претензию, содержащую в том числе требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № РЭ1068892 и реквизиты для перечисления суммы задолженности, Истец направил в адрес Ответчика 24.03.2022.

Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 752 278,02 руб., указанное в Заключении № РЭ1068892, решении Комиссии № 1619 от 23.03.2022.

2. В период с 25.02.2022 по 11.03.2022 экспертами качества медицинской помощи ФИО8, ФИО5, ФИО9 проведена плановая повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1 им. проф. СВ. Очаповского» МЗ КК), по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком, за период с 01.01.2021 по 30.11.2021.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_1102435/505_9007 1607_07099 от 11.03.2022 (далее - Заключение № РЭ_1102435).

Согласно Заключению № РЭ_ 1102435 за выявленные нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

- согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежит оплате за счет собственных средств СМО финансовая санкция - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (в рассматриваемом случае - 959 860,89 руб. Нарушения допущены Ответчиком в ноябре 2021 года. Перечислено на ведение дела Ответчику за ноябрь 2021 года - 9 598 608,94 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 959 860,89 руб.).

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1 им. проф. СВ. Очаповского» МЗ КК и в адрес Ответчика письма с приложением Заключения № РЭ_1102435 для подписания.

Заключение № РЭ_1102435 подписано со ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ КК без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения, в которых Ответчик сообщает, что экспертные мероприятия по спорному случаю проведены надлежащим экспертом и вмененное Ответчику нарушение по 11.4 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

На основании ст. 42 Закона № 326-Ф3, согласно п. 68 Порядка утвержденного приказом № 231н, решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между МО и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона №326-Ф3, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом № 83-П организовано и проведено 11.05.2022 заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика.

На заседании Комиссии 11.05.2022 рассмотрены Заключение № РЭ_1102435 и возражения Ответчика к указанному заключению.

Представители Ответчика на заседании Комиссии 11.05.2022 настаивали на позиции, изложенной в письме Ответчика, согласно которой экспертные мероприятия по спорному случаю проведены надлежащим образом, экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертом качества соответствующей специальности по профилю оказываемой медицинской помощи, явившейся основной причиной для госпитализации, а также спорные случаи оказания медицинской помощи не соответствовали ни одному из критериев перечня случаев, обязательных к проведению мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи. В связи с тем, Ответчик считает выводы в Заключении № РЭ1102435 о необходимости привлечения к проведению контрольно-экспертных мероприятий по спорным случаям экспертов по специальности анестезиология и реаниматология необоснованными.

В ходе заседания Комиссии 11.05.2022 даны следующие пояснения на возражения Ответчика.

Ответчиком нарушен п. 98 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и п. 37 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях отбора по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации. К оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации должен быть привлечен эксперт по специальности анестезиология и реаниматология.

Исходя из акта Ответчика, предоставленного Истцу для реэкспертизы, Ответчик привлек для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи по специальности «неврология».

Порядок привлечения врачей экспертов качества медицинской помощи и требования, предъявляемые к врачам экспертам качества медицинской помощи, строго нормативно урегулированы.

Не привлечение в рассматриваемом случае Ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи по специальности «анестезиолог-реаниматолог» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п. 37, 98 Порядка, утвержденного приказом № 231н.

Исходя из п. 28 Порядка, утвержденного приказом № 36, п. 27 Порядка, утвержденного приказом № 231н, экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Дать оценку действий врача анестезиолога-реаниматолога, врач по специальности «неврология» не имеет возможности.

В связи с чем, к Ответчику и применена санкция по п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Комиссия 11.05.2022 пришла к выводу, что применение согласно Заключению № РЭ_1102435 к Ответчику санкции по 11.4 приложения № к Договору, является обоснованным. Комиссией возражения Ответчика признаны безосновательными, Заключение № РЭ_1102435 правомерным.

Руководствуясь ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации контроля в сфере ОМС Комиссия решила следующее:

Заключение № РЭ_1102435 оставить в силе;

Ответчику подлежит перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 959 860,89 руб.

Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 959 860,89 руб., указанное в Заключении № РЭ_1102435, решении Комиссии № 2539 от 25.05.2022.

3. Истцом в период с 11.02.2022 по 01.032.2022 в связи с поручением прокуратуры города Новороссийска экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю: ФИО10, ФИО8, ФИО11 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 1 города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК) и в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница № 1 города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «ГБ № 1 г. Новороссийска» МЗ КК) по случаям оказания медицинской помощи за период с 22.11.2020 по 09.03.2021, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ-ж 4 от 01.03.2022 (далее - Заключение РЭ-ж 4)

Согласно Заключению № РЭ-ж 4 в 2 случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, допущенные ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК, но не выявленные Ответчиком.

Выявленные экспертами ТФОМС КК в ходе реэкспертизы нарушения при оказании медицинской помощи соответствуют пунктам 2.16.2., 3.2.1. приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края от 29.12.2021.

За допущенные нарушения при проведении экспертиз в соответствии с приложением № 3 к Договору к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.1. «не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», который предусматривает уменьшение финансирования СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 706,37 руб.) и штраф за счет собственных средств СМО в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 70,64 руб.).

Также согласно Заключению № РЭ-ж 4 в 1 случае оказания медицинской помощи нарушено требование к специалистам, проводившим первичную экспертизу качества медицинской помощи. К оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии по случаю лечения с летальным исходом Ответчиком не привлечен эксперт по специальности «анестезиология-реаниматология».

За допущенные нарушения при проведении экспертиз в соответствии с приложением № 3 к Договору к Ответчику применены финансовые санкции согласно п. 11.4. «проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов», который предусматривает штраф за счет собственных средств СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в который допущены нарушения (в рассматриваемом случае - 866 339,33 руб. Нарушения допущены Ответчиком в апреле 2021 года. Перечислено на ведение дела Ответчику за апрель 2021 года - 8 663 393,30 руб. Соответственно штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела Ответчика за период, в котором допущены нарушения, составляет 866 339,33 руб.).

Кроме того, на основании Заключения № РЭ-ж 4 ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 706,37 руб. и перечислить штраф на счет ТФОМС КК в размере 5 208,76 руб.

Заключение № РЭ-ж 4 подписано со стороны медицинских организаций без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Заключения № РЭ-ж 4 и уведомления о возврате средств и оплате штрафа, направленного в адрес ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК (письмо ТФОМС КК исх. № 2571 от 30 мая 2022 года), ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 706,37 руб. и оплатила штраф в размере 5 208,76 руб, что подтверждается платежными поручениями.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлены возражения, в которых Ответчик сообщает, о разногласиях в части применения к нему санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору, а именно что экспертные мероприятия по спорному случаю проведены надлежащим экспертом и вмененное Ответчику нарушение по 11.4 приложения № 3 к Договору является необоснованным.

ТФОМС КК на основании ст. 42 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, приказом № 83-П организовано и проведено 11.05.2022. заседание Комиссии, с привлечением представителей Ответчика.

На заседании Комиссии 11.05.2022 рассмотрены Заключение № РЭ-ж 4 и возражения Ответчика к указанному заключению.

На заседании Комиссии нарушения и предъявленная по ним санкция согласно пункту 11.1. приложения № 3 к Договору Ответчиком не оспаривалась.

В ходе заседания Комиссии 11.05.2022 Истцом даны следующие пояснения на возражения Ответчика по примененной к нему санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору.

Ответчиком нарушен п. 98 Порядка, утвержденного приказом № 231 н, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и п. 37 Порядка, утвержденного приказом № 231н, согласно которому мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях отбора по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации. К оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации должен быть привлечен эксперт по специальности анестезиология и реаниматология.

Исходя из акта Ответчика, предоставленного Истцу для реэкспертизы, Ответчик привлек для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи по специальности «неврология» и «терапия».

Порядок привлечения врачей экспертов качества медицинской помощи и требования, предъявляемые к врачам экспертам качества медицинской помощи, строго нормативно урегулированы.

Не привлечение в рассматриваемом случае Ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи по специальности «анестезиолог-реаниматолог» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества.

Исходя из п. 28 Порядка, утвержденного приказом № 36, п. 27 Порядка, утвержденного приказом № 231 н, экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Дать оценку действий врача анестезиолога-реаниматолога, врач по специальности «неврология», «терапия» не имеют возможности.

В связи с чем, к Ответчику и применена санкция по п. 11.4 приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Комиссия 11.05.2022 пришла к выводу, что применение согласно Заключению  № РЭ-ж 4 к Ответчику санкции по 11.4  приложения  № 3 к Договору, является обоснованным. В связи с чем, доводы Ответчика, данные в письме исх. № И-1255/Р-23/22/КИ от 25.03.2022 и на заседании Комиссии 11.05.2022 не могли быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Заключении № РЭ-ж 4.

Комиссией возражения Ответчика признаны безосновательными, а Заключение № РЭ-ж 4 правомерным.

Руководствуясь ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации контроля в сфере ОМС Комиссия решила следующее:

Заключение № РЭ-ж 4 оставить в силе;

подлежит уменьшению финансирование Ответчика на сумму в размере 706,37 руб.,

Ответчику подлежит перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет ТФОМС КК санкции (штраф) в размере 866 409,97 руб.,

ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК подлежит вернуть в доход в бюджета ТФОМС КК сумму в размере 706,37 руб. и перечислить штраф на счет ТФОМС КК в размере 5 208,76 руб.

Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 866 409,97 руб., указанное в Заключении № РЭ-ж 4, решении Комиссии № 2539 от 25.05.2022.

Истец указывает, что всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий, оформленных заключениями и которые рассмотрены в настоящем исковом заявлении, ответчиком не исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в сумме 2 578 548,88 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Ответчик направил отзыв, в котором выразил несогласие с примененными к нему санкций по пп. 11.1, 11.4 и 11.5. 

Арбитражный суд Краснодарского края, оценивая обоснованность заявленных требований, исходит из следующего.

Согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (статья 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На ТФОМС КК в соответствии со статьей 40 Закона № 326-Ф3 возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза). Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 (далее - Приказ № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 39 Приказа № 36, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что, как Страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Таким образом, при выявлении страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 42 Закона №326-Ф3 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Порядок проведения контрольно-экспертных мероприятий в системе ОМС установлен Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в проверяемый период, утратил силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 12.04.2021 №38н) (далее – Приказ № 36).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 93 Приказа № 36 территориальный фонд при поступлении претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которые оформляются решением территориального фонда и направляются в форме соответствующих актов и решения, в СМО и МО (пункт 61 Приказа №36, приказ ТФОМС КК от 26.03.2020 №83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями»).

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского» от 09.01.2014 № 05-03 страхования заключаемым между территориальным фондом и СМО.

Из представленного в материалы дела Акта экспертизы качества медицинской помощи РЭ_1068892 от 24.11.2021, следует, страховой организацией в ходе первичной экспертизы (акт № ЦЛ_286735_23607/2 от 29.01.2021) при оказании медицинской помощи выявлен код дефекта, соответствующий п. 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По мнению истца, ответчик допустил нарушения, выявленные истцом при проведении повторных контрольных мероприятий, заключающиеся в необоснованном применении ответчиком кода дефекта 4.2, выявленные нарушения при оказании медицинской помощи соответствуют коду дефекта 3.2.1 Перечня, который ответчиком выявлен не был.

Ответчик указывает, что снятие денежных средств с медицинской организации произошло.

В силу пункта 11.5 приложения 3 к заключенному  договору предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Суд отклоняет довод ответчика о том, что финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 применяется только при привлечении страховой организацией МО к ответственности в виде штрафа, ввиду того, что в силу названного пункта предусмотрена ответственность в случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения СМО контроля, в том числе штрафа.

Таким образом, судом сделан вывод о том, что поскольку ответчиком применена к МО неоплата (неполная оплата) в размере 11 280,57 рублей, что является необоснованным снятием денежных средств с МО, с ответчика надлежит взыскать штраф в размере 11 280,57 рублей.

Также истец просит взыскать штраф в размере 11 351,21 рублей согласно п. 11.1.

Как указано в п. 11.1 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы, штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы. 

Согласно акту РЭ_1068892 от 24.11.2021 код дефекта 4.2 применен ответчиком необоснованно, выявленные нарушения при оказании медицинской помощи соответствуют коду дефекта 3.2.1.

Код дефекта 4.2. предусматривает размер неоплаты 10 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, исходя их стоимости лечения, которая составила 112 805,66 рублей, соответственно размер неоплаты составил - 11 280,57 рублей.

Код дефекта 3.2.1 предусматривает размер неоплаты 10 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, исходя их стоимости лечения, которая составила 112 805,66 рублей, соответственно размер неоплаты составил - 11 280,57 рублей.

Таким образом, истцом правомерно применена к ответчику санкция по п. 11.1, в связи с чем ответчик обязан оплатить штраф в размере 1 128,06 рублей.

Согласно Заключению № РЭ-ж 4 в двух случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, допущенные ГБУЗ «ГП № 1 г. Новороссийска» МЗ КК, но не выявленные ответчиком. Выявленные экспертами фонда в ходе реэкспертизы нарушения при оказании медицинской помощи соответствуют пунктам 2.16.2., 3.2.1. Перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля.

В первом случае данные первичной медицинской документации (МК № 5114214/020-02980) не подтверждают факт оказания медицинской помощи пациентке. Согласно заключению сумма по счету составляет 610,29 рублей.

Во втором случае не отражены рекомендации лечащего врача после выписки терапевтического отделения ГБ №  г. Новороссийска в период с 24.06.2020 по 14.07.2020, а также не назначено лечение по установленному основному и сопутствующему диагнозу. Согласно заключению сумма по счету составляет 960,77 рублей

Следовательно, за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля к ответчику обоснованно применена санкция по п. 11.1, согласно которой с ответчика надлежит взыскать штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в размере 70,64 рублей (61,03 +9,61).

ТФОМС КК на основании п. 11.4 просит взыскать с ответчика штраф в размере 2 566 069,61 рублей.

Как указано в п. 11.4 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежит оплате за счет собственных средств СМО финансовая санкция - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Все три рассматриваемых в ходе реэкспертизы случая оказания медицинской помощи имеют схожие черты, а именно: не привлечение в рассматриваемых случаях ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности анестезиолог-реаниматолог, а по РЭ_1068892 от 24.11.2021 вторым экспертом  инфекциониста.

Не привлечение в рассматриваемом случае ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальностям «анестезиолог-реаниматолог», «инфекционист» явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, а именно нарушены: п. 104 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; и п. 35 Порядка, утвержденного приказом № 36, согласно которому мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях летальных исходов при: остром коронарном синдроме, внебольничных и госпитальных пневмониях.

Вместе с тем, судом принимается во внимание Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300, согласно которому порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен.

Кроме того, в данном письме было разъяснено следующее: 

«В целях определения территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим.

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие «лечащий врач» здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-лёгочную реанимацию;

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клиникостатистической группы»)».

Кроме того, согласно Письму Федерального фонда ОМС РФ № 00-10-30-4-06/8300 от 05.06.2023 года привлечение эксперта по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в строго определенных случаях.

Согласно разъяснениям Федерального фонда ОМС привлечение эксперта качества медицинской помощи по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в следующих случаях:

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на действия/бездействия врача анестезиолога-реаниматолога;

- в случаях требований органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям, с указанием специальности «анестезиология - реаниматология»;

- летального исхода при расхождении заключительного клинического (посмертного) и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза 3 категории при условии оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология - реаниматология»;

- при указании в счете, поданном на оплату медицинской помощи, информации об оказанных медицинских услугах «постановка временной трахеостомы» (код услуги А 16.08.003), «постановка постоянной трахеостомы» (код услуги А16.08.004), «деканюляция (удаление трахеотомической трубки)» (код услуги А16.08.020.001), «неинвазивная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.002), «высокочастотная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.003), «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.004), «экстракорпоральная мембранная оксигенация» (код услуги А16.10.021.001).

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги.

Штраф в размере 739 869,39 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Однако в счетах по заключениям ЭКМП, по которым были проведены реэкспертизы, соответствующих услуг указано не было.

Исходя из заключения № РЭ_1068892 на период проведения лечения пациента ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК являлась ковидным госпиталем и пациент был переведен в ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК из Инфекционной больницы № 4 г. Армавира с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19 осложненная полисегментарной двусторонней пневмонией. Согласно записям в первичной медицинской документации пациент проходил лечение в ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК по нескольким профилям: хирургия, инфекционные заболевания, анестезиология-реаниматология. Смерть пациента наступила в условиях отделения анестезиологии и реанимации после реанимационных мероприятий, которые продолжались 30 минут. Причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии, другие формы хронической ишемической болезни сердца, COV1D-19.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО12, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «хирургия».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология, инфекционные болезни, сердечно-сосудистая хирургия.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение эксперта качества по специальности «хирургия» является обоснованным.

Штраф в размере 959 860,69 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору не подлежит взысканию с ответчика ввиду следующего.

Исходя из заключения № РЭ_1102435 выявлено 4 случая нарушения, допущенные специалистами СМО в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.

В первом случае пациентка имела диагноз внутримозговое кровоизлияние, (основной: геморрагический инсульт (от 10.09.2021) с формированием обширной интрапаренхиматозной гематомы левой лобной-теменно-височной области, с прорывом крови в желудочковую систему мозга).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО13, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «неврология».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение эксперта качества по специальности «неврология» является обоснованным.

Во втором случае пациентка имела диагноз инфаркт мозга, инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий (основной: имемический инсульт в бассейне ПСМА от 08.08.2021с формированием очага инфаркта гемисфере головного мозга, прогрессирующее течение от 10.08.2021, дизартрия, левосторонний прозопарез, левосторонняя гемиплегия. 

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО13, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «неврология».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение эксперта качества по специальности «неврология» является обоснованным.

В третьем случае пациентка имела диагноз внутримозговое кровоизлияние (основной: острое паренхиматозно-субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние в левой гемисфере мозга. Острая субдуральная гематомалевой лобно-теменной области).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО13, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «неврология».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение эксперта качества по специальности «неврология» является обоснованным.

В четвертом случае пациентка имела диагноз инфаркт мозга (основной: имемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, правом и левом бассейнах с формированием очагов ишемии в правом полушарии мозжечка, затылочных долях и правой лобно-височно-теменно области, подострым очагом ишемии в левой лобной области. Дизартрия, вестибуло-атактический синдром. Конкурирующее  заболевание: первичный острый инфекционный эндокардит  с пооражением аортального клапана, выраженная недостаточность,  двусторонний гидроторакс, умемренная легочная гипертензия. Сепсис). 

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО13, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «неврология».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология, кардиология.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение эксперта качества по специальности «неврология» является обоснованным.

Исходя из заключения № РЭ-ж 4 выявлено 1 случай нарушения, допущенный специалистами СМО в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно данным МК 1209937 пациентка имела диагноз хроническая ишемия головного мозга 3 ст. сочетанного генеза с выраженными кистозно-атрофическими, лейкоареозными изменениями головного мозга.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной врачами проведена экспертом ФИО13, входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «неврология», ФИО14 входящей в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи по специальности «терапия».

В связи с чем, по мнению истца, нарушены требования к специалистам, осуществляющим экспертизу, соответственно к Ответчику применена санкция согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору. Истец полагает, что экспертиза должна быть проведена экспертами КМП по специальности анестезиология и реаниматология.

Суд полагает, что с учетом специфики диагноза привлечение экспертов качества по специальности «неврология» и «терапия» является обоснованным.

В этой связи суд, принимая во внимание Письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 №00-10- 30-4-06/8300, отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 2 566 069,61 рублей по пункту 11.4 Приложения №3 к договору отказывает.

 

Ходатайство ответчика об уменьшении суммы штрафа в порядке ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации рассмотрено судом и подлежит отклонению ввиду следующего.

Как следует из пункта 75 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.03.2016 №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Вместе с тем, неустойка носит компенсационный характер в гражданско-правовых отношениях и не может являться средством извлечения прибыли и обогащения со стороны кредитора (ст. 333 ГК РФ).

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно пункту 73 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Пунктом 77 названного постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Следовательно, должник обязан предоставить доказательства явной несоразмерности договорной неустойки, а также то, что кредитор может за счет неустойки получить необоснованный размер выгоды, поскольку в предпринимательских отношениях сторон презюмируется соразмерность установленной сторонами соглашения неустойки последствиям, нарушения обязательства. 

Между тем, доказательств явной несоразмерности заявленной к взысканию неустойки последствиям нарушения обязательств не представлено.

Согласно пункту 75 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Оснований для снижения размера взыскиваемых с ответчика штрафов судом не установлено, ввиду чего в удовлетворении ходатайства ответчику о снижении размера штрафа отклонено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 27, 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Краснодарского края  

 

Р Е Ш И Л :

ходатайство о снижении штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации отклонить. 

Взыскать с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) штраф в размере 12 479,27 рублей.

В остальной части в иске отказать.

Взыскать с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 172,29 рублей.

Решение может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья А.В. Гордюк