ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-18401/21-67-146

г. Москва

12 марта 2021 г.

Резолютивная часть решения оглашена 04 марта 2021 г.

Полный тест решения изготовлен 12 марта 2021 г.                                                                 

Арбитражный суд в составе:                                                                                                                                                    

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале 10011

дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "МИР ЗВУКОВ" (143005, Московская область, Одинцово город, Вокзальная 

<

...>, этаж 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***>),

к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (107045, Москва город, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>)

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (143900, Московская область, Балашиха город, Орджоникидзе улица, 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 23.01.2003, ИНН: 

<

***>).

о взыскании 5 616 916,80 руб.

При участии: 

От истца: ФИО2 по дов-ти от 01.12.2020 г., диплом

От ответчика: ФИО3 по дов-ти № Д-168/2021 от 18.01.2021 г.

От третьего лица: ФИО4 по дов-ти № исх-12773/02-01 от 03.12.2020 г., диплом

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "МИР ЗВУКОВ"  (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее – ответчик) о взыскании с учетом принятых судом уточнений  в порядке ст. 49 АПК РФ задолженности по договорам № 439 от 01.01.2014 г. за январь, март 2018 г. и № ОМС-7134814/51 от 01.01.2014 г. за февраль, март, апрель, июнь 2018 г. в размере 4 630 203 руб., неустойки в размере 966 271,79 руб.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме. 

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо представило отзыв, в котором возражало против удовлетворения исковых требований.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, на основании следующего.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2014 года между Истцом и ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен договор № 439 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – Договор 1). 

01.01.2014 г. между Истцом и ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (в 2017 г. реорганизация в форме преобразования в ООО ВТБ Медицинское страхование, в 2020 г. прекращение деятельности в результате присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») был заключен договор № ОМС-7134814/51 на оказание и оплату медицинской помощи  по ОМС (далее – Договор 2). 

В 2018 году, в том числе в период времени январь-июнь 2018 г. года Истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи к ООО ВТБ МС, оказанной застрахованным лицам Московской области: № 12 от 13.03.20118 г. за февраль 2018 г.; № 20 от 06.04.2018 г. за март 2018 г., № 28 от 14.05.2018 г. за апрель 2018 г., № 35 от 08.06.2018 г. за май 2018 г., № 43 от 09.07.2018 г. за июнь 2018 г.; сводными справками к реестру счетов № 0218-311701-28/А1 за февраль 2018 г.; № 0318-311701-28/А1 за март 2018 г.; № 0418-311701-28/А1 за апрель 2018 г.; № 0518-311701-28/А1 за май 2018 г.; № 0618-311701-28/А1 за июнь 2018 г.; счетами на оплату медицинской помощи к АО «СК «СОГАЗ-Мед», оказанной застрахованным лицам Московской области:  № 05 от 12.02.2018 г. за январь 2018 г.; № 21 от 06.04.2018 г. за март 2018 г.; сводными справками к реестру счетов № 0118-311701-46/А1 за январь 2018 г.; № 0318-311701-46/А1 за март 2018 г.; и реестрами счетов.

Ответчик отказался от оплаты счетов за медицинские услуги, оказанные Истцом в январе-июне 2018 г. в полном объеме.

Согласно расчету истца, Ответчик имеет задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за январь-июнь 2018 года в общей сумме 4 647 300 (четыре миллиона шестьсот сорок семь тысяч триста) руб.:

Счет к ООО ВТБ МС № 12 от 13.03.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0218-311701-28/А1 за февраль 2018 г. (недоплата составляет 378 518 руб.)

Счет к ООО ВТБ МС № 20 от 06.04.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0318-311701-28/А1 за март 2018 г. (недоплата составляет 3 208 193 руб.)

Счет к ООО ВТБ МС № 28 от 14.05.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0418-311701-28/А1 за апрель 2018 г. (недоплата составляет 482 381 руб.)

Счет к ООО ВТБ МС № 43 от 09.07.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0618-311701-28/А1 за июнь 2018 г.  (недоплата составляет - 386 794 руб.);

Счет к АО «СК «СОГАЗ-Мед» № 05 от 12.02.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0118-311701-46/А1 за январь 2018 г. (недоплата составляет – 70 497 руб.);

Счет № 21 от 06.04.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 0318-311701-46/А1 за март 2018 г. (недоплата составляет – 103 820 руб.).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Ч.5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ч. 1,2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор).

В 2018 г. между ОАО Страховая компания «РОСНО-МС», в последующем после реорганизации ООО ВТБ МС - правопредшественники АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «МИР ЗВУКОВ» - заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7134814/51 от 01.01.2014, а также между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «МИР ЗВУКОВ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 439 от 01.01.2014. Договоры заключены по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н (далее - Договоры).

В соответствии с п.1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договоров, в материалы дела не представлено.

Также материалами дела не подтверждается, что Договоры оспорены, либо признаны в установленном порядке недействительными.

Таким образом, указанные Договоры считаются заключенными и действительными.

Согласно пункту 4.1 Договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (п. 1 ст. 310 ГК РФ).

Основанием для неоплаты со стороны Ответчика в оплате медицинской помощи является превышение Истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия Договора, его изменением в одностороннем порядке, в силу ч.1 ст. 450 ГК РФ недопустимо.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена Ответчиком полностью, что не оспаривается Истцом. После того, как Истец превысил объемы медицинской помощи, распределенные Истцу Комиссией, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Согласно ч.б ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

П. 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующим в 2018), утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее -Порядок контроля).

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно ч.9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создаётся Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Ч. 10 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 ст.36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений ч. 13 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе   с   учетом   условий   соглашения   о   реализации   территориальной   программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с п. 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;

С учетом изложенного, страховая медицинская организация (Ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

По настоящему спору Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между Ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Ссылка истца на решения судов о взыскании в его пользу задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не может быть принята во внимание также по той причине, что ответчик по настоящему делу не участвовал в рассмотрении указанных дел, и решения по ним в силу статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеют преюдициального значения при разрешении настоящего спора.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:                                                                                                              В.Г. Джиоев