254/2023-103301(2) 

 

Арбитражный суд Брянской области 241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.brya № sk.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А09-2085/2023

город Брянск

20 сентября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 сентября 2023 года. Арбитражный суд Брянской области в составе судьи Частиковой О.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тимошенко Д.Н., 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной  ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» о признании недействительными заключений  Территориального фонда ОМС Брянской области по результатам медико-экономического  контроля от 07.11.2022 №№ 48744/1, 48744/3, 48744/2, 48744/4,  

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», в  лице Брянского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС», общество с ограниченной  ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала ООО «СК  «Ингосстрах-М» в г. Брянск, общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в лице  Брянского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,  

при участии: от заявителя: не явились, извещены; от заинтересованного лица: не явились, извещены; от третьих лиц: не явились, извещены; 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (далее – заявитель,  общество, ООО «ЦЕНТР ЭКО») обратилось в Арбитражный суд Брянской области с  заявлением о признании недействительными заключений Территориального фонда  обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – ТФОМС Брянской  области, Фонд) по результатам медико-экономического контроля от 07.11.2022 №№  48744/1, 48744/3, 48744/2, 48744/4.  

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных  требований относительно предмета спора, привлечены: общество с ограниченной  ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», в лице Брянского филиала ООО  «АльфаСтрахование-ОМС», общество с ограниченной ответственностью «Страховая  компания «Ингосстрах-М», в лице филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Брянск,  общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в лице Брянского филиала АО «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед».  

От представителя ООО «СК «Ингосстрах-М» поступило ходатайство о  приостановлении производства по делу до принятия решения по делу № А09-5205/2023.  

Перечень обстоятельств, обязывающих арбитражный суд приостановить  производство по делу, установлен статьей 143 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации.  

Согласно части 1 статьи 143 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации арбитражный суд обязан приостановить производство по делу в случае:  

1) невозможности рассмотрения данного дела до разрешения другого дела,  рассматриваемого Конституционным Судом Российской Федерации, судом общей  юрисдикции, арбитражным судом;  

2) участия гражданина, являющегося стороной в деле, в боевых действиях в составе  Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и  органов, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, в  проведении контртеррористической операции, призыва его на военную службу по  мобилизации, заключения им контракта о добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, выполнения им задач в  условиях чрезвычайного или военного положения, вооруженного конфликта, если такой  гражданин не заявил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие;  

3) смерти гражданина, являющегося стороной в деле или третьим лицом,  заявляющим самостоятельные требования относительно предмета спора, если спорное  правоотношение допускает правопреемство;  

4) утраты гражданином, являющимся стороной в деле, дееспособности. 

Частью 2 статьи 143 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  установлено, что арбитражный суд приостанавливает производство по делу и в иных  предусмотренных федеральным законом случаях.  

Перечень обстоятельств, при наличии которых арбитражный суд вправе  приостановить производство по делу, определен статьей 144 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации.  

В силу названной процессуальной нормы арбитражный суд вправе приостановить  производство по делу в случае:  

1) назначения арбитражным судом экспертизы; 2) реорганизации организации, являющейся лицом, участвующим в деле; 

3) привлечения гражданина, являющегося лицом, участвующим в деле, для  выполнения государственной обязанности;  

4) нахождения гражданина, являющегося лицом, участвующим в деле, в лечебном  учреждении или длительной служебной командировке;  

5) рассмотрения международным судом, судом иностранного государства другого  дела, решение по которому может иметь значение для рассмотрения данного дела;  

6) участия гражданина, осуществляющего полномочия единоличного  исполнительного органа организации, являющейся лицом, участвующим в деле, в боевых  действиях в составе Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских  формирований и органов, созданных в соответствии с законодательством Российской  Федерации, в проведении контртеррористической операции, призыва его на военную  службу по мобилизации, заключения им контракта о добровольном содействии в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,  выполнения им задач в условиях чрезвычайного или военного положения, вооруженного  конфликта, если рассмотрение дела без участия такого гражданина невозможно и  полномочия по управлению указанной организацией не переданы им в порядке,  установленном законодательством Российской Федерации.  

На основании изложенного суд полагает, что ходатайство о приостановлении  производства не подлежит удовлетворению ввиду отсутствия оснований,  предусмотренных статьями 143 и 144 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации.  

В судебном заседании 17.08.2023 представитель заявителя ходатайствовал об  уточнении требований, в дополнение к вышеуказанным требованиям просил взыскать с  ТФОМС Брянской области денежные средства в размере 659 316 руб. 45 коп. в  возмещение убытков, причиненных в результате ненадлежащего исполнения обязательств  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию от 30.12.2021 № 59.  

В силу части 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до  

принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу,  изменить основание или предмет иска.  

Судом ходатайство заявителя оставлено без удовлетворения, поскольку требование о  взыскании убытков не является уточнением требований, а представляет собой новое  самостоятельное требование, дополнительно к заявленному требованию о признании  недействительными заключений МЭК, связанное с предъявленным в заявлении, но не  содержащееся в нем.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области  заявленные требования не признал по основаниям, изложенным в его письменных  возражениях на заявление и дополнениях к нему.  

Третьи лица свои возражения изложили в письменных отзывах. 

Дело рассмотрено судом в судебном заседании в порядке статьи 156 АПК РФ, в  отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о  времени и месте судебного заседания.  

Изучив материалы дела, суд установил следующее. 

ООО «ЦЕНТР ЭКО» включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в  реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования  Брянской области.  

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования Брянской области от 29.12.2021 распределены объемы  медицинской помощи и финансового обеспечения по оказанию услуги - лечение  бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) на 2022 год, в том  числе для ООО «ЦЕНТР ЭКО» в объеме 80 случаев медицинской помощи, размером  6 188 479,28 руб.  

30.12.2021 между ТФОМС Брянской области, страховыми медицинскими  организациями ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СК  «Ингосстрах-М» и медицинской организацией ООО «ЦЕНТР ЭКО» (далее - Организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию № 59.  

Согласно предмету договора Организация обязуется с даты вступления в силу  договора и до 31.12.2022 оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в  соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и  объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными  в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах  территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан  полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация  обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации  лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1  договора).  

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи  и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской  организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ,  приведены в Приложениях № 1 и № 2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью.  

Пунктом 23 указанного договора установлено, что он вступает в силу со дня  подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках  реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и  территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год и  действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по договору.  

Разделом 5 договора установлены следующие права Организации: 

- получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве  оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую  помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской  

организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам,  установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Федеральный закон № 326-ФЗ), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами  обязательного медицинского страхования (п. 5.1. договора);  

- обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по  результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской  помощи путем направления претензии в Фонд в течение 15-ти рабочих дней со дня  получения заключения Страховой медицинской организации (п. 5.3. договора);  

- обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой  программе, а также решения Фонда по результатам повторной медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (п. 5.4.  договора);  

- при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по  результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля доработать и  представить в Фонд ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату  медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от Фонда  заключения по результатам медико-экономического контроля, за исключением случаев  внесения изменений в ранее распределенные Организации решением комиссии, указанной  в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемы предоставления медицинской помощи и  ее финансового обеспечения (п. 5.4. договора).  

Согласно пункту 8.1 договора Организация обязуется обеспечить оказание  медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными  законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах  распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального  закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в  рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на  осуществление медицинской деятельности Организации.  

Организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной  программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в  территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах  распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36  настоящего Федерального закона, объема предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,  указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации (п. 10  договора).  

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему  договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в  соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля  объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи и в  соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на  основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату  медицинской помощи (п. 14 договора).  

Фонд вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных  настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания  Организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией  счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой  

медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией  медицинской помощи по территориальной программе (п. 3.4. договора)  

Согласно п. 6.1. договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по  базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с  установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации  требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи,  установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании  представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи  с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного  медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет  Организации.  

Пунктом 6.4 договора предусмотрена обязанность Фонда проводить в соответствии  со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и  счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным  Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также  неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета  на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по  итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам  счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в  Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью  застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

В силу пунктов 6.7, 27 заключенного договора, ТФОМС обязан инициировать  внесение изменений в настоящий договор не позднее трех рабочих дней со дня изменения  комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, распределения объемов  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в отношении  Организации. Изменение настоящего договора осуществляется по инициативе Сторон и  оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему договору по форме  согласно приложению № 3 к настоящему договору, которое является его неотъемлемой  частью.  

ООО «ЦЕНТР ЭКО» в течение 2022 года оказывало застрахованным лицам  медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС.  

ТФОМС Брянской области провел медико-экономический контроль оказанной  медицинской помощи ООО «ЦЕНТР ЭКО» и пришел к выводу об отказе в оплате в связи  с превышением объемов (код дефекта 1.6.2) случаев ЭКО медицинской организацией  ООО «ЦЕНТР ЭКО» в 2022 г.  

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля от  07.11.2022 № 48744/1 за октябрь 2022 года по счетам, выставленным ООО «ЦЕНТР ЭКО»  отказано в оплате 1 случай обращения.  

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля от  07.12.2022 № 48744/2 за ноябрь 2022 года по счетам, выставленным ООО «ЦЕНТР ЭКО»  по счетам отказано в оплате 1 случай обращения.  

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля от  07.12.2022 № 48744/3 за ноябрь 2022 года по счетам, выставленным ООО «ЦЕНТР ЭКО»  по счетам отказано в оплате 2 случая обращения.  

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля от  07.12.2022 № 48744/4 за ноябрь 2022 года по счетам, выставленным ООО «ЦЕНТР ЭКО»  по счетам отказано в оплате 2 случая обращения.  

В соответствии с п. 1.6.2 Приложения к Порядку организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  

обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России  от 19.03.2021 № 231н, предъявление к оплате медицинской помощи сверх  распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного  решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи  (уменьшения оплаты медицинской помощи).  

По результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд в  заключениях отразил выявленные в реестрах счетов нарушения, связанные с включением  медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, а именно нарушение, связанное с  предъявлением к оплате медицинской помощи сверх количества случаев обращения за  попыткой ЭКО (9 случаев).  

Медицинской организацией в ТФОМС Брянской области направлены:  

- протокол разногласий на результаты медико-экономического контроля от  07.11.2022 № 48744/1 (исх. № 76 от 23.11.2022);  

- протокол разногласий на результаты медико-экономического контроля от  07.12.2022 № 48744/4 (исх. № 87 от 13.12.2022);  

- протокол разногласий по результатам медико-экономического контроля от  07.12.2022 № 48744/3 (исх. № 86 от 13.12.2022);  

- протокол разногласий на заключение по результатам медико-экономического  контроля от 07.12.2022 № 48744/2 (исх. № 85 от 13.12.2022).  

03.01.2023 года от ТФОМС Брянской области в адрес медицинской организации  поступило письмо от 28.12.2022 № И2022121905, в котором Фонд указал, что основанием  для отказа послужило предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного  количества случаев.  

Не согласившись с заключениями Фонда по результатам медико-экономического  контроля, ООО «ЦЕНТР ЭКО» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.  

Суд находит требования заявителя не подлежащими удовлетворению по следующим  основаниям.  

В силу статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее – АПК РФ) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за  защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке,  установленном Кодексом.  

Порядок рассмотрения арбитражным судом дел об оспаривании ненормативных  правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные  полномочия, регулируется положениями главы 24 АПК РФ.  

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица  вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными  ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов,  осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что  оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не  соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и  законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности,  незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для  осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.  

В силу пунктов 3, 4 части 1 статьи 199 АПК РФ, в заявлении о признании  ненормативных правовых актов недействительными, действий (бездействия) незаконными  должны быть указаны, в том числе, права и законные интересы, которые, по мнению  заявителя, нарушаются обжалуемыми ненормативными правовыми актами и/или  действиями (бездействием); законы и иные нормативные правовые акты, которым, по  мнению заявителя, не соответствуют обжалуемые ненормативные правовые акты или/или  действия (бездействие).  

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании  ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных  органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц  арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или  его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и  устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту,  устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый  акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также  устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и  законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической  деятельности.  

В силу положений статьи 13 ГК РФ, статей 199 - 201 АПК РФ, а также разъяснений  пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации  и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых  вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской  Федерации», основаниями для признания незаконными действий (бездействия)  государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и  должностных лиц являются несоответствие таких действий (бездействия) закону или  иному нормативному правовому акту и нарушение этими действиями (бездействием) прав  и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической  деятельности.  

Таким образом, обжалуемые ненормативные правовые акты и/или действия  (бездействие) могут быть признаны незаконными только при наличии одновременно двух  условий, а именно: несоответствии их закону или иному нормативному правовому акту и  нарушении прав и законных интересов граждан и юридических лиц.  

Из смысла вышеприведенных норм следует, что нарушение прав и законных  интересов должен доказывать сам заявитель, подтверждая указанные обстоятельства  документально.  

Правоотношения участников системы обязательного медицинского страхования  регулируется специальным законодательством, а именно Федеральным законом от  29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ)  

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское  страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,  направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного  медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного  медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях  в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.  

В силу статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере  обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление  медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным  законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в  сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о  медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной  власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой  осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и  реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского  страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций) организации любой  

предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой  формы (пункт 1).  

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на  получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных  договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и  оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского  страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи  по ОМС (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных  случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом  

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с  территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются  решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими  организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества  прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим  медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в  медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема  предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой  обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи,  установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования  субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис  обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления  медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого  субъекта Российской Федерации.  

Законодательством, регулирующим отношения в сфере ОМС, установлено, что  медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу  в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования  и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи,  распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9  статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь  оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором  застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.  

Согласно части 6 ст. 38 вышеуказанного федерального закона, установлено, что в  случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом  для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи  в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской  помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и  возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в  предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты  медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального  фонда.  

Пунктом 1 части 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на  оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется  оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления  и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской  организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального  закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта  Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного  медицинского страхования.  

В силу п. 20 Положения о территориальной комиссии установлено, что для  участников ОМС решения комиссии является обязательным для исполнения всеми  участниками системы ОМС на территории Брянской области.  

Таким образом, все вопросы, касающиеся выделения объемов, превышения объемов  оказания медицинской помощи, медицинская организация, осуществляющая свою  деятельность в системе ОМС, должна урегулировать с уполномоченным органом -  Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.  

Территориальные фонды ОМС являются участниками обязательного медицинского  страхования (далее ОМС) и созданы для реализации государственной программы ОМС на  территории соответствующих субъектов Российской Федерации.  

Согласно положениям статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС  осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на  территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения  гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках  программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой  устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта  Российской Федерации.  

Постановлением Правительства Брянской области от 28.12.2021 № 2505 утверждена  Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи на территории Брянской области на 2022 год и на плановый период  2023 и 2024 годов, (далее - Территориальная программа).  

Согласно главе VI вышеуказанной Программы установлено, что средние нормативы  объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по  Программе определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, по базовой  программе обязательного медицинского страхования - в расчете на одно застрахованное  лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях  планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых  нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.  

Субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов  медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются  дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и  нормативы объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо с учетом этапов  оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей  половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также  климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность  финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.  

Субъект Российской Федерации вправе корректировать указанный объем с учетом  реальной потребности граждан в медицинской помощи, следовательно, территориальные  нормативы объема специализированной медицинской помощи, оказываемой в  стационарных условиях и условиях дневных стационаров, могут быть обоснованно выше  или ниже средних нормативов, предусмотрены Программой.  

В соответствии с пунктом 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта  территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте  Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа  исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим  исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,  территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских  организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих  организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских  работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на  территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по  

разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования  формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением,  являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.  

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с  положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского  страхования.  

Таким образом, Комиссия является межведомственным коллегиальным органом, к  чьей исключительной компетенции относится рассмотрение вопросов распределения и  перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской  помощи на территории Брянской области.  

Постановлением Правительства Брянской области № 375-п от 19 августа 2019 г. на  территории Брянской области создана Комиссия «По разработке Территориальной  программы ОМС».  

В соответствии с п. 4 подпунктом 3 Положения о Комиссии, комиссия распределяет  на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями,  имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории  Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за  пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в  пределах и на основе установленных территориальной программой объемов  предоставления медицинской помощи.  

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и  на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского  страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в  рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в  соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его  проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным  федеральным органом исполнительной власти.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40  Закона N 326-ФЗ).  

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021   № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок 231н),  который вступил в силу с 25.05.2021.  

В соответствии с п. 9 Порядка 231н, медико-экономический контроль - установление  соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам  медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией  реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы,  программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи  и тарифам на оплату медицинской помощи.  

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах  медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на  оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с  указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи  

и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 12 Порядка 231н).  

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением,  предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным  фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение  пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской  помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и  являются основанием для:  

1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора  по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и  перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;  

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой  медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи.  

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с  заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической  экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в  течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и  направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую  организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с  указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений,  выявленных в ходе проведения контроля.  

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд  рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его  получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное  заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической  экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию  по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая  медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать  специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших  соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической  экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества  медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка № 231н).  

В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская  организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по  результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений  страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд  письменной претензии.  

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую  медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с  возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой  медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от  страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.  

Территориальный фонд в течение 30-ти рабочих дней с даты поступления претензии  рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует  проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества  медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона   № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.  

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она  вправе обжаловать это решение в судебном порядке.  

Из материалов дела следует, что отказ ТФОМС Брянской области в оплате  оказанных ООО «ЦЕНТР ЭКО» услуг на сумму 659 316 руб. 45 коп, обусловлен  превышением медицинской организацией установленного объема медицинской помощи.  

16.03.2022 состоялось заседание Территориальной Комиссии, на которой вынесено  Решение оформленное Протоколом N 2, о корректировке (перераспределении) плановых  объемов в сторону уменьшения в связи с распределением объемов для ГБУЗ «Брянская  межрайонная больница», (поскольку указанная медицинская организация в течение 2020  г. по начало 2022 г. осуществляло оказание медицинской помощи как госпиталь для  лечения больных с COVID-19, (Приказ Департамента Здравоохранения Брянской области   № 857 от 18.09.2020 г. и № 119 от 30.04.2020 г.).  

С 2022 ГБУЗ «Брянская МБ» осуществляет свою деятельность как многопрофильное  лечебное учреждение, осуществляющее свою деятельность в системе ОМС (Приказ  департамента здравоохранения Брянской области от 11.02.2022 г., № Ю5/1 от 09.03.2022  г.)  

Согласно протоколу от 16.03.2022 N 2 Комиссия определила установить для ГБУЗ  «Брянская МБ» и утвердить заказ медицинской помощи в условиях дневного стационара в  объеме 1 850 случаев, из них услуги по ЭКО -50 случаев.  

При этом Комиссия перераспределила в сторону уменьшения объемов случаев ЭКО  для ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 20 случаев, а также уменьшила объемы ЭКО и для ГАУЗ  «Брянский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции» на 30 случаев.  

Таким образом, Территориальная Комиссия воспользовалась своими полномочиями  и 16.03.2022 скорректировала объемы, исходя из их разумности и сбалансированности,  тем самым, не нарушив финансовую стабильность системы обязательного медицинского  страхования на территории субъекта.  

Решение Комиссии от 16.03.2022 размещено 21 марта 2022года на официальном  сайте ТФОМС Брянской области в сети «Интернет» http://тфомсбрк.рф, в разделе  «Документы»//Тарифные соглашения//Решение Комиссии от 16.03.2022//папка Протокол   № 2 от 16.03.2022.  

Дополнительно, информация о снижение объемов предоставления медицинской  помощи на 2022 г., распределенной решением Комиссии для ООО «ЦЕНТР ЭКО», до 60  случаев исходя из финансирования в размере 4 995 213 руб. с проектами дополнительных  соглашений об изменении приложений к договору на оказание и оплату медицинской  помощи по ОМС доведено ТФОМС Брянской области до заявителя (путем направления,  получения и прочтения) по каналам информационного взаимодействия посредством  защищенного канала связи VipNet – 09.06.2022 г.  

Направленное в адрес ООО «ЦЕНТР ЭКО» дополнительное соглашение с  изменениями в объемах не было подписано медицинской организацией.  

Судом установлено, что ООО «ЦЕНТР ЭКО» обращалось в суд с заявлением о  признании Решения Территориальной комиссии от 16.03.2022 недействительным, вместе с  тем в удовлетворении требований медицинской организации было отказано (решение  Арбитражного суда Брянской области по делу № А09-823/2023, оставленное без  изменений постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда).  

Таким образом, указанное решение Комиссии по разработке территориальной  программы обязательного медицинского страхования Брянской области от 16.03.2022  является действующим.  

Принимая во внимание изложенное, Фонд при проведении МЭК и отклонении  счетов от оплаты действовал в рамках предоставленных ему полномочий, с учетом  положений нормативных правовых актов в сфере ОМС и заключенного с ООО «ЦЕНТР  ЭКО договора.  

На основании изложенного, довод заявителя о том, что в условиях, когда  договорные объемы не были приведены в соответствие с объемами, распределенными  решением Комиссии, оформленным протоколом от 16.03.2022 № 2, Фонд неправомерно  

отклонил предъявленные к оплате счета за услуги, оказанные медицинской организацией  сверх распределенного объема, не соответствует обстоятельствам дела.  

Суд приходит к выводу о том, что факт расхождения отраженных в договоре  объемов и распределенных решением Комиссии объемов обусловлен действиями самого  заявителя, так как Фондом в установленном договором порядке направлялись  дополнительные соглашения к договору об изложении объемов в новой редакции, однако  заявителем не подписаны.  

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что  оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов,  осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или  иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы  заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.  

С учетом вышеизложенного, требования заявителя удовлетворению не подлежат. 

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в силу статьи 110 АПК РФ  относятся на заявителя.  

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный  апелляционный суд г. Тула. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд  Брянской области.  

Судья О.В. Частикова