ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А40-129733/2022-63-976

г. Москва

09 сентября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 08 сентября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 09 сентября 2022 года

Арбитражный суд  г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО, 119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***>

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>

третье лицо ТФОМС САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ, 410012, САРАТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, САРАТОВ ГОРОД, ИМ ПЕТРА СТОЛЫПИНА ПРОСПЕКТ, 10\12, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 24.10.2002, ИНН: 

<

***>

о взыскании 7384141 руб. 46 коп.

при участии:

в судебное заседание явились:

от истца – ФИО2 по дов. от 01.12.2021 №б/н;

от ответчика – ФИО3 по дов. от 01.04.2022 №Д-132/2022;

от третьего лица – не явился, извещен; 

 

УСТАНОВИЛ:

"ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО, 119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***> о взыскании задолженности в размере 7384141 руб. 46 коп.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Третье лицо в отзыве против удовлетворения заявленных исковых требований возражало.

Представитель третьего лица, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя с надлежащими полномочиями не направил, суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя третьего лица, в порядке ст.ст. 123, 136, 156 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав сторон, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - «истец») является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС»). В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС (далее - «страховая») был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 г. (далее - «договор»).

Также между истцом и страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - «ответчик») был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-1505/19/р-64 от 01.01.2019 (далее - «договор»).

Согласно информации из ЕГРЮЛ, с 26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность в качестве юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед». Таким образом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» является правопреемником Страховой и надлежащим ответчиком по настоящему иску.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор некой организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации 5.1. Договора), а Страховая обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным  лицам,  в  пределах  объемов  медицинской  помощи  по  территориальной грамме ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы п. 4.1. договора).

Согласно п. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования) № 230 от 01.12.2010 г. В период с 29.06.2019 г. Приказом ФОМС от 28.02.2019 г. введен в действие новый Порядок организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - «Порядок проведения контроля»).

В соответствии с п. 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В период 2019-2020 годов страховая и ответчик регулярно проводили экспертные мероприятия в виде медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной истцом, с указанием различных кодов дефектов и удержанием из оплаты денежных средств. По результатам экспертиз составлялись соответствующие акты.

В соответствии с актами ответчик посчитал, что из проверенных случаев оказания истцом медицинской помощи часть содержат дефекты на сумму 7384141 руб. 46 коп. по следующим кодам дефектов, утв. Приложением №8 к порядку проведения контроля:

3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»;

5.4.2 - «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении»;

- 5.7.5 - «включения в реестр счетов медицинской помощи:

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)».

Истец не согласился с наличием дефектов и уменьшением оплаты оказанной помощи, и в соответствии с положениями Порядка проведения контроля вернул акты ответчику с протоколами разногласий.

Ответчик большую часть протоколов разногласий оставил без ответа, по некоторым сообщил, что доводы истца о неправомерности отказа от оплаты оказанных услуг не принимаются.

Истец указывает, что ответчик необоснованно удержал денежные средства в размере 7384141 руб. 46 коп. из оплаты услуг, оказанных истцом в 2019 - 2020 гг. 

Истцом в адрес ответчика направлена претензия, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском. 

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из следующих обстоятельств.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, в силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ, Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон ОМС) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), в соответствии с лицензией серия ОС номер 3230-01, выданной Центральным банком Российской Федерации от 28.02.2019г.

Правоотношения в сфере ОМС регулируются Законом №326-ФЗ, а также Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС), иными подзаконными нормативными актами и региональным законодательством.

В соответствии со ст. 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Обществом и истцом в соответствии с требованиями Закона №326-ФЗ заключен договор № ДГ-1505/19/Р-64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019г., типовая форма которого утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - договор № ДГ-1505/19/Р-64).

Статья 307.1 ГК РФ говорит о том, что общие нормы обязательственного права применяются к договорным обязательствам, если иное не предусмотрено специальной нормой, в том или ином конкретном виде договора или общими правилами договорных отношений. Исходя из общего принципа права положения Закона №326-ФЗ являются специальными по отношению к нормам ГК РФ и применяются в первую очередь.

Согласно ч. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

При заключении и исполнении Договора стороны обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными нормативными правовыми актами и типовым договором, регулирующими спорное правоотношение (данная позиция также подтверждается решением Арбитражного суда Амурской области по делу А04-4610/2015 от 27 ноября 2015 года).

Таким образом, при заключении и исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-1505/19/Р-64 стороны были обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами и нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере ОМС.

Согласно п. 1 Договора № ДГ-1505/19/Р-64 медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Между тем, п. 2.2. договора № ДГ-1505/19/Р-64 установлено право страховой медицинской организации: при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона;

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован параграфом IX Правил ОМС согласно которому:

Пункт 144: С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона №326-ФЗ.

Пункт 145: В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Пункт 146: Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст. 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи и порядком организации и проведения контроля.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется ст. 40 Закона №326-ФЗ. В период 2019-2020гг. действовал Порядок организации и проведения контроля, утв. Приказом ФОМС от 28.02.2019 г. № 36 (Далее - Приказ №36), до утверждения Порядка проведения контроля объема и качества медицинской помощи Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Приказ №231н).

Статьей 41 Закона №326-ФЗ установлен Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, и является Приложением - «Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» (Приложением №15 к Тарифному соглашению по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018г. на 2019 год; Приложение №19 к Тарифному соглашению от 27.12.2019 года на 2020 (документ размещен на официальном сайте ТФ ОМС СО).

Таким образом, действующее законодательств в сфере ОМС предусматривает, что оплате подлежат случаи оказания медицинской организацией медицинской помощи, с учётом результатов экспертного контроля, проведенного СМО. Следовательно, по смыслу Закона № 326-ФЗ, отказ/уменьшение в оплате медицинских услуг, прямо предусмотрены Законом (законодательством) и договором.

Истец, являясь участником системы обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области и субъектом предпринимательской деятельности, заключая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС знали и был согласен с тем, что оплата оказанной медицинского помощи будет производится в строгом соответствии с условиями действующего в соответствующий календарный период Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области, и в случае несоблюдения условий данного Тарифного соглашения, случаи оказания медицинской помощи не будут оплачены.

Таким образом, оказывая медицинскую помощь с нарушением порядка ее предоставления, а также с нарушением порядка предоставления реестров счетов к оплате, осознавая, что данная медицинская помощь не будет оплачена действовал на свое усмотрение.

Подписанный истцом и ответчиком договор № ДГ-1505/19/Р-64 подтверждает согласие сторон с обязанностью СМО оплачивать счета медицинской организации в соответствие с условиями, предусмотренными тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области на соответствующий календарный год, с учетом результатов проведенного экспертного контроля.

По результату приема счетов от ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», ответчиком был проведен медико-экономический контроль, в результате которого были выявлены ряд нарушений по пунктам Перечня Нарушений и применены соответствующие санкции (отклонены от оплаты случаи медицинской помощи, поданные в счете с нарушениями).

При проведении экспертного контроля СМО руководствуется рекомендациями ФОМС (исх. № 15297/30/и от 27.12.2017г.) в части применения пунктов нарушений раздела 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), Приложение №8 к Приказу №36.

На этапе проведения автоматизированного медико-экономического контроля в программном продукте ТФОМС Саратовской области выявленная критическая ошибка по п. 5.7.5 связана с включением в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи).

Данные нарушения связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе МЭК.

В связи с тем, что пребывание застрахованных лиц в дневном стационаре связано с оказанием лекарственной терапии во время проведения гемодиализа, СМО вынуждена была отклонить от оплаты и гемодиализ по актам МЭК. Данные нарушения связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе МЭК.

Согласно письму Министерства здравоохранения Саратовской области № 11-0127/14958 от 02.11.2020 г. пациенты, получающие гемодиализ в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, которым по медицинским показаниям необходима госпитализация в круглосуточный стационар, подлежат госпитализации в многопрофильные медицинские организации, имеющие в своей структуре гемодиализное отделение. В случае занятости всех диализных мест в круглосуточном стационаре при условии близкого расположения диализных центров возможно проведение амбулаторного гемодиализа, как жизнеспасающего метода лечения больным, находящимся на стационарном лечении.

Акты МЭК данная медицинская организация не подписывала, направляя в СМО каждый раз «протокол разногласий».

Медицинская организация не воспользовалась правом обжалования заключения СМО по результатам контроля в порядке, установленном статьей 42 Закона №326-ФЗ и разделом XI Приказа №36, и в порядке, установленном законодательством (п.92 Раздела XI Приказа №36 от 28.02.2019 г.) в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Саратовской области с соответствующими претензиями не обращалось, ограничившись направлением «протокола разногласий» в СМО.

На все протоколы разногласий и претензии ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» по актам МЭК Филиалом в медицинскую организацию многократно направлялись письма (по VipNet-сети, передавались нарочно) с разъяснениями возможности оплаты отклоненных на МЭК случаев, в соответствии с п.150 Правил ОМС, для чего МО необходимо доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов за соответствующий календарный период.

МО для выставления повторно корректных счетов никаких мер не предпринимала, следовательно, приняла риск неоплаты счетов.

Таким образом, отсутствует само событие нарушения ответчиком условий договора № ДГ-1505/19/Р-64, а, следовательно, отсутствует и факт задолженности у ответчика перед истцом по договору, что приводит к необоснованному предъявлению требований истца о взыскании задолженности.

Порядок оплаты оказанных медицинской организацией услуг установлен Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, а также Договором № ДГ-1505/19/Р-64.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ). Следовательно, требования истца о взыскании денежных средств по оплате медицинской помощи отклоненных по результату МЭК являются неправомерными.

Данный контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ст. 40 Закона №326-ФЗ).

Во исполнение положений Закона № 326-ФЗ, договора № ДГ-1505/19/Р-64 Обществом был проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК). По результатам проведённого медико-экономического контроля в актах МЭК были зафиксированы нарушения положений действующего законодательства в сфере ОМС и договора № ДГ-1505/19/Р-64 и применен соответствующий код дефекта.

Кроме того, ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи определяет Федеральный фонд ОМС в соответствии с Приказом № 36. Такой перечень для отказа в оплате установлен приложением № 8 к данному Порядку, пунктом 5.7.5 данного перечня в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрено: 5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Таким образом, проведение экспертного контроля и снятие с оплаты случаев, выставленных к оплате с нарушением законодательства, являются обязанностью Общества. Данная обязанность закреплена не только в Законе № 326-ФЗ, но и в договоре № ДГ-1505/19/Р-64, который заключен между Обществом и истцом. 

Поскольку п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускает односторонний отказ от исполнения обязательств, Общество не имело возможности оплатить медицинскую помощь, оказанную одному лицу, поданную в счетах разными медицинскими организациями в один отчетный период, когда такие сроки совпадаю (имеется пересечение).

Следовательно, в силу п. 2.2 договора № ДГ-1505/19/Р-64, ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, Общество обязано по результатам проведенного медико-экономического контроля при выявлении нарушения не оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи включенной медицинской организацией в счет.

Оплата Обществом указанной медицинской помощи напротив может быть расценена как использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению (письма Минздрава России от 18.10.2019 № 11-8/4408 и ФФОМС от 29.07.2019 № 6402/21-2/3231).

При этом согласно положениям п. 4.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между СМО и ТФОМС Саратовской области (типовая форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. № 1030н), ТФОМС Саратовской области обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров. Кроме того, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 6.3 Договора о финансовом обеспечении ОМС). Санкции за нарушения Договора о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены в Приложении № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС. Так, кодом санкции 11.6, указанном в Приложении № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС (№4 от 01.02.2019г. заключенного Ответчиком с ТФОМС СО), предусмотрен штраф для страховой медицинской организации в случае неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.

Суд обращает внимание на то, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства) (ст. 14 Закона №326-ФЗ). Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование (п. 2 ст. 34 Закона №326-ФЗ). В соответствии с законодательством, для оплаты счетов медицинских организаций страховые компании направляют в территориальный фонд соответствующие заявки на финансирование медицинской помощи в сумме равной сумме счетов медицинских организаций, при отсутствии целевых средств ОМС полученных от ТФ ОМС СО, страховая компания не имеет иных источников средств для оплаты медицинской помощи по ОМС, поскольку законодательством не предусмотрена оплата оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за счет иных средств СМО.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертного контроля, не переходит в собственность СМО. Являясь средствами целевого финансирования данные средства, в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ и договора о финансовом обеспечении ОМС, подлежат возврату в территориальный фонд ОМС Саратовской области в течение 3 рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (п. 2.12 Договора о финансовом обеспечении). Акт медико-экономического контроля является официальным документом и обязателен как для страховой медицинской организации, так и для медицинской организации.

Кроме того, акт МЭК содержит выявленные в реестрах счетов нарушения с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истец, обосновывая свои требования оспаривает правомерность отклонения СМО от оплаты медицинской помощи, считает, что отклоненные от оплаты случаи медицинской помощи составляют задолженность СМО перед МО по договору, и считает факт оказания медицинской помощи застрахованному ответчиком лицу безусловным основанием для её оплаты.

Право и обязанность проводить контроль выставленных счетов предусмотрена положениями федерального закона №326-ФЗ, Правилами ОМС 108н, Положением о контроле (Приказ №36), при этом порядок проведения контроля в случае несогласия с выводами и результатами предусматривает процедуру обжалования МО результатов экспертных мероприятий, проведенных СМО. Споры МО и СМО по результату контрольно-экспертных мероприятий рассматривает согласительная Комиссия ТФОМС Саратовской области, по результату чего принимается решение о правомерности / неправомерности выводов СМО, и в случае неправомерного применения санкций к МО, ТФОМС накладывает штрафные санкции на СМО, при этом штраф предусмотрен как за необоснованное применение СМО штрафа к МО, так и за неприменение штрафа при наличии оснований. Медицинская организация не представила подтверждений обращения в ТФ ОМС Саратовской области по вопросу обжалования актов экспертного контроля, или корректировки счетов и повторного их направления для оплаты. Счет, поданный с нарушением оформления и отклоненный от оплаты, фактически считается не поданным, и наличие у СМО информации. 

Довод истца об отсутствии правомочий у Комиссии ТФОМС Саратовской области рассматривать разногласия МО и СМО по результату экспертного контроля, как контраргумент по вопросу несоблюдения МО порядка обжалования Актов контроля СМО не основан на положениях закона и нормативно-правовых актов регулирующих взаимодействие участников системы ОМС.

Права и обязанности участников системы обязательного медицинского страхования регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ). Главой 9 Закона №326-ФЗ установлен «КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ»:

Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 1, 2 ст. 42 Закон №326-ФЗ: Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Согласно п. 75 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №36) на основании ст. 42 Закона №326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Таким образом, законом и иными нормативно-правовыми актами прямо предусмотрено, что ТФОМС Саратовской области наделен правомочиями рассмотрения разногласий МО и СМО.

В соответствии с ч. 5 ст. 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются.

Между тем, истец занял пассивную позицию, не реализовал в полной мере имеющиеся права, не исполнил свои обязанности. В то время как ответчик со своей стороны действовал добросовестно, осуществил возложенные на него обязательства по проведению контроля в полном объёме и в соответствии с требованиями действующего законодательства в сфере ОМС.

Подмена административного порядка разрешения вопросов, отнесенных действующим законодательством к компетенции органов исполнительной власти, непосредственным обращением в суд, недопустима и является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении иска.

Кроме того, возможность направления счетов «повторно» напрямую предусмотрено нормативно-правовыми актами: п. 156 (п. 150 до 30.06.2021) Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС).

Так, согласно п. 150 (156) Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Техническая возможность реализована в программном комплексе ТФОМС Саратовской области, доказательств невозможности или наличия технических ограничений для «перевыставления» счетов истцом не представлено.

Скорректированные счета, исключающие из периода лечения застрахованных лиц в диализном центре ООО «Фрезениус Нефрокеа» периоды реального круглосуточного стационарного лечения этих пациентов в других медицинских организациях истцом в СМО не подавались.

Вывод истца о том, что ответчик якобы признает его позицию о неправомерности применения кода дефекта 5.7.5. ошибочна и не соответствует действительности, ответчик лишь указывает на возможные варианты решения вопроса, на права и обязанности медицинской организации. Обязанность по оплате спорной медицинской помощи не возникла, поскольку счета были отклонены в связи с выявлением дефектов из перечня оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) предусмотренных в Приложении №8 к Приказу №36.

На все протоколы разногласий ответчиком направлялись письменныеответы в адрес ООО «Фрезениус Нефрокеа» посредством защищенной сетиViPNet Client (скрин копии программы ViPNet Client прилагаются).

На основании абз. 2 п. 77 Приказ №36, до утверждения Порядка проведения контроля объема и качества медицинской помощи Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Приказ №231н) Акты контроля также были направлены по защищенному каналу связи ViPNet Client в адрес ООО «Фрезениус Нефрокеа» для подписания, и поскольку Акты предъявлены Истцом как доказательства по делу, отрицание факта получения «ответов на претензии» указывает на недобросовестность стороны.

ViPNet Client (Клиент) — это программный комплекс, выполняющий на рабочем месте пользователя с прикладным ПО функции VPN-клиента, персонального экрана, клиента защищенной почтовой системы, а также криптопровайдера для прикладных программ, использующих функции подписи и шифрования. ViPNet Client используется всеми участниками обязательного медицинского страхования для обмена документами на территории РФ.

Второй Арбитражный апелляционный суд в постановлении от 21.03.2018 по делу №А82-17671/2016 указал, «Передача данных производится путем использования защищенной корпоративной информационной системы передачи данных ViPNet, доступ к которой имеется как у ТФОМС, так и у страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Все данные после их передачи остаются в системе и могут быть получены участниками взаимодействия в любое время, без направления дополнительных запросов».

В постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 20.01.2022 по делу №А02-1879/2020 указано «Апелляционным судом указано, что данное утверждение опровергается распечаткой с электронного реестра по защищенным каналам связи ViPNet Client по 13 пациентам на сумму 665 983,76 руб».

В постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 12.03.2018 по делу №А67-1072/2018 указано следующее «акты сверки расчетов за ноябрь, декабрь 2017 года направлены Обществом в адрес Клиники для подписания по защищенному каналу связи VipNet с использованием электронно-цифровой подписи директора страховой медицинской организации; подписанные акты сверки от медицинской организации в адрес Общества не поступали».

Таким образом, довод истца о непредставлении ответов на протоколы разногласий к актам контроля несостоятелен, поскольку обязательства по направлению актов и письменных ответов СМО были надлежащим образом исполнены в установленном порядке, что подтверждается распечатками с ViPNet Client.

В результате Медико-экономического контроля (МЭК) поданных на оплатуответчиком реестров счетов, случаи медицинской помощи, имеющиепересечение амбулаторных посещений ООО «Фрезениус Нефрокеа» в периодпребывания   застрахованного   лица   в   круглосуточном   стационаре   другоймедицинской организации, отклонены от оплаты. Удержание не производилось, поскольку счет за данные случаи медицинской помощи считаются не поданными, а, следовательно, обязанности по оплате у СМО не возникло.

Удержание предполагается и возможно исключительно после приема счетов, не отклоненных на МЭК, проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), фактически осуществляется СМО при направлении денежных средств в МО в следующем календарном периоде.

Согласно п. 87 Приказа №36 При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Фактическое удержанные в одностороннем порядке (по письмам СМО) по актам МЭЭ и ЭКМП не изменяет срок исковой давности, начало течения которого начинается от даты акта экспертного контроля, как основания для применения /удержания, подтверждающего факт выявления нарушения договорных обязательств с применением соответствующих санкций.

В соответствии с ч. 1 ст. 200 ГК РФ по общему правилу течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

При изложенных обстоятельствах, АО «Страховая компания СОГАЗ-МЕД» исполнило свои обязательства по проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «Фрезениус Нефрокеа» надлежащим образом, в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов в сфере ОМС.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

В соответствии со статьей 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно пункту 3 статьи 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 АПК РФ и другие положения Кодекса, признает необоснованными исковые требования, заявленные "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО, 119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***> к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 11, 307.1, 309, 310, 421, 422, 431, 779, 781 ГК РФ, ст.ст.65, 67, 68, 110, 167-171, 176 АПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" ООО, 119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 1057746868068, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 7736522023, отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ                        Э.Б. Ликшиков