Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5438/2017

г. Нальчик

05 марта 2018 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ю.Ж. Шокумова, 

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению  общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» в Кабардино-Балкарской Республике (ОГРН  

<

***>; ИНН  

<

***>), г.Нальчик,

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>), г.Нальчик,

о взыскании убытков,

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» (далее – истец, общество)  в Кабардино-Балкарской Республике обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ответчик, Фонд) о взыскании убытков в размере 82 177 рублей и возмещении расходов на уплату государственной пошлины в размере 3287 рублей.

Определением арбитражного суда от 25.12.2017 исковое заявление принято к производству с указанием на рассмотрение дела в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). В определении ответчику предложено представить отзыв на исковое заявление в срок до 24.01.2018. Стороны вправе были представить в арбитражный суд и направить друг другу документы, содержащие объяснения по существу заявленных требований и возражений, в срок до 15.02.2018. 

Информация о принятии искового заявления к производству и материалы дела размещены в установленном порядке на официальном сайте Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Копии определения суда получены лицами, участвующими в деле, что подтверждается уведомлениями о вручении.

От ответчика поступил отзыв, согласно которого он не признал предъявленные требования и просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

В пункте 22 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 08.10.2012 №62 «О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства» указано, что решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается на основании доказательств, представленных в течение установленных арбитражным судом сроков, а в случае обоснования невозможности их представления в такие сроки по причинам, не зависящим от стороны – и за пределами этих сроков; при этом протоколирование с использованием средств аудиозаписи не ведется, протокол в письменной форме не составляется, не применяются правила об отложении судебного разбирательства.

Решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается арбитражным судом после истечения сроков, установленных арбитражным судом для представления в суд доказательств и иных документов (часть 5 статьи 228 АПК РФ).

Учитывая, что указанные в определении суда сроки истекли, арбитражный суд посчитал возможным рассмотреть дело по существу и вынести резолютивную часть решения от 19.02.2018, которым удовлетворил заявленные требования и взыскал в пользу истца убытки в размере 82 177 рублей и расходы на уплату государственной пошлины в размере 3287 рублей. 

26.02.2018 в суд поступило ходатайство ответчика о составлении полного текста решения, которое подлежит удовлетворению.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Между истцом и ответчиком  были заключены договоры от 17.01.2014 №10, от 02.02.2015 №6  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении), согласно пункту 1 которых Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23. указанных Договоров о финансовом обеспечении страховая компания обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату Медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Между ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (правопредшественник ООО  «Росгосстрах – Медицина») и ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» (далее – Больница, учреждение) в соответствии со статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 №1. По   условиям   названного   договора   страховая   медицинская   организация   обязалась   оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС, а организация/учреждение обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

За оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь учреждение предъявило к оплате 33 844 311 рублей 50 копеек. Из указанной суммы ответчик отказал в оплате 1025 случаев обращений граждан на сумму 18 159 792 рубля 90 копеек, сославшись на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Не согласившись с отказом, учреждение обратилось в суд с иском по делу                       №А20-371/2015 о взыскании с общества 18 159 792 рубля 90 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в декабре 2014 года.

В ходе рассмотрения дела №А20-371/2015 страховой организацией проведена медико-экономическая экспертиза объемов и стоимости оказанных медицинских услуг за 4 квартал 2014 года. В результате экспертизы установлено несоответствие предъявленного объема оказанных услуг фактическому объему на сумму 2 245 685 рублей 30 копеек.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу N А20-371/2015 с ответчика в пользу истца взыскано 13 668 524 рубля 77 копеек долга, в удовлетворении остальной части иска отказано. Указанное решение исполнено обществом в полном объеме. Согласно указанному решению в 4 квартале 2014 года больница предъявила к оплате 93 283 394 рубля 40 копеек, при том, что подтвердила оказание медицинских услуг на 91 037 708 рублей 77 копеек. Общество в 4 квартале произвело оплату за оказанные медицинские услуги в сумме 77 369 184 рублей. Решением суда по делу N А20-371/2015 с общества в пользу медицинского учреждения взыскана разница (13 668 524 рубля 77 копеек) между суммой оказанных (91 037 708 рублей 77 копеек) и оплаченных (77 369 184 рублей) услуг.

12 января 2015 года общество и медицинское учреждение заключили договор N 070515 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании которого медицинское учреждение предъявило обществу к оплате 31 315 193 рубля 70 копеек за оказанные услуги в апреле 2015 года, из которых обществом принято к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, в оплате 16 520 рублей 40 копеек отказано, а также удержано из суммы оплаты 2 245 692 рубля 30 копеек за 4 квартал 2014 года.

Не согласившись с действиями общества по удержанию денежных средств в сумме 2 245 692 рублей 30 копеек, больница обратилась в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества стоимости оказанных услуг за апрель 2015 года в полном объеме (дело N А20-3641/2015).

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 по делу N А20-3641/2015, оставленным без изменения постановлениями Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2016 и Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 31.08.2016, требования медицинского учреждения удовлетворены, с общества в пользу больницы взыскано 2 245 692 рубля 30 копеек основного долга, 82 753 рубля 75 копеек пеней и 34 642 рубля расходов по уплате государственной пошлины. Суды исходили из того, что спорная сумма должна быть уплачена обществом за медицинские услуги, оказанные учреждением в апреле 2015 года. Основания для удержания этой суммы в связи с тем, что ранее, за 4 квартал 2014 года, учреждение необоснованно предъявляло ее обществу к оплате, отсутствуют, поскольку фактически общество эту сумму учреждению не уплатило.

Платежным поручением от 06.07.2016 N 1615 общество перечислило больнице взысканную по делу N А20-3641/2015 задолженность, тем самым исполнив решение суда.

Поскольку из удержанной в 2015 году суммы (2 245 692 рубля 30 копеек) 70% денежных средств перечислены фонду, общество обратилось к фонду с претензией, в которой просило возместить убытки в размере 1 571 984 рубля 61 копейку, образовавшиеся в результате исполнения решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики по делу N А20-3641/2015.

Решением суда от 19.05.2017 по делу № А20-4188/2016, оставленным без изменений постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2017 и постановлением арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 18.01.2018 требования истца удовлетворены. 

Суды исходили из того, что денежные средства в сумме 2 245 692 рублей 30 копеек должны быть уплачены обществом медицинскому учреждению за оказанные им медицинские услуги в апреле 2015 года; у общества отсутствовали основании для удержания этой суммы, поскольку фактически за 4 квартал 2014 года эту сумму не уплатило медицинскому учреждению; решением арбитражного суда по делу N А20-3641/2015, исполненным обществом (платежное поручение от 06.07.2016 N 1615) с общества в пользу больницы взыскано 2 245 692 рубля 30 копеек; 70% (1571 984 рубля 61 копейку) денежных средств от необоснованной удержанной суммы (2 245 692 рубля 30 копеек) общество перечислило фонду; общество обращалось к фонду с заявлением о предоставлении из нормированного страхового запаса средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, сделали вывод о доказанности обществом факта причинения ему убытков в размере 1 571 984 рублей 61 копейки и обоснованности заявленного им требования о взыскании убытков с фонда. Документально данный вывод фонд не опроверг.

Ссылаясь на возникшие убытки из-за невыполнения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, истец обратился в порядке регресса в арбитражный суд с настоящим иском.

Исковые требования подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ),  страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 названного Закона).

В силу части 6 статьи 14 Закона №326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, у общества возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинским учреждением. Из предъявленных обществу к оплате за оказанные в апреле 2015 года услуги 31 315 193 рублей 70 копеек, общество уплатило 31 298 673 рубля 30 копеек, отказало в оплате 16 520 рублей 40 копеек, а также удержало из суммы оплаты, подлежащей уплате за апрель 2015 года 2 245 692 рубля 30 копеек за 4 квартал 2014 года по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи проведенной обществом в апреле 2015 года.

Сделав вывод о необоснованном удержании обществом 2 245 692 рублей 30 копеек за 4 квартал 2014 года из подлежащей уплате за апрель 2015 года медицинскому учреждению суммы денежных средств за оказанную им медицинскую помощь застрахованным лицам, суды обоснованно учли отсутствие оснований для возврата обществу медицинским учреждением спорной суммы за 4 квартал 2014 года, необоснованность ее удержания обществом из подлежащей уплате медицинскому учреждению суммы денежных средств за оказанную последним медицинскую помощь застрахованным лицам в апреле 2015 года. Указанные обстоятельства установлены вступившими в законную силу судебными актами арбитражного суда по делам N А20-371/2015 и А20-3641/2015.

Суд в рамках дела № А20-4188/2016 установил, что Общество обращалось в Фонд с заявлением о предоставлении из нормированного страхового запаса средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, что подтверждается претензией (исх.№327 от 08.07.2016).

Изложенное свидетельствует о том, что истец совершил действия, предусмотренные договорами для  исполнения Фондом своего обязательства.

Факт оказания застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда КБР по делу №А20-3641/2015 от 19.01.2016.

Факт причинения убытков действиями территориального фонда подтверждается вступившим в законную силу судебными актами по делу № А20-4188/2016.

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица. Преюдициальная связь судебных актов арбитражных судов обусловлена указанным свойством обязательности как элемента законной силы судебного акта, в силу которой в процессе судебного доказывания суд не должен дважды устанавливать один и тот факт в отношениях между теми же сторонами. Иной подход означает возможность опровержения опосредованного вступившим в законную силу судебным актом вывода суда о фактических обстоятельствах другим судебным актом, что противоречит общеправовому принципу определенности, а также упоминаемым в актах Конституционного Суда Российской Федерации принципам процессуальной экономии и стабильности судебных решений (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 05.02.2007 №2-П).

Преюдициальность предусматривает не только отсутствие необходимости повторно доказывать установленные в судебном акте факты, но и запрет на их опровержение.

Учитывая предмет спора и состав лиц, участвовавших в делах №А20-3641/2015 и А20-4188/2016 обстоятельства установленные в рамках указанных дел имеют преюдициальное значение для настоящего спора.

Обстоятельства, установленные данными судебными актами, в том числе причинение убытков истцу, имеют преюдициальное значение для истца и ответчика по настоящему делу.

Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (пункт 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Возмещение убытков является универсальным способом защиты нарушенных гражданских прав и может применяться как в договорных, так и во внедоговорных отношениях независимо от того, предусмотрена ли законом такая возможность применительно к конкретной ситуации или нет.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, выраженной им в постановлении от 16 июня 2009 года N 9-П, реализация конституционного права на возмещение вреда возможна лишь при условии оценки законности действий (бездействия) органа государственной власти или должностного лица не только с точки зрения соблюдения пределов предоставленных им законом (т.е. формально определенных) полномочий, но и с точки зрения обоснованности таких действий, т.е. их соответствия конституционным требованиям справедливости, соразмерности и правовой безопасности.

Следовательно, истец при обращении в арбитражный суд с иском о взыскании вреда должен доказать факт причинения убытков, их размер, противоправность действий (бездействия) должностного лица и юридически значимую причинную связь между поведением указанного лица и наступившим вредом.

Решением суда от 19.01.2016 делу №А20-3641/2015 с истца взысканы 82 753,75 рублей пени и 34 642 рубля расходов по уплате госпошлины, которые суд признает убытками. Принимая во внимание изложенное, суд пришел к выводу, что заявленная истцом сумма в размере 82 177 рублей, из расчета: (82 753.75 + 34 642) * 70% = 82 177 является обоснованной. 

Таким образом, требование истца о взыскании с ответчика убытков является правомерным и подлежит удовлетворению. 

Статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

При обращении в суд с иском истец уплатил государственную пошлину в размере 3287 рублей, что подтверждается платежным поручением № 4644 от 18.12.2017. По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы взыскиваются с ответчика в пользу истца.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 70, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд      

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» в Кабардино-Балкарской Республике (ОГРН  

<

***>; ИНН  

<

***>) убытки в размере 82 177 (восемьдесят две тысячи сто семьдесят семь) рублей и судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3287 (три тысячи двести восемьдесят семь) рублей.

2. Решение суда по настоящему делу подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не подана апелляционная жалоба. 

3. Лица, участвующие в деле, вправе подать ходатайство о составлении мотивированного решения в течение пяти дней со дня размещения резолютивной части решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет». 

4. Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

 

 

Судья                                                                               Ю.Ж. Шокумов