АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

20 июля 2023 года

Дело №

А56-49597/2022

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Александровой Е. Н., судей Журавлевой О.Р., Родина Ю. А.,   

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имении Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации представителей ФИО1 (доверенность от 10.01.2023), ФИО2 (доверенность от 13.07.2023), от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» представителя ФИО3 (доверенность от 16.05.2023), от общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» представителя ФИО4 (доверенность от 01.02.2023), от общества с ограниченной ответственностью «СМК Ресо-Мед» представителя ФИО5 (доверенность от 01.08.2022), от акционерного общества «Городская страховая медицинская компания» представителя ФИО6 (доверенность от 10.01.2023),

рассмотрев 13.07.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имении Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.12.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2023 по делу № А56-49597/2022, 

 

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 197758, Санкт-Петербург, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Центр), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании недействительными заключений государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 27.01.2022 № НИИОнколог/2021/12 за декабрь 2021 года, от 27.01.2022 № НИИОнколог за период с 26.12.2021 по 24.01.2022 по результатам медико-экономического контроля (далее – МЭК) и обязании Фонда устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью СК «Капитал-Полис Мед», адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр-кт, д. 22, лит. З, каб. 201, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (правопреемник с 06.05.2022 общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», адрес: 115035, Москва, Пятницкая ул., д. 12, стр. 2, ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***> (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М»»), акционерное общество «Макс-М», адрес: 115184, Москва, ул. М. Ордынка, д. 50, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ООО «Макс-М»), общество с ограниченной ответственностью «СМК Ресо-Мед», адрес: 142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ООО «СМК Ресо-Мед»), общество с ограниченной ответственностью «Капитал МС», адрес: 115035, Москва, Кадашевская наб., д. 30, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ООО «Капитал МС»), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), акционерное общество «Городская страховая медицинская компания», адрес: 191025, Санкт-Петербург, Кузнечный пер., д. 2-4, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – АО «ГСМК»).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.12.2022, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2023, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Центр, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 29.12.2022 и постановление от 24.03.2023 отменить, принять новый судебный акт - об удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя жалобы, нарушение, указанное Фондом в оспариваемых заключениях МЭК «предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения», Центром не допущено, поскольку фактически в 2021 году заявитель предъявил счета и реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь на общую сумму 54 030 538,71 руб. и эта сумма не превышает объема финансового обеспечения медицинской помощи, распределенного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) Центру на 2021 год в сумме 55 675 861 руб., иных нарушений в оспариваемых заключениях не указано. Из решения Комиссии от 17.12.2021, на которое сослались Фонд и суды двух инстанций, не следует, что у Фонда возникло право использовать распределенный на 2021 год объем финансового обеспечения для погашения задолженности в размере 10 716 079,01 руб. за медицинскую помощь, оказанную Центром в 2020 году. Суды в силу неверного толкования части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок проведения контроля),  пунктов 143, 158 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС),  пришли к ошибочным выводам об оказании заявителем услуг сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии. Отказ страховых медицинских организаций в оплате медицинской помощи, оказанной в 2021 году на сумму 9 015 507,36 руб., является неправомерным.   

В отзывах Фонд, ООО «СК «Ингосстрах-М»», ООО «Макс-М», ООО «СМК Ресо-Мед», ООО «Капитал МС» и АО «СК «СОГАЗ-Мед» просили обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Центра поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители Фонда, ООО «СМК Ресо-Мед», ООО «Капитал МС» и АО «СК «СОГАЗ-Мед» возражали против ее удовлетворения.

Иные лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, однако представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалобы. От ООО «Макс-М» поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, в порядке, установленном Законом № 326-ФЗ, Центр включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказывает медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, объемов и финансового обеспечения медицинской помощи на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 25.12.2020 № ФС-78-01-003173.

Между Центром, Фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе АО «ГСМК», ООО «Капитал-полис Мед», АО «Макс-М», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со статьей Закона № 326-ФЗ на 2021 год заключен договор от 15.01.2021 № 780243/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

В пункте 8.1 договора закреплено, что заявитель обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах распределенных заявителю Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности заявителя.

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в Приложениях № 1 и № 2 к договору.

Дополнительным соглашением от 10.01.2022 № 9 в договор внесены изменения, приложения № 1 и 2 к договору изложены в редакции приложения № 1 и 2 к Дополнительному соглашению. Объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, распределенный решениями Комиссии от 17.12.2021 № 19, от 22.12.2021 № 20, от 29.12.2021 № 21, установлен в размере 55 675 861,00 руб. 

Центр в период с 01.01.2021 по 31.12.2021 оказывал медицинскую помощь пациентам, застрахованным в названных страховых медицинских организациях, в связи с чем предъявил им счета на оплату за оказанную медицинскую помощь на сумму 54 030 538,71 руб.

Согласно заключениям Фонда от 27.01.2022 № НИИОнколог/2021/12 за декабрь 2021 года, от 27.01.2022 № НИИОнколог за период с 26.12.2021 по 24.01.2022 по счетам, выставленным страховым медицинским организациям, Центру отказано в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 5 561 590, 47 руб., в том числе: 

- по счетам, выставленным  АО «ГСМК», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 888 508,73 руб.; 

- по счетам, выставленным ООО «Капитал-полис Мед», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 235 670,78 руб.; 

- по счетам, выставленным АО «МАКС-М», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 954 989,80 руб.; 

- по счетам, выставленным ООО «СМК РЕСО-Мед», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 581 138,63 руб.;

- по счетам, выставленным ООО «Капитал МС», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 1 866 541,02 руб.;

- по счетам, выставленным АО «СК «СОГАЗ-Мед», отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 1 034 741,51 руб.

Центр направил в адрес страховых медицинских организаций досудебные претензии о погашении задолженности за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 с предложением подписать акты сверок.

Страховые медицинские организации в ответах на претензии сообщили, что задолженность перед Центром по счетам, предъявленным к оплате за оказанную медицинскую помощь в 2021 году, отсутствует, оплата произведена в пределах объемов финансового обеспечения.

В свою очередь, Фонд по результатам МЭК за 2021 год направил в адрес Центра письмо от 04.03.2022 № 1249 о превышении установленного объема финансирования за 2021 год на общую сумму 9 015 507,36 руб. 

Центр, не согласившись с результатами МЭК за 2021 год, направил в адрес Фонда письмо от 05.03.2022 № 01-14/1660 с приложением протокола разногласий от 28.02.2022.

Фонд, рассмотрев протокол разногласий, письмом от 18.03.2022 № 1516 сообщил, что согласно пункту 3.1 решения Комиссии от 17.12.2021 № 19 в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020 – 2021 годах. 

Центр письмом от 28.03.2022 № 01-14/2147 пояснил, что превышения согласованных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии на 2021 год не допущено.

Фонд письмом от 26.04.2022 № 2511 указал на обоснованность отказа в оплате медицинской помощи по причине превышения установленного объема финансирования на 2021 год на сумму 9 015 507,36 руб. и отсутствие задолженности перед Центром.

Считая заключения Фонда от 27.01.2022 № НИИОнколог, НИИОнколог/2021/12 по  результатам МЭК об отказе в оплате медицинских услуг, оказанных в 2021 году на общую сумму 9 015 507,36 руб., незаконными, Центр обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, исследовав представленные в материалы дела доказательства, отказали в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

В статье 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с этим Законом договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В статье 39 Закона № 326-ФЗ определены обязательные для включения в договор условия, в том числе обязанность Фонда проводить медико-экономический контроль, одной из целей которого является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов объемам, установленным решением Комиссии.

Согласно пункту 1.1 заключенного между Центром, Фондом и страховыми медицинскими организациями договора заявитель принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

В Порядке проведения контроля к нарушениям, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), отнесено предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании (код нарушения/дефекта 1.6.3).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленного ей в надлежащем порядке размера финансового обеспечения.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В настоящем случае суды установили, что решением Комиссии в декабре 2020 года Центру первоначально был установлен объем финансовых средств на 2021 год в размере 33 333 829 руб.

Данный объем неоднократно корректировался в течение 2021 года.

Комиссия в декабре 2021 года установила окончательный объем финансового обеспечения на 2021 год в размере 55 675 861 руб. Именно в этих пределах Центру разрешено участвовать в реализации территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.

Решением Комиссии от 17.12.2021 № 19 определены особенности завершения расчетов за 2021 год. Так, в пункте 3.1.5 данного решения Комиссии установлено, что в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020 – 2021 годах.

С учетом изложенного суды обоснованно заключили, что средства ОМС за оказанную в 2020 году медицинскую помощь, перечисленные Центру в 2021 году, учитываются при определении объема финансового обеспечения за 2021 год, так как расчеты за данную медицинскую помощь осуществляются уже в следующем финансовом году из средств бюджета Фонда на 2021 год.

Суды отметили, что решение Комиссии от 17.12.2021 № 19 соответствует нормам Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) о завершении финансового года, согласно которым операции по исполнению бюджета завершаются 31 декабря; бюджетные ассигнования, лимиты бюджетных обязательств и предельные объемы финансирования текущего финансового года прекращают свое действие 31 декабря (статьи 5, 242 БК РФ).

Аналогичный порядок учета объема финансовых средств на завершение расчетов за предыдущий (2020 год) финансовый год в объемах текущего 2021 года был установлен и решением Комиссии от 18.12.2020 № 22. Это связано, в первую очередь с тем, что окончательный расчет за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в декабре, в соответствии с установленными договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Правилам ОМС порядками расчетов всегда осуществляется в январе следующего финансового года.

Принимая во внимание изложенное, суды признали, что в соответствии с решением Комиссии размер финансового обеспечения в 2021 году включал в себя финансовые средства, полученные Центром в текущем 2021 финансовом году за помощь, которая была оказана в 2020 году. В случае несогласия с решением Комиссии Центр был вправе его оспорить в судебном порядке, однако своим правом не воспользовался.

Исходя из этого судебные инстанции пришли к выводу, что Фонд установил итоговый размер средств ОМС, подлежащий перечислению заявителю за 2021 год в соответствии с решениями Комиссии и в пределах установленных объемов финансового обеспечения, в сумме 55 675 571,91 руб., в связи с чем по результатам МЭК обоснованно отклонил счета Центра за оказание медицинской помощи на общую сумму 9 015 507,36 руб. как предъявленные к оплате сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного Центру решениями Комиссии.

Обязанность Фонда проводить МЭК по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, представленным Центром, и направлять заключения по его результатам предусмотрена пунктом 6.4 договора и соответствует требованиям части 4.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 151 Правил ОМС.

В свою очередь, Центр согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловал решение Комиссии и не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций обоснованно отказали в удовлетворении заявленных требований, не установив в действиях Фонда по оформлению оспариваемых заключений нарушений требований действующего законодательства.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судебных инстанций, получили надлежащую правовую оценку в обжалуемых судебных актах, оснований не согласиться с которой суд округа не усматривает.

Дело рассмотрено полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы судов первой и  апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.12.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2023 по делу № А56-49597/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имении Н.Н.Петрова» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.Н. Александрова

 

Судьи

 

О.Р. Журавлева

 

Ю.А. Родин