ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-126350/2023

28 июля 2025 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     24 июля 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме  28 июля 2025 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачева О.В.

судей  Алексеенко С.Н., Петрова Т.Ю.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Сизовым А.К.

при участии:  

от истца (заявителя): ФИО1 по доверенности  от 09.01.2025

от ответчика (должника): ФИО2 по  доверенности  от 01.01.2025 (онлайн)

от 3-го лица: ФИО3  по доверенности  от 17.04.2025

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-15298/2025)  (заявление)  акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»  на решение   Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 16.05.2025 по делу № А56-126350/2023, принятое

по иску (заявлению)  Общества с ограниченной ответственностью «АВА-Петер»

к  акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»

3-е лицо:  государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

О взыскании задолженности 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» (адрес: 191014, Санкт-Петербург, Литейный проспект, дом 55, литера А, помещение 3-Н, комната 31, этаж 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН: 

<

***>, далее - Компания), о взыскании 5 960 215,93 рублей задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 15.01.2021 N 780224/2021 (далее - Договор). 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд). 

Решением от 16.05.2025 иск удовлетворен в заявленном размере.

В апелляционной  жалобе Компания, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, просит решение отменить и принять новый судебный акт - об отказе в удовлетворении  исковых требований. Как указывает податель жалобы, дополнительное соглашение N 1 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год (далее - ГТС на 2021 год) принято в соответствии с законодательством, оспорено не было, в связи с чем подлежит применению; оплата оказанной медицинской помощи не может быть осуществлена в силу того, что не соблюдены предусмотренные законом и Договором условия; Общество не выставило в установленном законодательстве порядке счета к оплате; пункт 221 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), не применим к спорным правоотношениям; Обществом неверно избран способ защиты своих прав. 

Кроме того, по мнению  Компании, при рассмотрении дела в суде первой инстанции не учтено то обстоятельство, что страховая компания  не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение как условий Договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС. Итоговый объем  финансового обеспечения  на 2021 год для  Общества  с учетом дополнительного соглашения от 29.11.2021 № 6  к договору составил 161 242 292 рубля. Компанией произведена оплата медицинских услуг, оказанных в 2021 году в общей сумме 161 242 292  рублей. При этом доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в Договоре и решении Комиссии, равно как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, Обществом не представлено.

В судебном заседании представитель Компании и Фонда поддержали  доводы апелляционной жалобы, настаивали на ее удовлетворении.

Представитель Общества  с жалобой не согласился по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение суда первой инстанции  оставить без изменения. 

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между Компанией (далее - страховая медицинская организация), Обществом (организация) и Фондом заключен Договор, по условиям которого, Общество обязалось с даты вступления в силу Договора и до 31.12.2021 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором. 

Пунктом 8.1 Договора установлена обязанность организации обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации. 

На основании пункта 8.8 Договора организация обязалась представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Из пункта 7.1 Договора следует, что Компания обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в страховой медицинской организации лицу по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества не позднее 25-го числа месяца (включительно). 

Пунктом 14 Договора определено, что оплата медицинской помощи, оказанной Обществом застрахованному лицу по Договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Во исполнение условий Договора Общество в период с января по февраль 2021 года оказало застрахованным в системе ОМС Санкт-Петербурга гражданам медицинскую помощь и представило на бумажном носителе соответствующие счета № 7 от 09.02.2021, № 8 от 09.03.2021 и реестры счетов от 09.02.2021, от 09.03.2021 к оплате Компанией.

Указанные счета оплачены не были, в связи с чем Общество обратилось к Компании с досудебной претензией от 22.12.2021.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения 25.12.2023 (спустя 2 года) с настоящим иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанций признал иск обоснованным как по праву, так  и размеру, и удовлетворил заявленные требования.

Апелляционный суд, исследовав  материалы дела, проанализировав доводы  сторон, считает решение суда первой инстанции  подлежащим отмене.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). 

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

В силу части 9 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ). 

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Факт оказания застрахованным лицам медицинской помощи по профилю "Онкология" в январе - феврале 2021 года подтвержден материалами и участниками процесса не оспаривается. 

Между сторонами спора существуют разногласия о том, 

какой тариф должен применяться к спорным медицинским услугам, 

соблюдения медицинской организацией порядка выставления счетов на оплату в электронном виде, 

а также  требования об оплате медицинской помощи, оказанной сверх  утвержденных объемов.

По мнению Общества оплата медицинских услуг за январь и февраль 2021 подлежит по тарифам ГТС на 2021 год без учета дополнительного соглашения N 1, подписанного 24.02.2021.

По мнению Компании и Фонда, спорные медицинские услуги должны быть оплачены по тарифам, установленным в дополнительном соглашении N 1 к ГТС на 2021 год.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены Приказом министерства здравоохранения России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила). 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими правилами. 

Положениями части 2 статьи 30 Закона об ОМС определено, что тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ. 

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Министерством здравоохранения Российской Федерации 29.12.2020 издан приказ N 1397н "Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" (далее - Приказ Минздрава N 1397н), действовавший в спорный период. 

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включает в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ). 

Тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 настоящей статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок (часть 2.1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ). 

Полномочие Комиссии по установлению тарифов на оказание медицинской помощи и формированию тарифного соглашения установлено в пп. 4 п. 4 Положения о деятельности Комиссии, утвержденного Приложением N 1 к Правилам ОМС. 

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В спорный период действовали Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденные приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н (далее - Требования). Пунктом 9.2 Требований предусмотрено, что в тарифное соглашение вносятся изменения при принятии Президентом РФ, Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ решений, приводящих к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, в том числе изменении тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи. 

Таким образом, основанием для внесения изменений в тарифное соглашение является принятие нормативных правовых актов Президента РФ, Правительства РФ, высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ. 

При этом, в силу пункта 9.3 Приказа Минздрава N 1397н внесение изменений в тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью. 

Таким образом, действующим законодательством строго определены как основания для внесения изменений в тарифное соглашение, так и порядок внесения изменений, которые являются самостоятельными стадиями соответствующего процесса. 

Материалами дела установлено, что решением Комиссии N 24 от 29.12.2020 были установлены тарифы на оказание медицинской помощи и сформировано Генеральное тарифное соглашение (далее - ГТС) на 2021 год. Указанным документом в числе прочих было утверждено Приложение N 22 к ГТС, которым установлены, в том числе, тарифы на оплату отдельных законченных случаев лечения по профилям "Детская онкология" и "Онкология" по стоимости клинико-статистических групп заболеваний в условиях дневного и круглосуточного стационара. ГТС на 2021 год было сформировано на основании нормативных правовых актов, действовавших на момент подготовки и принятия проекта ГТС. 

При этом, Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Программа госгарантий на 2021 год), частью которой, на основании ч. 1 ст. 35 Закона об ОМС, являлась базовая программа ОМС на 2021 год. 

Программой госгарантий на 2021 год была изменена стоимость базовых нормативов финансирования, из которых рассчитываются тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС в субъектах РФ, по сравнению с аналогичными нормативами Программы госгарантий на 2020 год. Однако данные нормативы не были изменены произвольно. Необходимо отметить, что борьба с онкологическими заболеваниями и оказание медицинской помощи по этому профилю является одним из приоритетных направлений в здравоохранении, но вместе с тем, перераспределение денежных средств в 2021 году, в разгар пандемии, было вызвано необходимостью выделения дополнительного финансирования для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Программа госгарантий на 2021 год была официально опубликована лишь 04.01.2021, а вступила в силу 12.01.2021. При этом Программа госгарантий на 2021 год распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2021. 

Принятие Правительством РФ Постановления от 28.12.2020 N 2299, опубликованного 04.01.2021 и вступившего в силу 12.01.2021 действительно является основанием для внесения изменений в тарифное соглашение. Однако, наличие оснований для внесения изменений в тарифное соглашение не изменяет порядок принятия решений и вступления их в законную силу, определенный пунктом 9.3 Приказа. 

Согласно п. 9.3 Требований внесение изменений в тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью. 

Пунктом 5.1 раздела 5 "Заключительные положения" ГТС на 2021 год установлено, что изменения и дополнения к настоящему соглашению оформляются дополнительными соглашениями на основании решений Комиссии и признаются действительными после их оформления в письменном виде и подписания сторонами соглашения. 

Комиссией было принято решение N 1 от 29.01.2021, которым были внесены изменения, в том числе в Приложение N 22 к ГТС в части стоимости тарифов по профилю "Онкология". 

На основании вышеуказанного решения Комиссии было заключено Дополнительное соглашение N 1 к ГТС на 2021 год, подписанное 24.02.2021. 

Принимая во внимание то обстоятельство, что дополнительное соглашение признается действительным с 24.02.2021, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что тарифы, утвержденные дополнительным соглашением от 24.02.2021 подлежат применению с 25.02.2021. 

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения его в действие. 

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом. По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ). 

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 N 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность). 

Право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе. 

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 39 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024. 

При этом, выводы суда первой инстанции по настоящему спору соответствуют правовой позиции, изложенной в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.03.2025 по делу N А56-126357/2023, принятому по иску ООО "АВА-Петер" о взыскании задолженности по оплате оказанных в январе - феврале 2021 года медицинских услуг застрахованным в Санкт-Петербурге лицам. Настоящее дело и дело N А56-126357/2023 сходны, как по предмету спора, так и по обстоятельствам. В рамках данного спора взыскивается задолженности по медицинским услугам оказанным иногородним гражданам, тогда как в рамках дела N А56-126357/2023 взыскивалась задолженность по медицинским услугам оказанным жителям города Санкт-Петербурга. 

Определением Верховного суда Российской Федерации от 16 июня 2025 г. N 307-ЭС25-4360 отказано в передаче кассационных жалоб акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации. 

При таких обстоятельствах, апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции о правомерности применения Обществом тарифов без учета Дополнительного соглашения N 1 к ГТС на 2021 год, подписанного 24.02.2021. 

Доводы Фонда о том, что оказанные Обществом медицинские услуги не могут быть оплачены в связи с тем, что Общество выставило счета на оплату и реестры счетов на бумажном носителе, а также представило неполную информацию о застрахованных лицах и оказанных им услугах, что нарушает условия Договора, а также положения Правил ОМС и приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" правомерно отклонены судом первой инстанции. 

В соответствии с частью 1 статьи 44 Закона об ОМС, в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Согласно положениям части 4 статьи 44 Закона об ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; сведения о медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; формы оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; сведения об оказанной медицинской помощи застрахованному лицу и о примененных лекарственных препаратах; примененные стандарты медицинской помощи; сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую помощь; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Из положений части 5 статьи 44 Закона об ОМС следует, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в форме документа на бумажном носителе, так и в форме электронного документа при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. 

В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Как усматривается из материалов дела, ввиду внесения ответчиком в программное обеспечение тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Дополнительным соглашением N 1 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год, возможность сформировать в электронной форме счета и реестры счетов за отчетные периоды "январь 2021 года" и "февраль 2021 года" по тарифам на оплату медицинской помощи, установленных Генеральным тарифным соглашением на 2021 год, у истца отсутствовала, что исключило возможность формирования счетов и реестров в электронном виде. 

В силу положений части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункта 14 договора оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ). 

Пункт 17 Порядка N 231н раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, на предмет такой экспертизы, то есть установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, установленными законом.

Таким образом, правовое значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям, предусмотренным пунктом 17 Порядка N 231н, нарушение объема или сроков медицинской помощи.

В части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона. 

Из приведенных положений Закона N 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В рассматриваемом случае установлено, что общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; медицинские услуги оказаны обществом в рамках выполнения программы обязательного медицинского страхования пациентам, проживающим за пределами Санкт-Петербурга, профилю "Онкология"; в целях осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, общество в соответствии с пунктом 167 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, правомерно представило в фонд документы (счета на оплату и реестр счетов) на бумажном носителе.

Вместе с тем, удовлетворяя заявленные  требования, суд первой инстанции не учел следующее.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39). 

Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Частью 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. 

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Спорный договор сторонами не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным. 

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно. 

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (пункт 1 статьи 310 ГК РФ).

Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью.

Итоговый объем  финансового обеспечения  на 2021 год для  Общества  с учетом дополнительного соглашения от 29.11.2021 № 6  к договору составил 161 242 292 рубля. Компанией произведена оплата медицинских услуг, оказанных в 2021 году в общей сумме 161 242 292  рублей.

В рассматриваемом случае Обществом предъявленные к оплате услуги медицинской помощи  оказаны  с превышением истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2021 год, установленного решением Комиссии.

В соответствии с частью 6 статье 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС). 

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действующим в 2021 году, утвержден Порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В силу   Приложения N 8 к Порядку контроля "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в раздел 5 "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. 

Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения. 

Частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии она разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. 

Из приведенного следует, что страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС. 

Доказательств обжалования решений Комиссии, обращения с заявлениями о выделении дополнительных объемов, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

Обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией счетов прямо ограничена пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии. 

В силу требований части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный Правилами. 

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

В статье 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец был вправе как обратиться  с заявлением о выделении дополнительного объема,  так и обжаловать отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме. 

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре и решении Комиссии, равно, как доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, Обществом не представлено. 

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ. 

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не могут быть приняты во внимание. Решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи. 

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Указанные выводы соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 N 302-ЭС22-6708. 

Доводы  Общества о том, что медицинская помощь за январь – февраль 2021 года была оказана в пределах выделенного объема отклоняются апелляционным судом. 

Материалами дела установлено, что  счета и реестры за январь – февраль 2021  года направлены  в страховую организацию  не в электронном виде, а в простой письменной форме с отражением тарифов без учета дополнительного соглашения. 

Счета за спорным период оплачены не были. 

Претензия с требованиями об оплате  счетов направлена  Обществом 22.12.2021.

При этом, по состоянию на дату направления претензии  Обществом, за исключением периода январь, февраль 2021 года,   были оказаны медицинские услуги в утвержденных на 2021 год объемах - 161 242 292 рубля.

Однако,  будучи  осведомленным о том, что  по состоянию на 22.12.2021, медицинские услуги за  январь и февраль 2021  превышают выделенный объем, Общество  с заявлением о  выделении дополнительных объемов  в Комиссию как в срок  до 31.12.2021,  так и  в  1 квартале 2022 года не обращалось. 

В арбитражный суд с требованием  о взыскании задолженности  Общество обратилось 25.12.2023 (спустя 2 года с момента направления претензии и спустя 2 года 10 месяцев с момента направления счетов и реестров). 

Принимая во внимание, что объем  медицинской помощи для Общества на 2021 год  установлен  в размере 161 242 292 рубля, Компанией произведена оплата медицинских услуг, оказанных в 2021 году в общей сумме 161 242 292 рублей, с заявлениями о распределении дополнительных объемов Общество в Комиссию не обращалось, апелляционный суд  приходит к выводу, что у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для удовлетворения  требования о взыскании  задолженности по  оплате медицинских услуг, оказанных сверх установленных объемов.

 Таким образом, рассмотрев апелляционную жалобу и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, допущено несоответствие выводов, обстоятельствам дела, в связи с чем на основании пунктов 1 и 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение суда первой инстанции подлежит отмене, заявление Общества - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями  269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 16.05.2025 по делу N А56-126350/2023 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с ООО «АВА-Петер»  в пользу АО «Медицинская акционерная  страховая  компания» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 30 000 рублей.

Постановление  может  быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа  в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Горбачева

Судьи

С.Н. Алексеенко

 Т.Ю. Петрова