СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                     Дело № А27-14736/2018  

Резолютивная часть постановления объявлена 23 мая 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 мая 2019 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

Киреевой О.Ю.,

судей

Павловой Ю.И.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лопатиной Ю.И., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед»  (07АП-3213/2019) на решение от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-14736/2018  (судья  О.С. Ходякова) по исковому  заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (Кемеровская область, Кемеровский район, п.Металлплощадка, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (г.Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, филиал «Сибирь», г.Кемерово) , третьи лица: Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (г.Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7» (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5» (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» (Кемеровская область, г. Новокузнецк, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница» (г.Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр» (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша» (г. Кемерово, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница» (Кемеровская область, Новокузнецкий район, с. Безруково, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница» (Кемеровская область, г.Междуреченск, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых» (Кемеровская область, Кемеровский район, п.Металлплощадка, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 805 692 руб. 94 коп.,

В судебном заседании приняли участие: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.09.2018 (сроком на 3 года), паспорт;

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 73 от 05.12.2018 (сроком доа31.12.2019), паспорт;

от  третьих лиц ООО «Медицинский центр «Понутриевых» - ФИО4, ордер № 450 от 23.05.2019, удостоверение адвоката; ТФОМС КО – ФИО5 по доверенности № 7 от 24.01.2019;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – ООО «Центр МРТ Альба-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее – ООО «Альфастрахование-ОМС», ответчик) о взыскании денежных средств, незаконно не уплаченных по договору № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в сумме 791 228 руб. 85 коп., пени в сумме 14 464 руб. 09 коп., рассчитанных на 11.07.2018, с начислением пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 19 114 руб., судебные расходы на представление его интересов в суде в сумме 50 000 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – ДОЗН КО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – ТФОМС Кемеровской области), Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых» (далее – ООО «МЦ «Понутриевых»).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 22.02.2019 (резолютивная часть объявлена 18.02.2018) в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с решением суда, ООО «Центр МРТ Альба-Мед» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований, взыскать с Филиала «Сибирь» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «Центр МРТ Альба-Мед» 791 228,85 рублей, не уплаченных по договор №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности; взыскать с Филиала «Сибирь» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «Центр МРТ Альба-Мед» расходы по оплате госпошлины, судебные расходы на оплату услуг представителя в сумме 50 000 рублей.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается, в том числе на то, что  суд неверно истолковал вид медицинской помощи, оказываемой ООО «Медицинский центр «Понутриевых», дававшим направление на диагностическое исследование; выводы суда основаны на ошибочном толковании норм материального права, противоречат нормам Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее  - Закон №323-ФЗ) и основаны на локальном нормативном акте, не подлежащем применению; судом первой инстанции дано неверное толкование приказов ДОЗН КОО и ТФОМС КО № 241/61 от 20.02.2017 г. и № 1114/217 года от 31.07.2017; ООО «Центр МРТ «Альба-Мед» подтверждает, что приказы ДОЗН КО о маршрутизации соблюдались; суд первой инстанции, ссылаясь в решении на Тарифные соглашения на 2017 и 2018 год, неверно истолковал их положения; судом не учтено, что Актов экспертизы качества медицинской помощи не составлялось, в связи с чем, оснований для отказа в оплате не имелось; судом первой инстанции при вынесении решения не дана оценка положениям договора №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30 декабря 2015 года и положениям действующего законодательства в сфере ОМС.

От ООО «Альфастрахование-ОМС» в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) поступил отзыв, в котором с доводами апелляционной жалобы не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу  - без удовлетворения, отмечая, что суд первой инстанции, принимая решение, правильно истолковал нормы действующего законодательства по порядку оказания и оплаты медицинской помощи (в части МРТ - исследований) в сфере ОМС Кемеровской области, в том числе в части полномочий ДОЗН Кемеровской области. Судом верно истолкованы Тарифные соглашения на 2017г. и 2018г. Судом первой инстанции дана верная оценка положениям договора №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015г. (далее - договор №11/16) и положениям действующего законодательства в сфере ОМС.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области также поступил отзыв, в котором просило решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО «Центр МРТ «Альба-Мед» - без удовлетворения, указав, что для эффективного использования средств ОМС, надлежащего финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, важное значение имеет оказание первичной медико-санитарной помощи по направлению врачей-участковых и врачей специалистов по территориально-участковому принципу медицинскими организациями прикрепления (п. 8.2.1, п. 8.2.6 ТПГГ). Выполнение медицинскими организациями данного приказа способствует как созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи (возможность застрахованных лиц пройти МРТ, МСКТ по полису ОМС), так и защите интересов медицинских организаций, реализующих Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках Тарифного соглашения в системе ОМС Кемеровской области. Добровольно вступая в систему ОМС, истец принял на себя обязательство соблюдать требования всех нормативных правовых актов, регулирующих данную сферу деятельности.

От Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.

Представитель Территориального фонда также поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.

Представитель ООО «МЦ «Понутриевых» поддержал позицию апеллянта.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции своих представителей не направили. 

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156 (частей 1, 3), 266 (части 1) АПК РФ рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса.

Заслушав представителей сторон и третьих лиц, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, проверив в соответствии со статьей 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО «Центр МРТ Альба-Мед» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «Центр МРТ Альба-Мед» (организация) заключен договор от 30.12.2015 № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 17 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.12 договора предусмотрено, что организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 договора взаимодействие сторон осуществляется с учётом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учётом решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были оказаны медицинские услуги на сумму 791 228 руб. 85 коп., в том числе в августе 2017 года на сумму 76 354 руб. 90 коп., в сентябре 2017 года – 62 272 руб. 46 коп., в октябре 2017 года – 38 617 руб. 75 коп., в ноябре 2017 года – 178 243 руб. 96 коп., в декабре 2017 года – 199 416 руб. 78 коп., в январе 2018 года – 170 485 руб., в феврале 2018 года – 65 838 руб.

В ответ на претензионное письмо от 05.06.2018 ответчик в письме от 05.07.2018 сообщил, что финансовые средства были сняты с дохода истца и возмещены в пользу других медицинских организаций по решению Комиссии, в том числе по неотвеченным со стороны истца актам претензий (п. 4.5.1 Приложения 26 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год). Все решения Комиссии были доведены до СМО официальными письмами, для принятия к исполнению данных решений и проведения корректировки расчетов с медицинскими организациями. Решения Комиссии являются обязательными для исполнения СМО и МО. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» не имеет полномочий отменять или изменять решения Комиссии.

Из материалов дела следует, что пациенты обращались с заявлением о выборе ООО «Центр МРТ Альба-Мед» для проведения рентгенографического исследования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. ООО «Центр МРТ Альба-Мед» оказывало медицинские услуги на основании направлений, выданных пациентам ООО «МЦ «Понутриевых», к которому они не были прикреплены.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований. В реестре указаны пациенты, а также медицинские учреждения, к которым пациенты прикреплены (третьи лица).

Медицинские организации, с которых были удержаны средства, обратились с актами претензий к ООО «Центр МРТ Альба-Мед», к ООО «Альфа-Страхования- ОМС».

В актах претензий медицинские организации указали, что не подтверждают оплату услуг, поскольку в реестр включены больные, которым не выдавалось направление на исследование.

Комиссией по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчётах, приняты решения о возмещении средств в пользу медицинских организация (третьих лиц), в связи с нарушением совместного приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 20.02.2017 № 241/61 с изменениями от 06.03.2017, от 31.07.2017, а именно отсутствие направления по форме № 

<

***>/у-4 на проведение услуги от поликлиники прикрепления. Комиссия по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчётах, была создана решением Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы (КРТП) от 21.01.2018, ликвидирована 18.04.2018.

В настоящее время постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 20.11.2018 № 489 создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области и утвержден ее состав.

Пунктом 2 постановления Коллегии от 20.11.2018 № 489 определено, что уполномоченным органом исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области является Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

ТФОМС Кемеровской области довел до сведения ООО «АльфаСтрахование- ОМС» о решениях Комиссии для проведения корректировки расчётов с медицинскими организациями (в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с МО-исполнителя и восстановление средств МО-плательщику).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказало в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счёт средств ОМС, что явилось основанием для обращения ООО «Центр МРТ Альба-Мед» в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, принял по существу правильное решение, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Согласно части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

В соответствии с указанным законом оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской  организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 12 Порядка от 26.04.2012 № 406н выбор медицинской организации  при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом (пункт 13 Порядка от 26.04.2012 № 406н).

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (пункт 14 Порядка от 26.04.2012 № 406н). 

Под медицинской помощью Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2). 

Порядки оказания медицинской помощи согласно части 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ разрабатываются по отдельным её видам и включают в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты ее оснащения и иные положения. 

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 931н.

В соответствии с Порядком № 931н медицинская помощь взрослому населению по  профилю «нейрохирургия» (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. 

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. 

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-неврологами в амбулаторных условиях. 

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей стационарного лечения, врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач общей  практики (семейный врач), врач-невролог, фельдшер в установленном порядке направляет больного в кабинет врача-нейрохирурга медицинской организации (клинико-диагностический кабинет) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- нейрохирургом.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-нейрохирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 

Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям: при самостоятельном обращении больного; по направлению, выданному в установленном порядке фельдшером, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом- неврологом, врачом-нейрохирургом, врачами других специальностей медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи. 

Пунктом 7 Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012 № 366н, определено, что при наличии медицинских показаний врачи- педиатры  участковые направляют детей на консультации к врачам-специалистам медицинских организаций.

Из материалов дела следует, что Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2016 № 16 утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год, в приложении 23 к которому установлен Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.1. Тарифного соглашения на 2017 год оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется: - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение,  за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТу), (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Согласно пункту 2.2. Тарифного соглашения на 2017 год подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций  и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам, включая услуги приемного и приемно-диагностического отделения стационаров без последующей госпитализации. Оплата посещений, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, в том числе застрахованным за пределами Кемеровской области, оплачиваются по тарифам. Тариф посещения включает расходы на посещение специалиста и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур (за исключением КТ, МРТ и МСКТ). 

Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2017 утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на  2018 год, в приложении 26 к которому установлен Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи. 

Согласно пункту 4.1. приложения 26 к Тарифному соглашению на 2018 год взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями  учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФОМС. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В сводном счете медицинской организации отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за выполненные медицинские услуги. 

Маршрутизация пациентов устанавливается приказами ДОЗН КО и учитывается при выдаче направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации.

Решением КРТП от 21.02.2018 подпункт 4.5.4 пункта 4.5 приложения 23 к Тарифному соглашению на 2018 год изложен в новой редакции: «СМО на основании решения рабочей группы по рассмотрению претензий производит корректировку расчетов  с медицинскими организациями (в случае удовлетворения претензии производит снятие средств с МО-исполнителя и восстановление средств МО- плательщику)». Решением КРТП от 30.11.2018 пункт 4.5.4 исключен.

Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН КО), ТФОМС Кемеровской области издан совместный приказ от 20.02.2017 № 241/61 (в редакции приказа ДОЗН КО, ТФОМС Кемеровской области от 31.07.2017 № 1114/217 (л.д. с 6, 57 том 4) «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ», согласно которому с целью обеспечения доступности диагностических исследований: магнитно- резонансной томографии (далее – МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (далее – МСКТ) в медицинских организациях Кемеровской области приказываем: 

1. Утвердить: 

1.1. маршрутизацию пациентов для проведения МРТ (приложение 1); … 

1.5. перечень медицинских организаций, имеющих в своем составе консультативную поликлинику (приложение 5). 

2. Руководителям государственных медицинских организаций, медицинских организаций иных форм собственности (по согласованию) обеспечить: 

2.1. заполнение направления (ф. № 

<

***>/у-4) по месту прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ и МСКТ с указанием в п. 8 метода томографии, зон исследования, необходимость контрастного усиления; 

2.2. проведение МРТ и МСКТ без направления формы N 

<

***>/у-4: 

2.2.1. в день консультации узких специалистов и в течение следующего рабочего дня в медицинских организациях, имеющих в своем составе консультативную поликлинику в соответствии с перечнем, указанным в приложении 5;

2.2.2. при необходимости проведения исследования с контрастированием с целью уточнения диагноза после проведения МРТ и МСКТ без контрастирования, выполненному по направлению (форма № 

<

***>/у-4), выданному по месту прикрепления полиса ОМС.

Отклоняя доводы апеллянта, суд исходит из установления судом первой инстанции всех обстоятельств дела и правильности оценки представленных доказательств, основанных на правильном применении нормативных актов.

В соответствии со ст.16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся,  в том числе  координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации;  установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях.

Полномочия ДОЗН Кемеровской области по изданию нормативных правовых актов (в т.ч. в форме приказов) установлены п.4.1.10 «Положения о департаменте охраны здоровья населения Кемеровской области», утв. Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 14.03.2007 N 68. 

В этой связи суд соглашается с возражениями ответчика, что приказы ДОЗН Кемеровской, в том числе и совместные с ТФОМС обязательны для исполнения всеми участниками системы ОМС Кемеровской области. В связи с чем, довод апеллянта в указанной части суд считает необоснованным.

Отклоняя возражения истца, суд первой инстанции обоснованно указал, что пункт 4.4. приложения 23 к Тарифному соглашению на 2017 год носит отсылочный характер, устанавливая, что порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации устанавливает ДОЗН КО (л.д. 131 т.5).

Порядок установлен совместным приказом ДОЗН КО, ТФОМС Кемеровской области от 20.02.2017 № 241/61, согласно которому в подпункте  2.1. пункта 2 приказа от 20.02.2017 № 241/61, указано на необходимость медицинских организаций обеспечить заполнение направления по ф. 

<

***>/у-4 по мету прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ.

Из материалов дела следует и не оспаривалось сторонами, что медицинские услуги оказывались застрахованным лицам в пределах Кемеровской области. Застрахованные лица «не прикреплены» к ООО «МЦ «Понутриевых», к ООО «Центр МРТ «Альбо-Мед».

При этом, апелляционный полагает, что положения указанного приказа должны толковаться в их взаимосвязи и установление маршрутизации не исключает применения и соблюдения  вышеуказанного  пункта 2.1 приказа.

Указанный приказ не оспорен, не признан недействительным, принят в пределах компетенции издавших его органов. 

Правоотношения Истца и Ответчика регулируются договором №11/16, а также нормативными актами в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе Законом  № 326-ФЗ, Тарифными соглашениями на 2017 и 2018 год, другими актами.

Как было отмечено ранее, в соответствии с п.20 договора №11/16 взаимодействие сторон осуществляется с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учетом решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы (КРТП). 

Согласно ч.6 ст.39 Закона №326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления   медицинской   помощи,   установленных   решением   комиссии   по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, далее - Правила ОМС).

Из содержания п. 130 Правил ОМС следует, что размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, устанавливаются в Тарифном соглашении.

В спорный период способы оплаты медицинской помощи на территории Кемеровской области в 2017 - 2018 были установлены «Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год» (далее - Тарифное соглашение на 2017г.) и «Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2018 год» (далее - Тарифное соглашение на 2018г.).

Тарифное соглашение на 2017г. предусматривает, что согласно п.4.1.1 Приложения №23 (Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи) из дохода поликлиники прикрепления оплачиваются - амбулаторные посещения, обращения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями (КТ, МРТ, МСКТ, услуги приемного и приемно-диагностического отделений стационара без последующей госпитализации).

Согласно п.4.4. Приложения №23 порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские  организации устанавливает ДОЗН КО.

Тарифное соглашение на 2018г предусматривает, что согласно Приложению №26 (Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи): 4.2.   При  формировании  взаиморасчетов учитывается  следующий порядок возмещения средств в пользу медицинской организации,  оказавшей медицинскую помощь: 4.2.1. Из дохода медицинской организации прикрепившей пациента: ... МРТ, МСКТ при условии выполнения порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России и маршрутизации пациентов, утвержденной приказами ДОЗН КО.

Пунктом 4.1. Приложения №26 установлено, что маршрутизация пациентов устанавливается приказами ДОЗН КО и учитывается при выдаче направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации.

Таким образом, услуги МРТ оплачиваются из дохода поликлиники прикрепления (в т.ч. из дохода привлеченных к участию в деле третьих лиц) при условии соблюдения порядка маршрутизации, установленного приказами ДОЗН.

Из материалов дела следует, что денежные средства, о взыскании которых заявлено истцом, были сняты с дохода ООО «Центр МРТ «Альба-Мед» и возмещены в пользу других медицинских организаций Кемеровской области (далее - МО). Все удержания произведены в соответствие с «Порядком проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями» (раздел 4 Приложения 26 к Тарифному соглашению): на основании решений КРТП, а также по не отвеченным со стороны Истца Актам претензий (п.4.5.1 Приложения 26 к Тарифному соглашению). Данные решения КРТП были доведены до Ответчика официальными письмами, для принятия к исполнению данных решений и проведения корректировки расчетов с МО Кемеровской области.

В соответствии с п. 4.5.4 Приложения 26 к Тарифному соглашению Ответчик на основании решений КРТП произвел корректировку расчетов с медицинскими организациями, в связи с тем, что в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с МО-исполнителя и восстановление средств МО-плательщику.

Обязательность положений Тарифного соглашения для Истца и Ответчика вытекает из договора № 11/16 (п.20), а также из ст.30 Закона №326-Ф3 и п. 130 Правил ОМС. 

Таким образом, установив, что истец осуществлял деятельность по оказанию услуг в нарушение вышеуказанных положений, суд правомерно установил отсутствие оснований для удовлетворения требований истца. При этом у суда отсутствуют основания для вывода о неверном толковании и применении норм действующего законодательства и других актов в сфере ОМС Кемеровской области.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельства и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено, фактически доводы жалобы направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, и не могут служить основаниями для отмены принятого решения.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение жалобы относится на ее подателей.    

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 110, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-14736/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев  со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

        Председательствующий                                                            О.Ю. Киреева 

 

        Судьи                                                                                           Ю.И. Павлова

 

                                                                                                             ФИО1