﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-26903/2019

14 октября 2019 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     09 октября 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 октября 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.

судей  Будылевой М.В., Горбачевой О.В.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Базыкиной А.В.

при участии:  

от истца (заявителя): Сергеева М.И. – доверенность от 09.01.2019   Коваль Т.А. – доверенность от 09.01.2019

от ответчика (должника): Никифорова М.А. – доверенность от 15.08.2019   Филипенко Е.В. – доверенность от 26.03.2019

от 3-го лица: 1) Рубникович О.В. – доверенность от 27.06.2019   2) не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-25227/2019)  АО "ГОРОДСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 02.07.2019 по делу № А56-26903/2019 (судья С.А.Нестеров), принятое

по иску  ООО "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО"  

к  АО "ГОРОДСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ"

3-е лицо: 1)  ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга"; 2) Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге

о взыскании задолженности и пеней 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН: 1117847002547; далее - истец, ООО "Диагностический центр "Энерго") обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (адрес: 191025, г. Санкт-Петербург, пер. Кузнечный, д. 2-4, ОГРН: 1027809172489;далее - ответчик, АО "Городская страховая медицинская компания") о взыскании 27 905 931, 50 руб. задолженности и 1 109 493, 33 руб. пеней.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге.

Решением суда от 02.07.2019 заявленные требования удовлетворены в полном объеме. 

АО "Городская страховая медицинская компания", не согласившись с решением суда, направило апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просило решение суда отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить. Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. Представитель ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" поддержал позицию ответчика.

Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направило. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в его отсутствие. 

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 23.04.2016 между сторонами  заключен договор № 118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 9 договора он действует по 31.12.2016 включительно, при этом пунктом 10 предусмотрена его пролонгация на каждый следующий календарный год (дополнительное соглашение от 01.08.2017 № 6 к договору). Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2018 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 4 387 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018 №.10) объема.

За 2018 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 32 330 544 руб. 80 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный пунктом 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату:

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2018/02 от 01.03.2018 и реестры 10/2839 от 07.02.2018, 10/2859 от 20.02.2018, 10/2886 от 27.02.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/03 от 01.04.2018 и реестры 10/2891 от 28.02.2018, 10/2928 от 07.03.2018, 10/2948 от 20.03.2018, 10/2971 от 27.03.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/04 от 01.05.2018 и реестры 10/3006 от 03.04.2018, 10/3019 от 06.04.2018, 10/3043 от 19.04.2018, 10/3056 от 26.04.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/05 от 01.06.2018 и реестры 10/3083 от 04.05.2018, 10/3099-п от 08.05.2018, 10/3106 от 11.05.2018, 10/3122 от 21.05.2018, 10/3145 от 25.05.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/06 от 01.07.2018 и реестры 10/3160 от 30.05.2018, 10/3192 от 07.06.2018, 10/3208 от 14.06.2018, 10/3226 от 22.06.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/07 от 01.08.2018 и реестры 10/3254 от 29.06.2018, 10/3268 от 05.07.2018, 10/3304 от 27.07.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/08 от 01.09.2018 и реестры 10/3368 от 07.08.2018, 10/3376 от 13.08.2018, 10/3384 от 16.08.2018, 10/3394 от 22.08.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/09 от 01.10.2018 и реестры 10/3409 от 31.08.2018, 10/3422 от 05.09.2018, 10/3433 от 07.09.2018, 10/3446 от 25.09.2018, 10/3458 от 27.09.2018;

 - сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/10 от 01.11.2018 и реестры 10/3466-п от 01.10.2018г, 10/3475 от 04.10.2018г., 10/3480 от 05.10.2018г., 10/3500 от 16.10.2018г., 10/3518 от 23.10.2018г., 10/3531 от 26.10.2018г. (Приложение 23);

 - сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/11 от 01.12.2018 и реестры 10/3544 от 06.11.2018, 10/3549 от 08.11.2018, 10/3586 от 19.11.2018, 10/3601-п от 26.11.2018, 10/3603 от 26.11.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/12 от 01.01.2019 и реестры № 10/3617 от 30.11.2018, 10/3627 от 07.12.2018, 10/3643 от 18.12.2018, 10/3654 от 24.12.2018, 10/3655-п от 24.12.2018, 10/3665 от 28.12.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2019/01 от 01.02.2019 и  реестр № 10/3670 от 14.01.2019;

Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2018 году, является 16.01.2019.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия за исх. №1416 от 16.01.2019, в ответ на которую 05.02.2019 был получен отказ (исх. № 0318 от 01.02.2019)

 По окончании 2018 года - 05.02.2019 истец получил Реестр актов медико-экономического контроля № цЭнерго/2018 от 23.01.2019, согласно которому ответчик отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы от 09.11.2018 №10.

За оказанную истцом в 2018 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 4 424 613, 30 руб. 

Таким образом, сумма задолженности ответчика с учетом корректировки истцом соответствующих сводных счетов в ответ на замечания ответчика составила 27 905 931, 50 руб. 

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения ООО «Диагностический центр «Энерго» в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме. 

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, не находит оснований для отмены решения. 

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских организаций по программам ОМС.

Превышение объемом оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Правовые основания для отказа в медицинской помощи обратившимся гражданам у Истца отсутствовали.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Как верно указал суд первой инстанции, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Доводы Ответчика и Третьего лица о том, что требование Истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству.

Отказ Ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В материалы дела были представлены доказательства оказания медицинских услуг (реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату), каких-либо возражений ни Ответчик, ни Третьи лица к ним не представили. 

Запросов и заявок о проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи в адрес Истца ни от Ответчика, ни от Третьих лиц не поступало. 

С учетом изложенного выше у Ответчика возникла обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных Истцом застрахованным лицам в спорный период.

Таким образом, доводы Ответчика об отсутствии в его бездействии незаконного и недобросовестного поведения не обоснованы и не могут быть приняты во внимание, поскольку оказанная Истцом медицинская помощь сверх установленного объёма подлежит оплате в полном объеме.

Ссылки Ответчика на судебную практику являются не состоятельными. Позиция Верховного суда РФ, отраженная в Определениях от 10.02.2016 по делу №307-КГ15-19696, от 20.04.2016 по делу № 305-ЭС16-2805, от 27.05.2016 по делу № 306-ЭС16-4491, от 03.07.2017г. по делу №308-ЭС17-8028, а также позиции Арбитражных судов по перечисленным Ответчиком делам не могут быть приняты судом во внимание, поскольку данные судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судом фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дел доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам и не имеют отношения к данному спору.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (пункт 1 статьи 329 ГК РФ). 

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки. 

Судом подтверждён факт просрочки обязательств по оплате услуг на основании действующего между Сторонами Договора. 

Согласно пункту 7.1 Договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты за счёт собственных средств пени в размере одной трёхсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Расчёт Истца проверен судом и признан арифметически верным. 

Поскольку факт просрочки исполнения денежного обязательства установлен судом и подтверждён материалами дела, то требование истца о взыскании договорной пени основано на законе и условиях Договора.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 02.07.2019 по делу №  А56-26903/2019  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

 

Судьи

М.В. Будылева

 

О.В. Горбачева